Déclaration d identité du / des Bénéficiaire(s) Effectif(s) d une société

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1 Déclaration d identité du / des Bénéficiaire(s) Effectif(s) d une société BinckBank La loi visant à prévenir le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme soumet les banques à une obligation d identification des Bénéficiaires Effectifs de leurs clients, en particulier lorsque les clients sont des sociétés ( avec ou sans personnalité juridique ). Au sens de la loi, les Bénéficiaires Effectifs d une société sont la ou les personnes physiques qui contrôlent de droit ou de fait la société. Il s agit notamment des détenteurs d une participation supérieure à 25 % et des personnes qui assurent de droit ou de fait la gestion de la société. Vous trouverez ci-joint de plus amples informations à ce sujet. Le soussigné agissant en qualité de représentant dûment autorisé de : Dénomination de la société : Numéro d entreprise : Adresse du siège social : A. Exemption de l obligation d identification du/des Bénéficiaire(s) Effectif(s) Certifie qu au / / ladite société ou un (ou plusieurs) Bénéficiaire(s) Effectif(s) de plus de 25 % est une société cotée en bourse / un établissement de crédit ou un établissement financier / une autorité publique belge dont les données d identification sont les suivantes : Dénomination sociale / officielle Adresse du siège social / officielle Catégorie 1 Bourse Si la société susmentionnée ou un ou plusieurs Bénéficiaire(s) Effectif(s) d au moins 25 % ne peut pas se prévaloir de cette exemption, ou seulement partiellement, le point B doit être complété. 1 Soit société cotée en bourse soit établissement de crédit ou établissement financier, soit autorité publique belge.

2 B. Actionnaire et décideur de la société Certifie qu au / / le(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s) de ladite société est / sont la / les personne(s) physique(s) suivante(s) 2 : Nom Prénom(s) Adresse Lieu de naissance Date de naissance Nationalité Qualité 3 Bénéficiaire Effectif aucun Actionnaire ( ultime ) de ladite société ne détient plus de 25 % des actions de droits de vote de la société. 2 Le concept de Bénéficiaire effectif est explicité dans la note jointe à cette déclaration. 3 Qualité de l Actionnaire ou du Décideur. 4 Le concept de PEP est explicité dans la note jointe à cette déclaration. 5 Le concept d US Person est explicité dans la note jointe à cette déclaration.

3 Nom Prénom(s) Adresse Lieu de naissance Date de naissance Nationalité Qualité 3 Bénéficiaire Effectif BB/UBV-NL/0913

4 Le client s engage irrévocablement à informer immédiatement et par écrit BinckBank S.A. de toute modification de cette liste de Bénéficiaire(s) Effectif(s) y compris sur leur statut de personne politiquement exposée et de fournir à BinckBank S.A. une copie des pièces d identité du/des nouveau(x) Bénéficiaire(s) Effectif(s). BinckBank S.A. se réserve le droit de rompre, sans indemnité ni préavis, toute relation avec le client s il apparaît que BinckBank S.A. n a pas été informée de la modification susmentionnée (loi du 11 janvier 1993, art. 8, 4). BinckBank S.A. en informera le client par courrier. Nom Représentant Nom Représentant Function Function Signature Représentant Signature Représentant

