Thème : Promotion de la santé au niveau communautaire

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1 MINISTERE, CHARGE DES RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS (MCRI) Programme SOCIETE CIVILE ET CULTURE (PSCC) BEN/002/08 10 ACP BEN 006 et 10 ACP BEN 009 ******** Guide de clarification thématique APP 2010 Thème : Promotion de la santé au niveau communautaire PSCC/APP 2010/Guide de Réalisé par : -DAMON S. Kassim, Sociologue, expert santé communautaire clarificationthématique Août YESSOUFOU Afissou, Sociologue, expert santé communautaire 0

2 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS AC : acteurs Culturels OSC : Organisation de la Société Civile OMS : Organisation Mondiale de la Santé PSCC : Programme Société Civile et Culture PMT : Praticiens de la Médecine Traditionnelle PCIME-C : Prise en charge intégrée de la maladie de l enfant (communautaire) SRMMN : Stratégie Nationale de Réduction de la Mortalité maternelle et Néonatale SONU-C : soins obstétricaux et néonatals d urgence (au niveau communautaire) UGP : Unité de Gestion du Programme 1

3 Sommaire LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS... 1 SOMMAIRE... 2 CONTEXTE... 3 I-DEFINITION DES THEMATIQUES ET CLARIFICATION DES CONCEPTS PROMOTION DE LA SANTE L EDUCATION DE LA SANTE LA SANTE COMMUNAUTAIRE L HYGIENE ET DE L ASSAINISSEMENT MEDECINE TRADITIONNELLE/PHARMACOPEE LA SANTE MATERNELLE ET INFANTILE LA MICRO-ASSURANCE EN SANTE... 6 II- ETAT DES LIEUX SUR LA THEMATIQUE AU BENIN... 6 III-MECANISME ET OUTILS DE MISE EN ŒUVRE MECANISMES ET OUTILS DE MISE EN ŒUVRE DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE Les principes de base d une démarche de santé communautaire Exemple de planification en santé communautaire MECANISME ET OUTILS DE PROMOTION DE L HYGIENE ET DE L ASSAINISSEMENT DU CADRE DE VIE Les dimensions d une action de promotion de l hygiène et de l assainissement du cadre de vie Principes pour une promotion participative et efficace de l hygiène et de l assainissement au sein des communautés MECANISME ET OUTILS DE PROMOTION DE LA PHARMACOPEE ET DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE Cadre institutionnel de promotion de la médecine traditionnelle Mécanisme et outils de promotion de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée MECANISME ET OUTILS DE PROMOTION DE LA SANTE MATERNELLE ET INFANTILE Les soins obstétricaux et néonatals d urgence au niveau communautaire La prise en charge intégrée de la maladie de l enfant communautaire (PCIME-C) MECANISME ET OUTILS DE MISE EN ŒUVRE DE LA MICRO-ASSURANCE MALADIE Conditions préalables et processus de mise en place d une mutuelle de sante Les étapes de mise en place d une mutuelle de santé Quelques risques majeurs lies à la mise en place d une mutuelle de sante CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

4 Contexte Le Programme Société Civile et Culture (PSCC) dont l objectif est "l'amélioration de la gouvernance concertée à travers une meilleure prise en compte des acteurs non étatiques dans le processus décisionnel et la mise en œuvre des politiques et programmes de développement aux niveaux local et national, dans tous les secteurs de la vie politique, économique, sociale et culturelle du pays" a retenu quatre thématiques pour les appels à proposition des OSC et des AC. Au nombre de ces thématiques, il y a la promotion de la santé au niveau communautaire. Seul cinq thèmes sont pris en compte dans le cadre des présents appels à propositions au titre de l année Il s agit des thèmes suivants : 1. Hygiène et assainissement du cadre de vie ; 2. Promotion de la pharmacopée et médecine traditionnelle en milieu communautaire ; 3. Prévention des maladies maternelle-infantile au niveau communautaire ; 4. Amélioration de la qualité des soins obstétrico néo natal d urgence (SONU) en milieu communautaire ; 5. Micro assurance en santé communautaire. Afin de permettre aux OSC de mieux cerner les contours de la thématique «Promotion de la Santé au niveau Communautaire» et faire des propositions en adéquation avec la thématique, une équipe de deux experts en santé communautaire a été recrutée pour accompagner l Unité de Gestion du Programme (UGP) dans sa mission d éclairage des OSC. L objet principal de la mission est donc de mettre à la disposition des OSC, un document de référence qui doit non seulement leur permettre de mieux maîtriser la notion de santé communautaire ainsi que ses différents volets mais aussi les guider dans l élaboration de leur projet. I-Définition des thématiques et clarification des concepts 1.1 Promotion de la santé La promotion de la santé est un processus qui développe chez les individus et les communautés la capacité d accroître leur contrôle sur les principaux déterminants de leur santé. Elle leur confère ainsi les moyens d améliorer leur propre santé par la maîtrise et le contrôle des facteurs environnementaux, sociaux et économiques qui la déterminent dans un contexte bien précis. Ce concept inclus aussi bien la promotion des modes de vie que l amélioration des conditions de vie. 3

5 1.2 L éducation pour la santé L éducation pour la santé comprend des situations consciemment construites pour apprendre, impliquant une certaine forme de communication conçue pour améliorer l instruction en santé, y compris les connaissances, et pour développer des aptitudes à la vie qui favorisent la santé de l individu et de la communauté. L éducation pour la santé cherche également à stimuler la motivation, les qualifications et la confiance (auto-efficacité) nécessaires pour agir afin d améliorer la santé. D autres préfèrent définir l éducation pour la santé plus largement comme «la construction d actions sociales planifiées et d expériences d apprentissage conçues pour permettre à des personnes d obtenir le contrôle des déterminants de la santé et des comportements de santé, et les conditions qui affectent leur état de santé et l état de santé des autres». 1.3 La santé communautaire Sur le plan international, le concept de santé communautaire a surtout été relayé par l OMS à travers la charte d Ottawa (1986) et la promotion de la santé qui mettaient en avant la participation des populations à la gestion de leurs problèmes de santé. «Les expériences de santé communautaire sont des tentatives d amélioration du contrôle par la population de sa propre santé au sein d un processus plus large où la population contrôle davantage l ensemble de son devenir.» Dans une perspective plus orientée vers la santé publique et la planification sanitaire, Pineau considère la santé communautaire «[ ] comme un ensemble de méthodes et d outils pour une planification dont le point de départ est l état de santé d une population et dont l objectif est d assurer une adéquation entre les ressources mises à disposition et les besoins de santé.» En santé communautaire, le concept de santé déborde celui de morbidité «objective» et rencontre celui de morbidité «ressentie». Sa mesure ne se satisfait plus d indicateurs épidémiologiques mais intègre les indicateurs de type psychosocial. La santé communautaire se préoccupe de l ensemble des déterminants de la santé, et non seulement de ses aspects biomédicaux et comportementaux, c est-à-dire ceux concernant les professionnels de santé et les «profanes». Elle s intéresse aussi aux aspects économiques, aux conditions de vie, à l environnement, aux circuits de production, de distribution et de consommation, aux réseaux de communication et de relations sociales, et au rôle de tous les membres de la communauté et du système. En santé communautaire, curatif, préventif et éducation à la santé doivent s intégrer dans un processus global de promotion de la santé. 4

