ALR et troubles de l hémostase : problèmes pratiques

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1 ALR et troubles de l hémostase : problèmes pratiques Anne GODIER Service d Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes 2014

2 Conflits d intérêt LFB Octapharma CSL-Behring Bayer BMS-Pfizer Boehringer-Ingelheim Léo Sanofi

3 Consultation : quel bilan d hémostase?

4 Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d hémostase chez les patients dont l anamnèse et l examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l hémostase, quel que soit le grade ASA, quel que soit le type d intervention, et quel que soit l âge de ces patients à l exclusion des enfants qui n ont pas acquis la marche. Grade 1-

5 Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d hémostase chez les patients dont l anamnèse et l examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l hémostase, quel que soit le type d anesthésie choisi (anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs périphériques ou techniques combinées), y compris en obstétrique. Grade 1-

6 Il est recommandé d évaluer le risque hémorragique d après l anamnèse personnelle et familiale de diathèse hémorragique et d après l examen physique. Grade 1+ - Antécédents personnels et familiaux de symptômes hémorragiques (spontanés ou provoqués) - Pathologies pouvant interférer avec l hémostase : hépatopathie, malabsorption, malnutrition, maladie hématologique, certaines maladies de système, maladie de Cushing, maladies du collagène comme la maladie d Ehlers-Danlos - Traitements : aspirine et autre anti-plaquettaires, AINS, traitement anticoagulant oraux ou injectables

7 Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à la recherche de manifestations hémorragiques pour évaluer l anamnèse personnelle et familiale. Grade 2+ Limites : - patients pour lesquels l anamnèse personnelle et familiale est impossible - les jeunes enfants (classiquement avant l acquisition de la marche) - questions spécifiques à la pédiatrie

8 Questionnaire de diathèse hémorragique Trouble de l hémostase pourrait être évoqué si 2 des symptômes suivants : 1. Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement 2. Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2cm sans choc) ou très importants pour un choc mineur 3. Saignement prolongé après une extraction dentaire 4. Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après circoncision ou amygdalectomies) 5. Pour les femmes : -Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc )? - Hémorragie du post-partum? 6. Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand, hémophilie, autre )?

9 Un bilan d hémostase devra être réalisé en cas d hépatopathie, de malabsorption/malnutrition, de maladie hématologique, ou de toute autre pathologie pouvant entraîner des troubles de l hémostase, ou de prise de médicaments anticoagulants, même en l absence de symptômes hémorragiques. La mesure du TCA ou du TP avant une intervention pourra également être utile pour servir de valeur de référence dans la période postinterventionnelle (ex : TP avant chirurgie hépatique lourde) ou selon les traitements post-interventionnels prévisibles (TCA si un traitement par héparine non fractionnée est indiqué après intervention, numération plaquettaire avant introduction d un traitement par héparine, etc )

10 ALR et traitement antithrombotique

11 Les blocs : quelles complications hémorragiques? Complications hémorragiques = hématomes Hématome = 3 risques : la reprise chirurgicale pour évacuation la transfusion la compression nerveuse Cela impose une surveillance clinique Une écho ou scanner si suspicion diagnostique pour visualiser l hématome si profond ou si signes neurologiques

12 ALR et traitement antithrombotique antiplaquettaires aspirine les autres anticoagulants curatif préventif

13 Les agents antiplaquettaires

14 agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire Conférence d experts 2001 Blocs périphériques : Les complications liées à la réalisation d une ALR Périphérique chez un patient traité par AAP ne sont pas documentées L aspirine et les AINS constituent un risque très faible ou nul, ne contre-indiquant pas la réalisation d une ALRP (grade D). Cependant, pour les blocs profonds, une évaluation du rapport bénéfice-risque est souhaitable. Les thiénopyridines sont ressenties comme comporter un risque plus important (grade D). Dans tous les cas, une évaluation individuelle du rapport bénéfice risque est obligatoire avant de réaliser une ALR chez un patient traité par une thiénopyridine

15 agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire Conférence d experts 2001 Blocs périphériques : Chirurgie ophtalmologique L arrêt de l aspirine n est pas justifié avant une chirurgie ophtalmologique (grade C). Les AINS ne semblent pas constituer un risque particulier. Un traitement par thiénopyridines sera interrompu avant l intervention (grade C). En présence d un AAP : une anesthésie topique est souhaitable une APB avec une seule ponction est une alternative

16 agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire Conférence d experts 2001 Anesthésies rachidiennes : le risque d hématome péri-médullaire chez un patient traité par l aspirine ou les AINS semble très faible et il n est rapporté que de manière anecdotique, alors que ces agents antiplaquettaires sont utilisés depuis de nombreuses années chez un très grand nombre d opérés bénéficiant d une anesthésie rachidienne (niveau IV) ; aucun hématome rachidien n est rapporté dans les grandes études qui ont associé ALR-R rachidienne et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau II). Ces données rassurantes portent sur un très grand nombre de patients; il est préférable de séparer l aspirine et les AINS des autres AAP (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel,ticagrelor) qui induiraient un surcroît de risque hémorragique. L anesthésie rachidienne est déconseillée avec ces agents (avis du groupe d experts).