5 ANNEXE Note explicative relative à la Déclaration du / des Bénéficiaire(s) Effectif(s) 1. Pourquoi les banques doivent-elles demander une Déclaration du / des Bénéficiaire(s) Effectif(s)? La loi visant à prévenir le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme soumet les banques à une obligation d identification des Bénéficiaires Effectifs des personnes morales, trusts et autres structures juridiques sans personnalité juridique. Le(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s) de telle personne morale est (sont) les personnes physiques (personnes) qui «est (sont) le propriétaire effectif du client ou qui en exerce(nt) le contrôle». La dernière modification législative en 2010 a déterminé, à l article 8, paragraphe 3 1, que la société-cliente ( ou l entité ) a l obligation légale de communiquer ses Bénéficiaire(s) Effectif(s), et cela tant lors de l engagement de la relation d affaires que lors d une demande ultérieure ( à l occasion de l actualisation des informations ). 2. Bénéficiaire(s) effectif(s) : tantôt le(s) «détenteur(s)», tantôt les «décideur(s)» L expression «Bénéficiaire Effectif» est régulièrement interprétée dans le sens de «propriétaire» ou de «détenteur». Cette interprétation est correcte dans la grande majorité des cas. Mais il existe également des cas où il n y a aucun propriétaire(s) au sens strict du terme mais où la déclaration doit tout de même être complétée. Dans ces cas, les décideurs économiques, autrement dit les administrateurs, doivent être indiqués. Voyez ci-dessous, par type d entité, les personnes qui doivent être considérées comme le(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s). Attention : le(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s) mentionné(s) doit / doivent être une / des personne(s) physique(s). Si les propriétaires d une société sont eux-mêmes une ou plusieurs sociétés, il faut aller plus loin et indiquer les personnes physiques qui les détiennent. Ces personnes physiques sont à mentionner directement sur la déclaration de la société / l association qui engage la relation de client, quel que soit le nombre des structures intermédiaires. 2.1 Sociétés ( à l exception des ASBL ) La société est non cotée en Bourse et est contrôlée par un nombre limité d actionnaires ou de propriétaires importants. La possession ou le contrôle sur 25 % ( ou plus ) des actions ou des droits de vote est considéré(e) comme une action de contrôle. L exercice d au moins 25 % des droits de vote à l assemblée générale de la société est également considéré comme une action de contrôle. La propriété peut être directe ou indirecte ou une combinaison des deux. Dans ce cas, les actionnaires ou propriétaires doivent être mentionnés nominativement, avec les décideurs. Il s agit donc aussi bien des actionnaires ( >25 % ) que des décideurs qui exercent un mandat dans l organe de direction La société est non cotée en Bourse et il y a plusieurs petits actionnaires ou propriétaires ( Toutes les situations qui ne relèvent pas de la définition de l article , relèvent de l article ) Dans ce cas, il est difficile ou impossible en pratique de mentionner les noms de tous les propriétaires. Dès lors, il faut établir une déclaration stipulant l absence d actionnaire individuel détenant 25 % ou plus des actions. Le contrôle de la société est supposé dès lors être aux mains des administrateurs ; par conséquent, seuls les noms de ces décideurs doivent être indiqués sur la déclaration La société est non cotée en Bourse mais est aux mains d une autre société qui est cotée en Bourse. Conformément au point 3 de la déclaration, la société cotée détentrice de la société non cotée ainsi que la Bourse dans laquelle la société détentrice est cotée doivent être mentionnées. 1 Loi relative de 11 janvier 1993 à la prévention de l'utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme.