6 Dans une démarche communautaire la participation de tous les acteurs concernés est indispensable : professionnels, politiques et décideurs, habitants et citoyens, à toutes les phases du processus : identification, élaboration, développement, réalisation et évaluation du programme. 1.4 L hygiène et de l assainissement L hygiène du milieu cherche à prévenir maladies, décès et infirmités, en réduisant les risques induits par un environnement défavorable, et en changeant les comportements. Elle met l accent sur la recherche des causes, aussi bien directes qu indirectes, des maladies et des blessures. Elle puise dans les ressources offertes à l intérieur et à l extérieur des systèmes de santé, pour améliorer celle-ci. L hygiène renvoie en effet aux mesures et dispositions comportementales. Assainissement (cadre de vie). Interventions visant à réduire l exposition des populations aux risques sanitaires en favorisant un environnement domestique propre et des mesures permettant de rompre le cycle de transmission des maladies. La gestion en toute sécurité des déchets humains et des animaux domestiques est un élément crucial de la santé des communautés. Un bon assainissement peut aider à maîtriser des maladies infectieuses, comme la diarrhée et la dysenterie. 1.5 Médecine traditionnelle/pharmacopée Selon la définition officielle de l Organisation Mondiale de la Santé, «la médecine traditionnelle se rapporte aux pratiques, méthodes, savoirs et croyances en matière de santé qui impliquent l usage à des fins médicales de plantes, de parties d animaux et de minéraux, de thérapies spirituelles, de techniques et d exercices manuels séparément ou en association pour soigner, diagnostiquer et prévenir les maladies ou préserver la santé. La pharmacopée traditionnelle pourrait être définie comme l ensemble des remèdes issus de la médecine dite traditionnelle. Elle consiste à préparer des substances thérapeutiques par une approche empirique c est-à-dire sur la base du vécu, sans démarche expérimentale au sens de la science moderne. 1.6 La santé maternelle et infantile La santé de la mère et de l enfant est généralement appréhendée à travers les indicateurs spécifiques de mortalité maternelle, néonatale et infantile. Au Bénin, malgré les progrès constatés grâce aux différentes politiques mises en œuvre, la situation n est guère reluisante. Selon le document de Stratégie Nationale de Réduction de la Mortalité maternelle et Néonatale (SRMMN) 5

7 , le taux de mortalité maternelle stagne autour de 473 décès pour naissances vivantes, le taux de mortalité infantile est passé de 94 décès en 1996 à 89 pour 1000 naissances vivantes en Quant au taux de mortalité néonatale, il est de 38 pour 1000 naissances vivantes. En faisant allusion à la définition donnée par l Organisation Mondiale de la Santé selon laquelle, «la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d invalidité», la santé maternelle et infantile dépasse largement le cadre des taux de mortalité et concerne tout ce qui a un impact négatif sur la santé de la mère et de l enfant. Faire la promotion de la santé maternelle et néonatale revient à promouvoir les soins obstétricaux et néonatals. 1.7 La micro-assurance en santé «C est un système d assurance, souvent initié par un acteur de la société civile, dont l objet est d apporter une couverture d assurance santé aux personnes exclues des systèmes formels de protection sociale, c est-à-dire principalement les travailleurs de l économie informelle et leurs familles1». La micro-assurance maladie vise donc les populations exclues du système officiel de protection sociale. Ces personnes sont se retrouvent en grande le secteur informel et le monde rural. La micro-assurance maladie apparaît comme une auto-assistance d assurance maladie. Le modèle de micro-assurance le plus répandu en Afrique de l Ouest est la mutuelle de santé qui peut être définie comme «un groupe de personnes qui s organisent pour faire face, au moyen de leurs seules cotisations aux conséquences d un risque social qui les menace ainsi que leurs familles2» II- Etat des lieux sur la thématique au Bénin La promotion de la santé a été adoptée à la première conférence sur le thème à Ottawa au Canada en novembre Depuis lors, on parle de la Charte d Ottawa qui précise les principes et le cadre institutionnel international de la promotion de la santé. A la deuxième conférence de Bangkok (Thaïlande) en 2005, on parlera de la promotion de la santé à l heure de la mondialisation. En dépit de ces engagements internationaux auxquels le Bénin a souscrit, il a fallu attendre décembre 2008 pour que le pays se dote d un document de politique nationale de promotion de la santé. C est actuellement le document 1 BIT : Guide pour l étude de faisabilité de systèmes de micro-assurance santé Genève, Bureau international du Travail, Programme Stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté (STEP), Alain, LETOURMY, Aude, PAVY-LETOUMY : La micro-assurance de santé dans les pays à faible revenu, AFD,

8 qui défini les politiques et les stratégies de mise en œuvre de la promotion de la santé au Bénin. La coordination des activités de promotion de la santé est assurée par le Conseil National de Promotion de la Santé (CNPS). Il est présidé par le ministre de la santé. Mais malgré ces retards, il existe au Bénin des expériences de promotion de la santé avec de réelles implications des communautés bénéficiaires. L implication de la communauté a été une réalité grâce aux programmes et projets avec le développement des Agents de Service à Base Communautaire (ASBC) ou Relais Communautaires. Le concept varie selon les programmes, mais l objectif ; celui d impliquer les populations dans la gestion de leur santé reste le même. 7

9 Tableau 1 : Quelques expériences de développement de santé communautaire Partenaire d appui Interventions Département Sites d intervention BEST-SD/ASSan SONU communautaire Borgou ZS Nikki-Kalalé-Pèrèrè et Parakou-N Dali MCDI PCIME communautaire Borgou Commune de N Dali, ZS de Tchaourou PROSAF SONU communautaire Alibori ZS Malanville Karimama Plan Bénin PCIME + Nutrition Couffo UNICEF PCIME Nutrition Ouèmé / Plateau Zou Alibori Commune de Klouékanmey, Aplahoué Commune de Pobè, Adjaouèrè, Kétou, Adjohoun, Bonou, Dangbo, Sakété Ifangni, Akpro Misserete Adjara, Avrankou, Djidja Abomey Agbangnizoun Karimama, Malanville, Ségbana Ces différentes expériences ont permis le renforcement de capacité des populations dans la gestion de leur santé. Pour la plupart, ces expériences de promotion de la santé par la population ont eu les mêmes difficultés : - Le problème de rémunération des agents communautaires - Le même d ancrage institutionnel qui ne donne aucune chance à la pérennisation des activités communautaires - La réticence des agents de santé surtout si les agents communautaires sont impliqués dans les soins curatifs Par rapport aux problèmes de pérennisation tout programme aura de chance de mener des activités durables en impliquant les populations à toutes les étapes du cycle de vie du projet, en associant les autorités locales (mairie, arrondissement, villages) et les autorités religieuses. En résumé, pour une intervention communautaire il faut éviter les projets verticaux sont conçus en dehors des problèmes de santé ressentis par les populations. III-Mécanisme et outils de mise en œuvre 3.1 Mécanismes et outils de mise en œuvre de la santé communautaire Les principes de base d une démarche de santé communautaire une philosophie de projet explicite et partagée (le projet ne doit pas être conçu sans les bénéficiaires) ; une définition claire de la santé aspects objectifs et subjectifs de la santé) ; 8

