Module 1 : Accompagnement d une personne dans les actes de la vie quotidienne LA PROTECTION SOCIALE

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1 1 Hospices Civils de Beaune Module 1 : Accompagnement d une personne dans les actes de la vie quotidienne Institut de formation d aides-soignants Promotion Date : 8/9/15 Durée : 1h30 LA PROTECTION SOCIALE Formateur responsable Ch LARUE 1- GENERALITES La protection sociale a été aménagée pour permettre à tous une garantie collective contre les risques sociaux liés aux évènements de la vie d un individu (accidents, maladie, professionnels ou non, maternité, vieillesse, invalidité, décès, chômage). Principe : l égalité d accès / la qualité des soins En France la protection sociale relève de deux mécanismes : - le système d assurances sociales : il est basé sur le paiement de cotisations partagées entre les salariés et l employeur. Il est obligatoire. - le système de solidarité : chacun finance selon ses possibilités et bénéficie de l aide selon ses besoins; * l aide sociale : gérée par le service public et financée par l impôt, * la mutualité, organisée à partir d adhésions individuelles et volontaires. 2- LE REGIME GENERAL DE LA SECURITE SOCIALE Crée en 1945, elle est depuis 1967 divisée en trois branches - La branche maladie Elle couvre les risques maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles. Elle représente plus de la moitié des dépenses du régime général L organisation administrative se situe à trois niveaux

2 2 - niveau national : Caisse nationale d assurance maladie (CNAM - niveau régional : Caisse régionale d assurance maladie (CRAM) - niveau départemental : Caisses primaires d assurance maladie (CPAM) Les CPAM assurent les opérations courantes pour l usager, telles l immatriculation et les prestations Les formalités d adhésion à la sécurité sociale sont : L immatriculation : dans les 48 heures de l embauche, tout employeur doit déclarer son salarié à la sécurité sociale qui attribue à ce dernier un n d identification de 15 chiffres : le n d immatriculation lui donnant la qualité d assuré social. L affiliation : La sécurité sociale rattache l assuré à la CPAM de son domicile Les bénéficiaires sont - L assuré s il remplit certaines conditions. - Ses ayants droit * conjoint non salarié * enfants de moins de 16 ans * enfants de 16 à 20 ans étudiants ou handicapés * ascendants ou autres parents sous certaines conditions. - Autres bénéficiaires dont les cotisations sont payées par l état en partie ou en totalité * Personnes inscrites à l ANPE * Détenus -Les prestations de l assurance maladie sont * Les prestations en nature qui représentent le remboursement total ou partiel des dépenses de soins. * Les prestations en espèce : elles représentent un revenu de remplacement En cas de maladie ou accident : compensation de la perte de salaire en cas d arrêt de travail. Elles sont versées sous forme d indemnités journalières à partir du 4ème jour, maximum 3 ans (maladie de longue durée). En cas de maternité Indemnités journalières pendant la durée légale du congé maternité. En cas d invalidité : pension de compensation pour la perte de salaire résultant d une diminution de capacité de travail ou de gain de l assuré, faisant suite à un accident ou une maladie. Risque décès : petit capital versé aux ayants droit en cas de décès de l assuré.