6 2.1.4 La société est partiellement cotée en Bourse S agissant des sociétés qui sont partiellement cotées en Bourse et détenues partiellement par des particuliers, les Bénéficiaires effectifs de la partie privée doivent toujours être identifiés tels que le stipulent les articles ou ASBL Personne ne possède une ASBL. En pareils cas, la déclaration doit mentionner les personnes qui exercent le contrôle de fait, prennent les décisions d administration, autrement dit : les administrateurs de l ASBL. 2.3 Associations et clubs d investissement En pareils cas, la déclaration doit mentionner les personnes qui exercent le contrôle de fait, prennent les décisions d administration, autrement dit les membres du club d investissement ou de l association. 2.4 Société cotée, institution financière ou établissement de crédit, organisme public belge Dans ce cas, aucune déclaration n est nécessaire. De telles sociétés bénéficient de l exemption d identification du / des Bénéficiaire(s) Effectif(s). 3. Personnes politiquement exposées ( PEP ) Les Personnes politiquement exposées sont : - Les personnes physiques qui occupent ou ont exercé une fonction publique importante. Il s agit concrètement des plus hautes fonctions au niveau international, national ou régional. Dans cette catégorie sont reprises les personnes suivantes : 1. les chefs d'état, les chefs de gouvernement, les ministres, ministres délégués et secrétaires d État ; 2. les parlementaires ; 3. les membres des cours suprêmes, des cours constitutionnelles ou d autres hautes juridictions dont les décisions ne sont habituellement pas susceptibles de recours ; 4. les membres des cours des comptes et la direction des banques centrales ; 5. les ambassadeurs, les chargés d'affaires et les officiers supérieurs des forces armées ; 6. les membres des organes d'administration, de direction ou de surveillance des entreprises publiques. - Membres de la famille directe Les membres de la famille directe de personnes physiques qui occupent une fonction politiquement exposée : 1. l épouse ou l époux ; 2. une compagne / un compagnon qui, selon le droit national de la personne visée au premier alinéa est considéré(e) comme l équivalent d une épouse ou d un époux ( par exemple, le cohabitant légal ) ; 3. les enfants et leurs époux ou compagnes/compagnons ; 4. les parents. - Associés proches Les associés proches de personnes physiques qui occupent une fonction politique exposée sont : 1. toute personne physique dont on sait qu elle est, avec une PEP, le bénéficiaire effectif commun d entités ou de constructions juridiques, ou est liée avec la personne en question, à travers d autres relations d affaires étroites ; Une personne est donc un associé proche d une PEP si elle est, avec la PEP, administratrice d une société, d une ASBL ou d une fondation ; ou si elle détient, comme la PEP, 25 % (ou plus) des actions ou des droits de vote d une société ; ou si elle est, aux côtés d une PEP, le bénéficiaire d un trust ou d une fiducie. 2. toute personne physique qui est le seul bénéficiaire effectif d une personne morale ou d une construction juridique dont on sait qu elle a été fondée de facto à l avantage d une PEP. Contrairement au point 1, la situation n est pas constatée sur la base de données objectives mais ne peut apparaître qu à la lumière de faits concrets.

7 4. US Persons Une Personne US est définie d une manière non limitative comme un «résident» (US resident) ou un «citoyen» (US citizen) des États-Unis d Amérique, tels qu ils sont déterminés dans le code américain Internal Revenue Code, Title 26, subtitle F, chapter 79, paragraph 7701(a)(30). Le titulaire d une «US green card» est également considéré comme une «US Person». Une «US Green Card» signifie «United States Permanent Resident Card» (USCIS Form I-551), précédemment appelée Alien Registration Card ou Alien Registration Receipt Card (INS Form I-151) ou l éventuel titre remplaçant les documents susmentionnés. Les sociétés dont le siège social est établi aux États-Unis relèvent également de la définition de l US Person ainsi que les sociétés dont des US Persons détiennent au moins 10 % du capital. Si vous devenez une US Person durant la prestation de service, vous devez le communiquer immédiatement à BinckBank. Si BinckBank n est pas informée à temps, vous êtes tenu responsable de tous les dommages qui en découlent. En raison des législation et réglementation fiscales américaines en vigueur, BinckBank n effectue aucune prestation de service pour les US Persons et est donc habilitée à rompre la relation avec le client concerné. 5. Qui doit compléter et signer la déclaration? La déclaration doit être signée par les personnes habilitées à représenter l entreprise ou l entité. Il s agit donc des mêmes personnes qui signent également la convention de client chez BinckBank S.A. La société doit non seulement compléter la déclaration mais également transmettre des photocopies des pièces d identité des personnes qui sont mentionnées sur la déclaration comme étant le(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s), pour autant que BinckBank S.A. ne les possède pas déjà. En outre, la société communique le cas échéant une Déclaration relative à une PEP pour les personnes concernées par ce statut. BinckBank ne peut rien modifier ou ajouter à la déclaration. BB/UBV-NL/0913