10 des décisions fondées sur des analyses de besoins ; une approche planifiée ; une collaboration intersectorielle réelle; (qui concerne plusieurs ministères, pas seulement une action du secteur de la santé) une direction et une supervision stratégique du projet ; des objectifs réalistes (réalisables) ; des méthodes et moyens adéquats et efficaces ; une participation et une implication active du public (vu sous l angle de communautés ayant des besoins spécifiques); une diffusion large des résultats ; une réflexion et une auto-évaluation sur le processus ; une équipe compétente et motivée. 9

11 3.1.1 Exemple de planification en santé communautaire Tableau 2 : (Modèle PRECEDE PROCEED pour la planification et l évaluation de la promotion de la santé «Lawrence W. Grenn, Marshall W. Kreutter: Health Promotion Planning An Educational and Environmental Approach, Second Edition, 1991») Etapes Définition Objectifs Démarche Le diagnostic social est le processus - Impliquer la qui permet de déterminer la communauté dans la perception que les gens ont de leurs formulation de ses besoins et de leur qualité de vie ainsi problèmes sociaux, de Etape 1 : Le que leurs aspirations quant au bienêtre de la communauté. ses perceptions sur la diagnostic santé et de la place que social Le diagnostic social repose sur la celle-ci occupe dans la notion d interdépendance entre les vie de ses membres; problèmes sociaux et les problèmes - Etablir les priorités de santé. En d autres termes, les parmi les problèmes conditions sociales et la qualité de vie socio sanitaires ont une influence sur les problèmes rencontrés de santé et vice versa Etape 2 : Le diagnostic épidémiologi que Etape 3 : Le diagnostic environneme Le diagnostic épidémiologique permet de mettre en lumière les problèmes de santé vécus par la population en lien avec le ou les problèmes sociaux identifiés Quels sont les problèmes de santé importants? (selon une mesure objective plutôt que subjective) Quels sont les facteurs environnementaux et comportementaux qui sont liés à ces problèmes de santé? Il s'agit ici d'étudier les relations entre les comportements et les - Identifier les problèmes de santé liés aux problèmes sociaux - Etablir les priorités parmi ces problèmes de santé pour n en retenir qu un seul - Définir les objectifs visant la réduction du problème de santé - Inventaire des facteurs associés aux problèmes de santé Immersion, observations, entretiens informels, focus group, etc. Etude épidémiologique descriptive - Aperçu de l ampleur des problèmes de santé en résonance avec la morbidité, la mortalité, l incapacité - Distribution des problèmes en fonction de l âge, du sexe, du logement, des habitudes de vie ou de l exposition à certains facteurs de risques Etude épidémiologique analytique qui donne des informations sur les causes, mais causes sur lesquelles il est possible d agir à l aide d un programme de promotion de santé - Quelle démarche faut-il? Immersion? Etude épidémiologique? Enquête ménages? 10

12 ntal/comport emental Etape 4 : Le diagnostic éducationnel problèmes identifiés, Facteurs environnementaux et les problèmes identifiés en vue de dégager la causalité multifactorielle de situations à problèmes. (arbre à problèmes) Cette étape consiste à distinguer les comportements selon les causes, les facteurs "déterminants". On classe ces facteurs en trois catégories : - les facteurs prédisposant" (connaissances, attitudes, valeurs, perceptions, ), - les facteurs "facilitant" (La Disponibilité des ressources, L Accessibilité des ressources, L Offre des services, les Procédures, les compétences, les aptitudes personnelles ou communautaires) - les facteurs "renforçant" (feedback ou "rétroaction" que la personne reçoit des autres quant au comportement adopté, avec effet d'encouragement ou de découragement). - Etablissement de priorités sur les changements comportemental et environnemental souhaités - Définition d objectifs de changements comportemental et environnemental - Identifier à l intérieur des trois catégories, les facteurs qui influences des changements comportemental et environnemental - Retenir ceux qui sont prioritaires - Définir des objectifs de changement souhaités - Déterminer les facteurs comportementaux des facteurs environnementaux - Etablir un inventaire dans chaque catégorie - Dans chaque catégorie, dégager l importance de chaque facteur - Déterminer la capacité de changement dans chaque catégorie - Choisir le changement comportemental et environnemental souhaité - Formuler l objectif comportemental et l objectif environnemental - Quelle démarche faut-il? Immersion? Etude épidémiologique? Enquête ménages? Pour un comportement donné - Lister les facteurs possibles - Classer ces facteurs selon qu il s agisse de facteurs prédisposant, facilitant ou renforçant - Classer les catégories par ordre d importance ou de priorité - Établir des priorités dans chaque catégorie - Formuler les objectifs éducationnel et organisationnel 11

13 Etape 5 : Le diagnostic administratif et politique Il consiste en l'analyse de données du contexte administratif, institutionnel, réglementaire, organisationnel et politique qui influencent la mise en place d'un projet ou d'un programme. La construction se fait en partant du diagnostic épidémiologique et social pour aller vers le diagnostic comportemental et ensuite vers l'analyse des déterminants éducationnels de ces comportements pour, enfin, arriver à l'analyse du diagnostic institutionnel. - Définir les ressources humaines et financières nécessaires ou disponibles pour le programme - Identifier les barrières qui doivent être éliminées pour sa mise en œuvre - Examiner les conditions politiques favorables ou nécessaires pour le faire Evaluer les ressources nécessaires - Temps - Personnel - Matériel Evaluer les barrières à la mise en œuvre - Attitude et engagement du personnel - Conflits au niveau des buts - -Degré de changement - Familiarité avec les procédures et les méthodes - Complexité - L espace - Barrières dans la communauté Evaluer les politiques et les règlements de l organisation (conditions intra) - La cohérence entre les politiques de l organisation et le programme identifié - La flexibilité - La souplesse professionnelle et administrative Evaluer les forces politiques (conditions extra) 12

14 3.2 Mécanisme et outils de promotion de l hygiène et de l assainissement du cadre de vie Les dimensions d une action de promotion de l hygiène et de l assainissement du cadre de vie Dimension 1 : La promotion de l hygiène Le but de tout programme d'assainissement est de promouvoir une bonne hygiène individuelle, collective et environnementale afin de protéger la santé. La promotion de l'hygiène est définie ici comme le mélange des connaissances, des pratiques et des ressources de la population d'une part, et des connaissances et des ressources de l'organisation de l'autre, qui à elles toutes permettent d'éviter des comportements risqués dans le domaine de l'hygiène. Les trois facteurs clés sont 1) l'échange des informations et des connaissances, 2) la mobilisation des communautés et 3) la fourniture de matériel et d'installations essentiels. Dimension 2 : Élimination des excréments L'élimination sans risques des excréments humains constitue la première barrière contre les maladies liées à ces derniers, car elle contribue à réduire la transmission directe ou indirecte. L'élimination sans risques des excréments est donc une priorité majeure, et dans la plupart des situations de catastrophe, elle doit être abordée aussi rapidement et avec des efforts aussi assidus que l'approvisionnement en eau potable. Dimension 3 : Gestion des déchets solides Si l'on n'élimine pas les déchets solides organiques, on court un risque important de prolifération des mouches et des rats. Ceci constitue de sérieux problèmes de santé et d environnement. Dimension 4 : Drainage L'eau de surface dans les établissements humains ou à proximité peut provenir des eaux usées des ménages ou des points d'eau, des fuites éventuelles dans les toilettes et les égouts, de l'eau de pluie ou des crues. Les principaux risques pour la santé associés à l'eau de surface sont : la contamination de l'eau fournie à la population et du milieu de vie, les dégâts occasionnés aux toilettes et aux habitations, la reproduction des vecteurs de maladie et la noyade. L'eau de pluie et les eaux de crues peuvent empirer la situation de drainage dans un établissement et accroître encore le risque de contamination. Afin de réduire les risques potentiels pour la population, il faudra mettre en œuvre un bon plan de drainage. 13

