Pr Monnier Nous allons commencer par conséquent par le chapitre 1 et nous allons envisager l insulinothérapie basale dans le diabète de type 2.

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1 Pr Monnier Nous allons commencer par conséquent par le chapitre 1 et nous allons envisager l insulinothérapie basale dans le diabète de type 2. La première question que je vais poser à Éric Renard est : «Où se situe-t-elle dans l histoire naturelle du diabète de type 2?» Je passe donc la parole à Éric Renard. 1

2 Le diabète de type 2 est une maladie évolutive. Comme on l a dit en introduction, c est une course de fond, puisque c est une maladie de toute la vie, et ce sont des sauts d obstacles, puisque cette maladie va connaître différentes étapes qu il va falloir franchir et qui vont comme vous le verrez, s accompagner de décisions thérapeutiques, de modifications thérapeutiques. L étude de l UKPDS a montré que l histoire de fond du diabète de type 2 est une dégradation progressive de la sécrétion d insuline au fil du temps. Lorsque l on fait le diagnostic de diabète de type 2, dans la plupart des cas, la perte d insulinosécrétion est de moitié. Lorsque la maladie progresse au bout de dix à quinze ans d évolution, la perte de sécrétion conduit généralement à poser la question de l insulinothérapie car la sécrétion insulinique s est épuisée de manière très importante. 2

3 Ce schéma illustre bien l évolution naturelle du diabète de type 2. Comme vous le voyez en son centre, c est la position habituelle du diagnostic. Ce n est pas le cas systématique. On peut faire le diagnostic plus tôt lors des bilans de santé, mais généralement lorsque l on découvre le diabète de type 2, on a perdu à peu près la moitié de sa capacité d insulinosécrétion. La phase précédente, qui est généralement muette, est marquée par ce qu on appelle l intolérance au glucose, où la sécrétion insulinique est encore bonne mais la glycémie tend à monter excessivement après les prises alimentaires. Elle est suivie d une phase un peu plus sérieuse en termes de contrôle glycémique où la glycémie va être franchement trop élevée après les repas. Et, lorsque l on fait le diagnostic en général, la glycémie à jeun dépasse 1,26 g/l de façon permanente, critère diagnostic du diabète de type 2. La phase jaune est la phase qui entoure le diagnostic et qui est caractérisée par le fait que l on peut, par l utilisation de médicaments, stimuler la sécrétion d insuline et la ramener proche de la norme, ce qui permet de contrôler le diabète de type 2 avec des règles alimentaires, de l activité physique et la prise de médicaments insulinosensibilisants ou insulinostimulants. Malheureusement, cette phase ne va pas rester stable, et comme l indique le passage dans la période orange (c est-à-dire en moyenne deux à trois ans après le diagnostic de diabète), la réactivation par les médicaments de l insulinosécrétion est moins efficace. C est au cours de cette phase 2, et surtout dans sa partie terminale (c est-àdire en moyenne entre cinq et huit ans après le diagnostic de diabète de type 2) que commence à se poser la question de l insulinothérapie basale. Effectivement, les médicaments ne permettent pas de maintenir le bon contrôle du diabète. Au-delà de huit à dix ans après le diagnostic, généralement l insulinothérapie a dû être entreprise. Nous sommes souvent à une étape d insulinothérapie basale et la question est alors de savoir si elle suffit ou s il faut complexifier cette insulinothérapie. Pr Monnier Eric, je voudrais préciser que les médicaments que vous avez évoqués sont tous les médicaments antidiabétiques donnés par voie orale qu il s agisse d insulinosensibilisateurs comme la metformine ou d insulinosécrétagogues qu ils soient glucodépendants comme les gliptines ou non glucodépendants comme les sulfonylurées ou les glinides. 3

4 Les obstacles dans ce cursus de la maladie sont donc de manière un peu schématique : l échappement à une monothérapie (généralement la metformine utilisée seule), l échec à l association d antidiabétiques oraux (deux ou trois antidiabétiques oraux) et à cette étape se pose la question de médicaments injectables nécessaires au contrôle du diabète et plus particulièrement de l insuline (quand c est le cas), et, troisième obstacle, lorsqu on a commencé l insuline en une injection par jour, généralement combinée à la poursuite des antidiabétiques oraux, où on est en échec et où se pose la question de complexifier cette insulinothérapie. 4

5 Ce schéma illustre la course de fond qu est le diabète de type 2, et les obstacles successifs qui se posent. Au terme de la première phase, on est donc en échec de metformine, qui est le médicament généralement recommandé par les sociétés savantes pour commencer le traitement du diabète de type 2. Lorsqu on est en échec de cette monothérapie par metformine, se pose donc la question d association à d autres antidiabétiques oraux, ou plus récemment à des médicaments dits analogues du GLP1 qui sont injectables, bien que dans la pratique ces médicaments injectables soient en général utilisés plus tard. Lorsqu on est au terme de la phase bleue, on est en échec des antidiabétiques oraux et se pose la question du traitement injectable, soit des analogues du GLP1, soit de l injection d insuline (en général par une seule injection), c est ce qu on appelle l insulinothérapie basale. Cette insulinothérapie basale, généralement combinée à la poursuite des antidiabétiques oraux, permet le contrôle du diabète pendant quelques années (c est la phase orange), et, lorsque le diabète n est plus contrôlé par l insulinothérapie basale, se pose la question d intensifier cette insulinothérapie, car, comme on l a vu tout à l heure, la sécrétion d insuline par le pancréas est très altérée on entre dans la phase verte. 5

6 Pr Monnier Que ce soit un échec à la metformine, un échec aux antidiabétiques oraux, un échec à l insulinothérapie basale, quels sont les critères qu on utilise pour le définir? Est-ce qu ils sont pareils des deux côtés de l Atlantique? Est-ce qu on utilise les mêmes critères d hémoglobine glyquée ou de moyenne glycémique? Pr Renard Disons qu il y a un consensus à peu près global pour estimer que la frontière entre le bon et le mauvais est une hémoglobine glyquée à 7%. Certains proposent d abaisser ce seuil à 6,5% dans l esprit de prévenir encore mieux les complications du diabète au long cours. Donc l objectif est dans cette zone de 6,5 à 7% et se pose la question de changer de traitement lorsqu on n arrive pas à atteindre ce niveau. Pr Monnier Est-ce que parfois quand on est un peu plus âgé, ces critères ne sont pas trop sévères, en particulier le 6,5% de l IDF? Ne peut-on pas le remonter à des taux d hémoglobine glyquée un petit plus élevés, peutêtre? Pr Renard Effectivement, ces valeurs sont issues d études qui ont été faites en général chez des sujets qui avaient un âge inférieur à 60 ans. On aura l occasion plus tard dans l exposé d aborder cette question particulière des sujets plus âgés ou présentant des complications ou des comorbidités. Il est vrai que chez un sujet qui dépasse 70 ans, ou qui a d autres pathologies associées, on est tolérant généralement jusqu à 8% avant de déclencher le changement thérapeutique. Pr Monnier En fait vous venez de nous confirmer que les cibles thérapeutiques doivent être modulées et qu elles ne sont pas les mêmes selon que le sujet est plus ou moins âgé, selon qu il présente ou non des complications micro et macro-vasculaires. Enfin, le point important est que l on doit tenir compte du risque hypoglycémique. 6