17 agents anti-plaquettaires et période péri-opératoire Conférence d experts 2001 l aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR rachidienne au cas par cas si l on considère que le bénéfice de l ALR-R est supérieur au très faible risque d hématome péri-médullaire : si le patient n a reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction ; si la rachianesthésie «ponction unique» est préférée à la péridurale ou à la rachianesthésie (rachi continue) avec cathéter; s il n existe pas d anomalie associée de l hémostase (importance de l interrogatoire); si la surveillance neurologique post-opératoire est rigoureuse (grade E). dans l hypothèse où un traitement par AINS post-opératoire est prescrit, une molécule à demi-vie courte devra être préférée (avis du groupe d experts).

18 2006

19 En pratique : en cas de monothérapie Concertation multidisciplinaire avant le geste invasif Puis-je réaliser le geste sous anti plaquettaires? Aspirine Clopidogrel Oui Non Oui Non 3 jours de non prise Réalisable sous aspirine? Oui Non relais par aspirine 10 jours avant 5 jours de non prise aucun relai n est recommandé

20 En pratique : en cas de bithérapie Aspirine + Clopidogrel Concertation multidisciplinaire avant le geste invasif Puis-je réaliser le geste sous bithérapie? Oui Non Clopidogrel 5 jours de non prise

21 Les anticoagulants

22 2003 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique? La survenue d un hématome chez un patient sous traitement interférant avec l hémostase après un bloc périphérique, quel qu il soit, est exceptionnelle (D). L imputabilité n est pas toujours certaine. Dans les rares cas rapportés, l évolution est le plus souvent favorable. L hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse. Le risque pourrait intuitivement être plus important en présence d une anticoagulation efficace ou d une association anticoagulant/antiagrégant et pour les blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel). La surveillance neurologique postopératoire doit tenir compte de la potentielle survenue d une complication à type d hématome (D). La mise en place d un cathéter doit pouvoir être argumentée (D)`

23 Anticoagulant à dose curative Chez un patient ayant un traitement par anticoagulant, quels sont les blocs autorisés :

24 Blocs superficiels possibles Blocs profonds déconseillés S. Kozek-Langenecker. Hämostaseologie 2006

25 Anticoagulant à dose préventive

26 Administration pré-opératoire d HBPM? Risque thromboembolique et risque hémorragique non modifiés par une administration pré-opératoire d HBPM Recours fréquent à l ALR L administration pré-opératoire devrait être évitée

27 Chirurgie orthopédique majeure, PTH, PTG Les HBPM à dose prophylactique élevée, le fondaparinux, le dabigatran, le rivaroxaban et l apixaban consitutent les 5 moyens prophylactiques de première intention (1+).

28 PTH Une prophylaxie prolongée par HBPM, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban jusqu au 35 ème jour post-opératoire réduit le risque TE majeur après PTH sans augmentation du risque hémorragique majeur. Il est recommandé de prescrire une thromboprophylaxie médicamenteuse jusqu au 35 ème jour post-opératoire après PTH (1+)

29 Anticoagulant à dose préventive

30 Concentration of anticoagulant Dose prophylactique/thérapeutique 200 ng/ml 100 ng Dose thérapeutique Dose prophylactique 25 ng Tmax 3h 2 3 Temps En demi-vie

31 Retenir la pharmacocinétique des anticoagulants Médicament Demi vie (h) T max (heures) Dabigatran ,5-2 Rivaroxaban Apixaban (.)

32 Concentration de l anticoagulant Suggestions pour la stratégie de KT médullaire avec les anticoagulants Delai avant l injection suivante = T safety T safety = T hémostase T max Demi-vie 2 lésion vasculaire T max Retrait du catheter Tmax Time T max T hémostase = 8h Rosencher N, et al. Anaesthesia. 2007;62:

33 apixaban et KT périduraux Néanmoins, intégrer le problème de la variabilité pharmacocinétique et le problème de l expérience «Comme avec tous les nouveaux médicaments anticoagulants, l expérience clinique en présence d une anesthésie neuraxiale est limitée et une prudence extre me est par conséquent recommandée lors de l utilisation d apixaban en présence de ce type d anesthésie.»

34 Anticoagulants à dose curative et ALR

35 Anticoagulants à dose curative et ALR Blocs contre-indiqués sous antithrombotiques Pas de bloc Arrêt de l antithrombotique?

36 Comment passer du niveau initial d anticoagulation au seuil de sécurité hémostatique? Chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3 Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu Variabilité PK inter-individuelle Pas d antidote

37 Comment passer du niveau initial d anticoagulation au seuil de sécurité hémostatique? Chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3 Comme avec les AVK : dernière prise 5 jours avant puis arrêt Si risque thromboembolique élevé : relais HBPM

38 Risque thrombotique Valve mécanique ACFA MVTE Risque modéré autres Autres TVP et EP Risque élevé Toute les valves mécaniques AVC / Embolie EP < 3 mois TVP Prox < 3mois MVTE récidivante RELAIS

39 Comment passer du niveau initial d anticoagulation au seuil de sécurité hémostatique? Chirurgie programmée à faible risque hémorragique 1 Saut d une prise

40 Chirurgie programmée

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44 Antithrombotiques et ALR ALR péri-médullaire : idéal si rien possible si aspirine CI si autres antiplaquettaires ou si anticoagulants oraux Blocs périphériques superficiel / profond (comme péri-médullaire) Nouveaux anticoagulants peu de données en péri-opératoire prudence aide de la pharmacocinétique Rapport bénéfice-risque +++