15 3.2.2 Principes pour une promotion participative et efficace de l hygiène et de l assainissement au sein des communautés Privilégier une stratégie basée sur l approche par la réponse à la demande, dans laquelle les communautés prennent, en connaissance de cause, les décisions relatives à leur participation, aux niveaux des services et à leurs modalités de mise en œuvre. Promouvoir des réformes institutionnelles qui vont dans le sens d une définition claire des rôles des différents partenaires, selon lesquelles les communautés sont propriétaires des ressources et des installations, le secteur privé fournit les biens et les services et les pouvoirs publics facilitent le processus. Veiller à la mise en place d un cadre juridique pertinent en matière de droits de propriété et de gestion. Mettre en place les projets d assainissement dans l optique plus vaste du développement de la communauté et des administrations locales. Établir des montages financiers qui étayent l approche par la réponse à la demande, permettant aux communautés de payer une partie des coûts d investissements en proportion du coût total des installations et tous les coûts d exploitation et d entretien. Faciliter la création d associations représentatives des usagers, qui seraient responsables de la planification, de la mise en place et de la gestion des ouvrages d assainissement de la communauté. Favoriser un environnement concurrentiel, afin d ouvrir aux communautés l accès à un éventail de fournisseurs de biens et de services, et ce pour tous les aspects du cycle du projet. Intégrer des actions de sensibilisation en matière d eau, d assainissement et d hygiène. Promouvoir l investissement des usagers en matière d assainissement, en menant des actions de sensibilisation et d éducation du public à l hygiène et en renforçant la capacité de construction des installations du secteur privé. Faire en sorte que tous les intéressés participent et que leur participation soit réelle et représentative. Introduire des composantes bien définies de renforcement des capacités, qui donnent aux intéressés les moyens de remplir leur mission et d établir des partenariats. Instituer des critères normatifs pour cibler les communautés pauvres et délaissées et les groupes vulnérables dans ces communautés. 3.3 Mécanisme et outils de promotion de la pharmacopée et de la médecine traditionnelle Cadre institutionnel de promotion de la médecine traditionnelle Au cours de ses 30 ème et 50 ème sessions, l OMS a pris des résolutions visant la promotion de la médecine traditionnelle en Afrique. C est ainsi qu en 2000, les 14

16 résolutions AFR/RC50/9 de la stratégie de la Région Africaine de l OMS sur la promotion du rôle de la médecine traditionnelle demandent aux Etats africains d adopter des politiques réalistes pouvant favoriser le développement de la médecine africaine. Au Bénin, la promotion de la médecine traditionnelle a commencé depuis la période révolutionnaire avec la création par décret N du 3 mars 1986 de l Association Nationale des Praticiens de la médecine Traditionnelle du Bénin (A.NA.PRA.ME.TRA.B). Toujours dans la perspective de mise en application des recommandations de l OMS, le Bénin a mis en place un certain nombre de dispositions légales et réglementaires : décret du 15 février 2001 fixant les principes de déontologie et les conditions de l exercice de la médecine traditionnelle en république du Bénin. Ce décret a permis d adopter, en 2002, la politique de promotion et d intégration de la pharmacopée et de la médecine traditionnelle dans le système national de santé. arrêté interministériel N 9960/msp/dc/sgm/dped/c-pmt/sa du 03 novembre 2004 pour réglementer la publicité en matière de pharmacopée et de médecines traditionnelles au Bénin : Aujourd hui, il existe au ministère de la santé, un programme national qui travaille pour la promotion de la médecine traditionnelle. Il faut remarquer jusque-là que le travail a plus consisté à former les tradi-praticiens à maîtriser les pratiques de la médecine occidentale au lieu de travailler dans le sens d une complémentarité des deux médecines Mécanisme et outils de promotion de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée Conditions pour une collaboration effective entre la médecine moderne et traditionnelle La promotion de la médecine traditionnelle peut être réalisée à travers, entre autres, le contrôle et la sensibilisation des guérisseurs traditionnels. La collaboration peut être réalisée à travers les institutions appropriées et les universités de référence, et également à travers les formations sanitaires publiques, où les herboristes peuvent vendre leurs plantes médicinales, ce qui peut faciliter leur contact avec le système de santé moderne. Des centres de santé mixtes où des guérisseurs traditionnels, des médecins, et/ou des infirmiers en chef travaillent ensemble permettent une combinaison des deux médecines. Les patients soignés dans de telles structures profitent des consultations traditionnelles qui sont confirmées par des analyses en laboratoire. Ces centres d'expérimentation clinique pourraient sans aucun doute servir à valider les études pharmacologiques (efficacité et innocuité) effectuées sur les médicaments traditionnels améliorés qui devront être préparés sous la formulation galénique appropriée. 15

17 Activités prioritaires Le rôle que la médecine traditionnelle pourrait jouer dans la résolution des problèmes de santé publique n'a pas encore été suffisamment exploré. Les activités prioritaires à entreprendre à cet égard peuvent être récapitulées comme suit : Connaître la répartition des guérisseurs traditionnels par leur recensement et selon leur domaine de compétence Organiser les guérisseurs traditionnels dans des associations Développer un cadre de collaboration entre les deux médecines Informer les guérisseurs traditionnels des maladies prioritaires Mieux informer et sensibiliser les médecins chefs de région et de district sur les orientations stratégiques concernant la médecine traditionnelle Réglementer la pratique de la médecine traditionnelle Finaliser les inventaires des zones productrices des principales plantes médicinales utilisées par les guérisseurs traditionnels Créer des jardins botaniques pour l'autosuffisance et la conservation des plantes médicinales Mettre en place un mécanisme de régulation servant à autoriser le marketing des médicaments traditionnels améliorés Assurer une communication appropriée entre les différents acteurs. 3.4 Mécanisme et outils de promotion de la santé maternelle et infantile Les soins obstétricaux et néonatals d urgence au niveau communautaire Les Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence, c est l ensemble des soins qui permettent de prévenir ou de prendre en charge l urgence obstétricale et néo-natale. Les SONU communautaires, c est l ensemble des mesures que doit prendre la communauté pour empêcher la survenue de l urgence obstétricale et/ou de l urgence néonatale et aider à mieux la gérer lorsqu elle est installée. La démarche des SONU communautaires est un partenariat communautaire qui a trois objectifs : Améliorer la performance des femmes, des membres des familles qui s occupent de la femme enceinte et de l enfant, des accoucheuses traditionnelles, des relais communautaires (développement de pratiques préventives, reconnaissance de réactions promptes face aux complications) Améliorer l accès et l utilisation des services de santé par une mobilisation de toute la communauté (organisation des transports, caisse de solidarité, adhésion aux mutuelles de santé, etc.) 16

18 Améliorer les relations entre les communautés et les services de santé. En définitive, la mise en œuvre des SONU communautaires doit permettre de réduire deux grands retards qui contribuent à la survenue des décès maternels : 1- Retard dans la prise de décision de faire recourir à une formation sanitaire pour recevoir les soins adéquats 2- Retard dans le temps mis pour trouver un moyen de transport pour joindre la formation sanitaire une fois que la décision est prise de recourir à une formation sanitaire Ceci passe par le renforcement de capacité à vite identifier les facteurs de risques et les signes de danger chez les femmes. La mise en place de la démarche doit tenir compte des spécificités de chaque communauté ; donc non transposable d un village à un autre. C est un élément de succès et de pérennisation La prise en charge intégrée de la maladie de l enfant communautaire (PCIME-C) Comme son nom l indique, l approche PCIME-C vise le renforcement de la communauté pour l amélioration de la santé du nouveau-né et de l enfant. La mise en œuvre porte sur trois objectifs fondamentaux : 1- Améliorer les partenariats entre les centres médico-sociaux et les communautés qu ils servent 2- Renforcer les soins et mieux diffuser des informations appropriées et accessibles de la part des fournisseurs de soins vivant dans la communauté 3- Assurer la promotion intégrée de pratiques familiales clés critiques pour la santé et l alimentation des enfants. Ce dernier est considéré comme le socle même de la PCIME-C, car il vise le changement de comportement nécessaire à la promotion de la santé de l enfant. De façon globale, la PCIME-C fait la promotion de seize pratiques relatives aux axes suivants : promotion de la croissance et du développement de l enfant, prévention de la maladie de l enfant, soins nécessaires à domicile, recherche de soins en cas de maladie. Pour la promotion de la croissance et du développement de l enfant Il est relatif à tout ce qui participe au développement physique et mental de l enfant : 17

19 1. Allaiter exclusivement au sein les nourrissons pendant 6 mois 2. À partir de 6 mois, commencer à nourrir l enfant avec des aliments complémentaires fraîchement préparés, riches en éléments énergétiques et nutritifs, tout en continuant l allaitement au sein jusqu à deux ans ou plus 3. S assurer que les enfants reçoivent des quantités adéquates de micronutriments (vitamine A et fer en particulier) soit dans la ration alimentaire ou sous forme de suppléments 4. Promouvoir le développement mental et psychologique en répondant aux besoins de l enfant en matière de soins, à travers la discussion, les jeux et la création d un environnement stimulant. Pour la prévention des maladies de l enfant Cet axe met l accent sur les pratiques à promouvoir afin que l enfant ne tombe pas malade. 5. Avant le premier anniversaire de l enfant, emmener l enfant au dispensaire pour une série de vaccinations programmées 6. Se débarrasser correctement des selles, y compris celles des enfants, en un lieu sûr, et se laver les mains après défécation, avant de préparer les repas et avant de nourrir les enfants 7. Protéger les enfants vivant dans les zones endémiques de paludisme en s assurant qu ils dorment sous des moustiquaires imprégnées 8. Adopter et maintenir un comportement approprié en matière de prévention et de soins pour les personnes affectées par le VIH / SIDA, y compris les orphelins. Pour les soins appropriés à domicile Il s agit des gestes à faire à domicile quand l enfant est malade ou se sent mal, afin d éviter que son état ne s aggrave. 9. Continuer à donner l aliment approprié et à donner plus de liquide aux enfants notamment le lait maternel, lorsqu ils sont malades 10. Donner aux enfants malades les traitements adéquats à domicile 11. Prendre des mesures appropriées pour prévenir et prendre en charge les blessures et les accidents des enfants 12. Prévenir et prendre des mesures appropriées contre les mauvais traitements et abus infligés aux enfants 13. S assurer que les hommes participent de manière active à la fourniture de soins aux enfants et sont impliqués dans la santé de la reproduction de la famille. 18

20 Pour la recherche de soins Il s agit ici pour la mère, de savoir reconnaître les signes de danger chez un enfant malade, afin de rechercher des soins de qualité en dehors de la maison. 14. Reconnaître les moments où les enfants doivent être traités hors de la maison et rechercher les soins auprès des prestataires qualifiés 15. Suivre les conseils de l agent de santé relatifs au traitement, au suivi et au transfert 16. S assurer que toute femme enceinte reçoit les soins prénataux appropriés, c est à dire au moins quatre consultations pré- natales par un prestataire de service qualifié, ainsi que les doses de vaccin antitétanique recommandées. La mère a aussi besoin du soutien des membres de sa famille et de sa communauté au moment de l accouchement et pendant la période du post partum et d allaitement. 3.5 Mécanisme et outils de mise en œuvre de la micro-assurance maladie Conditions préalables et processus de mise en place d une mutuelle de sante Un certain nombre de facteurs déterminent l intérêt de mettre en place une mutuelle de santé et son bon fonctionnement ultérieur. Pour promouvoir une mutuelle de santé, il est indispensable de s assurer de l existence : d un besoin réel et prioritaire en matière de financement des soins de santé car le but de la future mutuelle de santé est d apporter une solution aux problèmes de financement des soins de santé éprouvés par ses membres. de services de santé de qualité tant au niveau du secteur public que du secteur privé. La mutuelle doit compter sur une offre de soins permettant de faire face aux principaux besoins de la population. d une dynamique de développement économique au niveau local qui puisse faciliter l introduction d un financement mutualiste des services de santé. En effet, si les activités économiques actuelles des populations ne leur permettent pas de couvrir individuellement le coût de leurs soins de santé, elles peuvent néanmoins faciliter leur couverture collective par le biais de la solidarité entre les malades et les bien-portants ; de liens de solidarité entre les futurs membres (La solidarité est un facteur indispensable à tout regroupement d entraide. Comme il a été vu au point précédent, elle est la base fondamentale de la mutualité. Les liens de solidarité nécessaires à la mise en place d une mutuelle de santé peuvent découler de plusieurs situations : habitants d un même village ou d un même quartier, travailleurs d une même entreprise, membres d un même mouvement social, etc.) ; d une confiance accordée aux initiateurs du projet (Les personnes susceptibles d adhérer à la future mutuelle doivent faire confiance aux 19

21 initiateurs du projet puisqu elles vont confier leurs cotisations à l organisation en gestation. De cette confiance, conditionnée des expériences similaires passées, dépendra la réussite ou l échec du projet) Les étapes de mise en place d une mutuelle de santé Chaque mutuelle de santé émane d une dynamique sociale particulière et originale. Néanmoins, on peut retrouver des étapes «naturelles» dans la mise en place de la plupart des initiatives mutualistes. La prise en compte de ces étapes peut renforcer la bonne réussite et la pérennisation de la mutuelle de santé. Ce document met l accent sur les étapes suivantes : L information, la sensibilisation et le diagnostic à travers une concertation étroite avec la population pour recueillir son point de vue, préciser ses besoins et définir les actions à entreprendre. Lors des premières sessions de sensibilisation et d information, les initiateurs doivent s interroger sur l opportunité et la pertinence de mettre en place une mutuelle de santé. La constitution d un comité d initiative et la formation de ses membres : Pour des raisons d efficacité, les initiateurs du projet peuvent anticiper en mettant en place, dans un premier temps, un comité d initiative avec les futurs membres fondateurs, dont le sérieux et la composition, lui permettront d être à la base de la création de la mutuelle en effectuant les travaux préparatoires précédant l assemblée générale constitutive. Plusieurs thèmes pourraient être discutés lors de la mise en place de ce comité (principes de fonctionnement et services à offrir par la mutuelle de santé ; étapes de la création de la mutuelle ; préparation d une campagne d information et de sensibilisation ; élaboration d un programme d action provisoire, etc.) ; L étude de faisabilité : Il est important de bien connaître la situation dans laquelle la mutuelle va œuvrer grâce à des informations solides sur les aspects démographiques, socio-économiques, culturels, sanitaires, financiers et juridiques. Ces données sont nécessaires pour apprécier la faisabilité du projet, réaliser les projections financières, déterminer les besoins concrets de la population et les prestations à offrir selon des calculs basés sur une estimation des dépenses et des recettes. Les contacts avec les prestataires de soins de santé : Ces contacts ont pour but d évaluer les possibilités d établir des conventions entre les prestataires de soins et la mutuelle. Ces accords doivent, entre autres, fixer les prix des services. Il s agit d un élément essentiel pour déterminer le montant des cotisations et le coût d utilisation des services de santé pour le malade, c est-à-dire la part restant à sa charge. L assemblée générale constitutive : La constitution de la mutuelle s effectue lors d une assemblée générale. De même que pour la mise en place d associations ou de coopératives, les étapes de préparation de l assemblée générale constitutive (AGC) sont les suivantes : élaboration d un projet de statuts ; préparation d un projet de règlement intérieur ; élaboration d un premier budget ; établissement de l ordre du jour ; convocation de l AGC. 20

22 Les différents documents seront adressés aux autorités administratives pour enregistrement, conformément à la réglementation en vigueur. L AGC devra également mettre en place les organes chargés d assurer le démarrage et la promotion de la mutuelle. Une définition précise des compétences et des responsabilités des différents organes de la mutuelle et de ses dirigeants (organigramme) est indispensable à un fonctionnement efficace. La formation des responsables : Les personnes qui auront la charge de gérer la mutuelle devront recevoir une formation appropriée pour être en mesure d effectuer correctement leurs tâches ; L information/sensibilisation continue : Pour favoriser le versement régulier des cotisations et pour éviter des abus, les responsables de chaque mutuelle fonctionnelle devront bien informer les membres des principes de fonctionnement de l organisation : la solidarité, la prévoyance, etc. Une mutuelle doit au départ chercher à accroître le nombre de ses membres. Plus ce nombre est élevé, plus le partage des risques est efficace. De plus, un volume important d activités permet de réaliser des économies d échelle, de recruter du personnel salarié et renforce le pouvoir de négociation de la mutuelle. Les responsables peuvent chercher à développer de nouveaux services pour encourager et motiver les membres. Des campagnes d information/prévention, la vente de médicaments génériques, l organisation de soirées culturelles, etc. sont des activités que la mutuelle pourrait organiser à cette fin Quelques risques majeurs lies à la mise en place d une mutuelle de sante Certains risques se posent à toute mutuelle naissante ou en croissance. Pour qu ils ne mettent pas en danger la viabilité de celle-ci, il convient de prendre certaines mesures préventives, car ce qui est vrai en matière de santé vaut également pour la gestion financière : «Mieux vaut prévenir que guérir!». Les risques majeurs auxquels s expose toute mutuelle soucieuse de proposer ses services à l ensemble de la population, sans discrimination, peuvent être les suivants: le risque de sélection adverse ; le risque de sur-prescription ; les fraudes et les abus ; l occurrence de cas «catastrophiques». 21

23 CONCLUSION La santé communautaire n a de sens qu avec la participation des populations dont on veut améliorer les conditions sanitaires. La participation des populations est en effet, une base de la pérennisation des actions entreprises. Cette participation doit tenir compte de toutes les couches à savoir les hommes et les femmes, les enfants afin que les besoins spécifiques à chaque couche soit pris en compte depuis la planification. Il faut que les différents projets s insèrent dans la politique nationale afin que les structures étatiques puissent s approprier les bonnes pratiques introduites par l intervention. 22

24 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. MMEE : Le Livre Bleu du Bénin, Cotonou, MDEF, MEPN : Stratégie pour l atteinte de l objectif n 7 des OMD au Bénin, Cotonou, "Susciter la santé communautaire" in Cahier Santé conjuguée - avril n 4 4. Orlando Hernandez : Évaluation de la promotion de l'hygiène a Madagascar comparaisons pour les ménages, les écoles et les centres de sante, Washington, Global WASH Cluster : Présentation de la promotion de l hygiène: des outils et des approches, New York, OMS : Manuel progressif PHAST: Approche participative pour la lutte contre les maladies diarrhéiques 7. Stéphane TESSIER Jean-Baptiste ANDREYS Mari-Adèle RIBEIRO : Santé publique, santé communautaire, 2 ème édition Malone, 2004, 346p 8. Lise RENAUD et Mauricio Gomez ZAMUDIO, Planifier pour mieux agir, collection partage, 2ème édition bibliothèque nationale du Québec, 1999, 177p 9. BIT : Guide pour l étude de faisabilité de systèmes de micro-assurance santé 1. Genève, Bureau international du Travail, Programme Stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté (STEP), Alain, LETOURMY, Aude, PAVY-LETOUMY : La micro-assurance de santé dans les pays à faible revenu, AFD, Ministère de la santé publique : Stratégie Nationale de Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale, mars Ministère de la Santé, Politique Nationale de Promotion de la Santé, PNLMNT/MS, 08 23

25 ANNEXE Synthèses des questions-réponses sur la santé communautaire lors des ateliers d éclairage organisés par le PSCC 24

26 I. Questions relatives à la santé communautaire/promotion de la santé La santé communautaire est vaste, pourquoi est-ce qu elle s est seulement réduite à quelques thèmes que le communicateur a développés? Comme nous l avons dit dans notre communication, la santé communautaire est une démarche parmi tant d autres dans le domaine de la promotion de la santé au niveau communautaire. A ce titre, elle peut être appliquée à différents aspects visant l amélioration des conditions sanitaires d une population. Dans le cadre des Appels à Propositions de 2010, l hygiène et l assainissement, la santé maternelle et infantile, la médecine traditionnelle et la pharmacopée traditionnelle et la micro assurance maladie ont été retenu comme centres d intérêt. Quelle est la différence entre diagnostic social et diagnostic environnemental Nous avons dit que le diagnostic nous permet d appréhender les perceptions et les pratiques en cours dans une communauté donnée. Et leur compréhension est très capitale pour le succès de la mise en œuvre de votre projet. Votre intervention doit tenir compte des perceptions et des pratiques pour deux raisons : appréhender les problèmes ressentis et vécus par les bénéficiaires et obtenir l adhésion des populations à l idée de projet ; c est un facteur de pérennisation des changements que votre intervention aurait induits. Quant au diagnostic environnemental, il permet de comprendre les relations entre problèmes identifiés et environnement (il ne faut pas comprendre l environnement dans un sens unique) afin de cerner les causes qui peuvent être multisectorielles. Ceci vous permet d envisager la mise à contribution d autres secteurs autres que le secteur de la santé si, éventuellement votre intervention en nécessitait. De quelle participation communautaire parle l Initiative de Bamako? L Initiative de Bamako (l IB) a été lancée en C est en fait une politique de relance de la stratégie des soins de santé primaires préconisés par la Conférence d Alma Ata en L un des objectifs de L IB est la réforme du financement des services. Avec cette réforme, les médicaments et les actes de soins sont payés par les populations. A partir du moment où les populations participent au financement des dispensaires, elles doivent 25

27 participer à leur gestion par le truchement de leurs représentants que sont les membres de gestion des centres de santé (COGEA). Au départ donc, un stock de médicaments essentiels génériques est offert gratuitement par les bailleurs de fonds au comité de gestion (issu de la population) du dispensaire. Ces médicaments doivent ensuite être vendus aux usagers avec une marge bénéficiaire. Cette marge, ajoutée aux paiements effectués par les usagers pour les consultations, permet de racheter le stock initial de médicaments et d améliorer l accès aux soins et la qualité des services (primes au personnel, réfections des bâtiments, etc.). Avec cette participation communautaire, les populations à travers le COGEA ont un œil sur la gestion, le fonctionnement de leur centre de santé. Mais leur participation ne doit pas se limiter à cela, les membres du COGEA devraient sensibiliser les autres membres de la communauté pour améliorer l utilisation des services offerts par le centre de santé. En conclusion, les membres du COGEA peuvent constituer un maillon important dans toute intervention visant la promotion de la santé au niveau communautaire. Pourquoi parlez-vous de renforcement de compétence alors que les populations n avaient aucune compétence? Il n y a pas de population ou d individu n ayant pas une compétence donnée en matière de gestion de sa santé. Dans ce cadre, toute intervention doit viser à renforcer ce qui existe et non à apporter forcément quelque chose de nouveauté. Les communautés ne sont pas si ignorantes que nous le croyons et cela m amène à citer Olivier de Sardan qui souligne ceci : «Il ne s agit pas d amener la connaissance là où règnerait l ignorance, comme le croient encore beaucoup trop d agents de développement, mais de transformer progressivement des représentations existantes» (Olivier de Sardan, 2003 : 4). Si vous allez en détenteur de savoirs absolus, nous ne pensons pas que vous obtiendrez de bons résultats durables. Qu est-ce que c est que les piqueurs sauvages? «Les piqueurs sauvages» dans le secteur de la santé désignent des Agents de Santé à Base Communautaire qui se transforment en agent de santé et qui se promènent de hameaux en hameaux pour administrer des soins aux populations. Ainsi, ils achètent des seringues et des produits inappropriés qu ils injectent sans compétence requise à leurs patients. Et vous imaginez les conséquences. C est pour cela qu on les appelle «piqueurs sauvages». Différence santé communautaire et santé publique La santé est plus large et la santé communautaire n est qu une stratégie que la santé publique utilise pour la promotion de la santé. 26

28 Clarifier la Charte d Ottawa La Charte d Ottawa est une charte sur la promotion de la santé qui a été adoptée à la première conférence qui s est tenue le 21 novembre 1986 à Ottawa. Elle constitue le document de politique sur la thématique au niveau mondial.3 II. Questions relatives à la promotion de l hygiène et de l assainissement Parlant d assainissement, que faire des maladies que les gens contractent à l hôpital? Ces sont des maladies appelées infections nosocomiales ; elles sont liées aux soins administrés à un malade. C est en fait une infection que le malade contracte au cours de son séjour dans un hôpital. Pour les éviter ou les limiter, on parle de la prévention des infections nosocomiales (PIN). Leur gestion est plus complexe que la question relative à l assainissement du cadre de vie. Elle n a rien à avoir avec un programme de promotion d hygiène et d assainissement au niveau communautaire. Un projet de campagne de salubrité est-il un projet de santé communautaire? Il faut nuancer : une action isolée de campagne de salubrité ne peut pas être une action communautaire dans une idée de projet. Car un projet de santé communautaire doit contribuer au règlement d un problème de santé de façon durable. Mais si l action est ponctuelle sans pouvoir régler un problème précis, nous ne sommes pas en train de mettre en œuvre un projet de santé communautaire. III. Questions relatives à la promotion de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée Pourquoi les tradipraticiens ne connaissent pas le programme national de la médecine traditionnelle? Nous n avons pas une réponse exacte. Mais ce que nous pouvons dire, c est que le programme ne collabore souvent pas avec les guérisseurs individuellement. Et c est là l importance d être organisé lorsqu on exerce dans un secteur donné. Les guérisseurs traditionnels qui sont organisés 3 Pour plus de détails se référer au document de politique nationale pour plus de précision sur la charte. 27

29 connaissent bien le programme qui œuvre pour la promotion de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée. Qu est-ce la juridiction fait pour régler le problème de sorcellerie? La question de sorcellerie est complexe et la loi punit sa pratique. Ce qu il faut retenir, c est que l Organisation Mondiale de la Santé a bien défini et délimité ce qu elle entend par médecine traditionnelle et par pharmacopée. De quelle manière un projet en médecine traditionnelle pourrait être monté pour convaincre le PSCC? Je ne saurais le dire puisque je ne suis pas détenteur des critères d appréciation du PSCC. Ce qu on peut dire, c est que de façon générale un projet est évalué sur la base d un certain nombre de critères objectifs ; et c est ce qu il faut chercher à maîtriser pour monter vos projets. Par quels mécanismes faire réellement la promotion de la médecine traditionnelle? C est à vous de répondre peut être à cette question. Nous n avons pas de mécanismes magiques. Au moment de soumissionner, il vous revient de faire un bon diagnostic, qui vous permettra de savoir sur quoi intervenir de pertinent et d utile. Existe-t-il un laboratoire pour identifier les substances nocives des produits de la médecine traditionnelle? Au plan national, à notre connaissance, il n existe pas de laboratoire. Mais à titre privé, des gens ont travaillé pour déterminer les substances actives des plantes comme par exemple l Institut de Recherche en Naturothérapie du professeur KOGLEVI Aziadomè. IV. Questions relatives à la santé maternelle et infantile Qu est-ce que c est que la santé de la reproduction et quelle est la différence avec la santé maternelle et infantile? Selon la Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD), par santé de la reproduction, on entend le bien-être général tant sur le plan physique que mental et social de la personne humaine, pour tout ce qui concerne l appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l absence de maladie et d infirmités. Le concept de santé de la reproduction a évolué de la simple planification familiale pour devenir plus large et prend en compte la reproduction, la 28

30 sexualité, la maternité et l égalité entre sexes. La santé de la reproduction a quatre dimensions : La santé de la mère, La santé de l enfant, La santé sexuelle, La régulation de la fécondité. La santé maternelle et infantile est donc une dimension de la santé de la reproduction. V. Questions relatives à la micro-assurance maladie Quelle est la différence entre Micro Assurance en Santé et mutuelle de santé? La mutuelle de santé est un modèle de micro assurance en santé et c est la forme la plus répandue en Afrique au sud du Sahara. Comment gérer les cas des gens qui n ont pas d argent et qui veulent aller chez les guérisseurs? Il y aura-t-il une mutuelle pour eux? A l heure actuelle, les praticiens de la médecine traditionnelle ne sont pas dans une structure formalisée ; ils ne sont mêmes pas organisés de façon cohérente. De ce fait, il ne peut avoir de contrat entre eux et une institution de micro assurance maladie. Pour l heure, ce que nous pensons c est de travailler à organiser les praticiens de cette médecine, les structurer et rendre les remèdes disponibles suivant les différentes pathologies. La mutuelle de santé est-elle une initiative privée? L initiative peut venir d un privé externe à la communauté ou interne à elle. Mais il faut impliquer alors la communauté pour faire aboutir l idée de projet de la micro assurance et c est là qu intervient la méthode de planification et d évaluation des besoins. Mutuelle de santé doit-elle amener à la cotisation? Naturellement, puisque ce sont vos moyens que vous mettez ensemble pour faire face à vos problèmes de santé. La cotisation est par essence le pilier fondamental d un système mutualiste. VI. Questions relatives aux documents de politiques Où pourra-t-on trouver les documents de politique nationale Tous les documents de politique sont normalement au Ministère de la Santé, dans les Directions Départementales de la Santé (DDS). Mais, nous mettrons 29

31 à la disposition du PSCC ce que nous avons à notre niveau et le programme pourra les mettre en ligne pour les OSC. VII. Questions d ordre général Quelle stratégie d intervention le PSCC entend adopter pour gérer les relais communautaires? Ces questions seront certainement réglées dans les lignes directrices. Dans tous les cas, la question de la gestion des agents de Service à Base Communautaire (ASBC) est un débat en cours au niveau du Ministère de la Santé. Dès qu une décision sera prise, tous les programmes vont s insérer dans la logique du ministère. Pourquoi les actions des relais communautaires utilisés par les projets ne sont pas pérennes? Quelles en sont les causes et comment y remédier? Au nombre des difficultés dont nous avons parlé, il y a le manque d ancrage institutionnel qui fait que les relais communautaires n ont pas une institution qui les gère ; ils sont laissés à eux-mêmes. Et c est ce qui explique leur reconversion comme «piqueurs sauvages». Il faudra donc tenir compte de cela dans vos projets. Ce qui favorise cet état de choses, c est également la multiplicité des relais communautaires selon chaque partenaire. Il serait donc judicieux que les partenaires travaillent avec les mêmes relais si ces derniers sont formés sur la même thématique. Est-ce que les OSC doivent avoir un agrément du ministère de la santé pour la mise en œuvre des activités de santé communautaire? Nous ne pensons pas qu il soit nécessaire de signer un autre contrat en dehors de ce qui lie l Union Européenne et le Bénin. Ce qui est capital, c est votre collaboration avec les DDS et les Zones Sanitaires (ZS) dans le montage institutionnel, puisque normalement vos actions devront être appropriées par ces démembrements du Ministère de la Santé afin qu elles ne s arrêtent pas à la fin du programme. Pourquoi investir dans la santé communautaire au lieu de construire des centres de santé et former les agents de santé? Les constructions des centres de santé et la formation des agents de santé ne suffisent pas pour avoir un développement sanitaire. Si les centres sont construits et les agents formés et que les populations ne fréquentent pas ces 30

32 centres, on n a pas réglé les problèmes de santé des populations. Il faut une réelle implication des communautés pour améliorer leurs conditions sanitaires. En plus, lorsqu on parle de santé, il ne faut pas l appréhender seulement dans l optique biomédicale axée sur le curatif. Il faut intégrer l aspect préventif aussi dans lequel les populations ont un grand rôle à jouer. Quels supports de sensibilisation allons-nous utiliser? Les questions de support de sensibilisation concernent les OSC à mon avis, puisque vous aurez dans votre partie méthodologique à décrire comment vous pensez communiquer pour avoir un changement de comportement au niveau des populations. Donc il ne revient pas au consultant de vous proposer des supports de sensibilisation. Dans tous les cas, au niveau du ministère de la santé, il existe des supports de sensibilisation standards suivant les thématiques. Quel sera le rôle des COGECS? Les COGECS participent à la gestion des centres de santé et aident les agents de santé dans la mobilisation sociale. A ce titre, toute intervention doit s appuyez sur eux car ils sont les représentants de la communauté dans la gestion du centre. Mais cela ne signifie pas qu il faut mettre la communauté de côté et travailler seulement avec les membres des comités et dire que vous faites de la promotion de la santé. Les membres doivent jouer leur rôle d interface entre les membres de la communauté et les intervenants. Ils sont donc des représentants, mais ne remplacent pas la communauté. En résumé, leur rôle dépendra du montage institutionnel que vous allez mettre en place pour conduire le projet. Pour réussir et pérenniser, il faut toujours tenir compte de toutes les structures ou institutions intervenant dans le secteur. Pourquoi les cas d intoxication ne sont pas pris en compte parlant de la santé communautaire? La santé communautaire est une démarche pour faire la promotion de la santé. En cela, elle peut être appliquée à tout aspect de santé. Ainsi, on peut utiliser la démarche pour lutter contre la drogue, contre le VIH-SIDA. Peut-on partir des insuffisances d un autre projet pour écrire un nouveau à financer par l UE? Tout projet vise la résolution d un problème précis. Si l évaluation d un projet précédent a fait ressortir des insuffisances, elles doivent permettre de rédiger un autre pour ne plus commettre les mêmes erreurs, en faisant en sorte que le 31

33 nouveau permette de corriger les insuffisances. Dans ce cas, il faudra arriver à le décrire et l expliquer. La malnutrition est-elle un problème de santé? La malnutrition en elle-même n est ni une maladie, ni un problème de santé. Mais son existence chez une personne constitue un champ favorable à l installation et au développement d une maladie. Voyez-vous, chez un enfant souffrant de malnutrition, une maladie à laquelle il pouvait résister en temps normal peut facilement le tuer, car la malnutrition le fragilise et aggrave son mal. La transposition des expériences est-elle une bonne chose? Il faut éviter la transposition des expériences. On peut s inspirer d une expérience mais ne jamais la transposer. Il faut toujours «contextualiser» car chaque communauté, même dans une même aire culturelle a ses spécificités, ses conditions particulières. Et comme on l a vu, en transposant vous ne faites plus de santé communautaire car il n y a plus la participation communautaire qui demeure un principe fondamental d une action communautaire. Comment régler la réticence ou l opposition des agents de santé à la mise en œuvre des projets de santé par les OSC? Dans un projet, il faut toujours impliquer les spécialistes du domaine. Pour le domaine spécifique de la santé, il faut forcément la présence des agents de santé dans la mise en œuvre. Il y a en effet des aspects techniques qui ne doivent être réglés par eux. Il faut aussi éviter d intervenir sur les activités curatives si on n est pas agent de santé, car c est ce qui est souvent la cause des oppositions. L intervention des OSC reste souvent au niveau de la prévention en vue de l amélioration de la capacité des individus et des communautés à mieux maîtriser les déterminants de leur santé. 32