3 3 - La branche vieillesse D importance croissante à cause du vieillissement de la population, elle représente environ 30%des dépenses. Versement d une pension à partir de la cessation d activité professionnelle à l âge de la retraite si la personne présente 168 trimestres de cotisation. Elle correspond à 50% du salaire moyen calculé sur les 25 dernières années. - La branche famille Au niveau départemental, les prestations et actions sociales sont assurées par les Caisses d allocations familiales (CAF). -Les prestations des allocations familiales sont versées : de manière systématique : * allocations familiales à partir du 2ème enfant sous conditions de ressources: * prestation accueil du jeune enfant : PAJE (depuis le 1 er janvier 2004) pour tout enfant, né ou adopté * allocation de parent isolé * les aides au logement. - La couverture maladie universelle : CMU La loi du 27 juillet 1999 crée la CMU dans le cadre de l action pour la prévention et la lutte contre l exclusion. Elle permet à toute personne résidant en France métropolitaine ou dans les départements d Outre-Mer de façon stable et régulière de bénéficier de l assurance maladie. Cette loi crée également le droit à une protection complémentaire gratuite pour les plus démunis selon un plafond déterminé par décret (exonération du ticket modérateur, forfait hospitalier, pas d avance des frais) 3- LES AUTRES REGIMES - La Mutualité sociale agricole (MSA) Elle regroupe les exploitants et salariés agricoles - Artisans, commerçants, professions libérales. - Régimes particuliers et spéciaux de salariés ou assimilés. Plus d une centaine *régimes spéciaux : ils ne sont pas rattachés au régime général : mines, SNCF, RATP, marins... *régimes particuliers : ils sont rattachés au régime général pour certaines prestations, notamment la maladie : EDF, étudiants, fonctionnaires de l état, et des collectivités territoriales, artistes. La protection volontaire individuelle : les mutuelles, société d assurance 4- LE REVENU DE SOLIDARITE ACTIVE : RSA Entré en vigueur le 1 er juin 2009 en France métropolitaine Il est versé à des personnes qui travaillent déjà et dont les revenus sont limités Il remplace le RMI (revenu minimum d insertion) l API (allocation parent isolé) et certaines aides temporaires comme le retour à l emploi 5- LA PRISE EN CHARGE SOCIALE DE LA GROSSESSE Déclaration de la grossesse Obligatoire avant la fin du 3 ème mois de grossesse

4 A la confirmation de la grossesse par le médecin ou la sage-femme, envoyer deux volets du document «premier examen prénatal» à la caisse d allocation familiale et le troisième volet à la caisse d assurance maladie ; celle-ci renverra en retour le «guide de surveillance médicale de la mère et du nourrisson» Prise en charge des soins De la déclaration de grossesse au 5 ème mois de grossesse, prise en charge des frais médicaux au tarif habituel Du 1 er jour du 6 ème mois, au 12 ème jour après l accouchement, prise en charge des frais médicaux à 100% (y compris les médicaments à vignette bleue) ; la participation forfaitaire de 1 sur les actes médicaux est supprimée. 7 visites médicales doivent être faites auprès d un médecin ou d une sage-femme : la première avant la fin du 3 ème mois, les six autres tous les mois entre le 4 ème mois et l accouchement ; 3 échographies sont prévues, ainsi que 8 séances de préparation à l accouchement, non obligatoires, prises en charge à 100% dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. L examen clinique postnatal est réalisé par un médecin ou une sage-femme, dans les 8 semaines qui suivent l accouchement, des séances de rééducation du périnée et de la sangle abdominale peuvent également être prises en charge à 100% après demande d entente préalable au service du contrôle médical de la sécurité sociale. Le congé maternité Il dépend du nombre d enfants déjà à charge et du nombre d enfants attendus. Pour un premier enfant, il comporte : Congé prénatal : 6 semaines Congé postnatal : 10 semaines Des indemnités journalières peuvent être versées aux assurées du régime général de l assurance maladie si certaines conditions sont remplies (montant de cotisation et de nombres d heures travaillées) Le congé paternité Il est de 11 jours maximum, à prendre en une seule fois. Le droit est ouvert à partir du moment où le père habite en France, que l enfant soit ou non à sa charge. L employeur doit être informé au moins 1 mois à l avance. Des indemnités journalières peuvent être versées sous certaines conditions. 6- SPECIFICITE DE L ALD Les ALD : affections de longue durée, sont des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse Elle ouvre à ceux qui en sont atteints un droit à l exonération du «ticket modérateur», les personnes sont prises en charge à 100 % pour tous les soins, consultations ou traitement concernant cette affection uniquement. 4

5 Quelques pathologie rencontrées fréquemment : 5 graves Accident vasculaire cérébral invalidant Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) Diabète de type 1 et diabète de type 2 Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves Maladie coronaire Insuffisance respiratoire chronique grave Maladie d'alzheimer et autres démences 2, 3 Maladie de Parkinson 3 Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif Paraplégie Polyarthrite rhumatoïde évolutive Affections psychiatriques de longue durée Sclérose en plaques 3 Tuberculose active, lèpre Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique