Infections urinaires de l adulte Juste usage de l antibiothérapie en Franche-Comté

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1 Infections urinaires de l adulte Juste usage de l antibiothérapie en Franche-Comté RFCLIN-PRIMAIR Table des matières 1 Version 2 octobre 2015

2 RFCLIN-PRIMAIR Table des matières 2

3 Table des matières Table des matières... 3 Introduction... 7 Liste des abréviations Définitions et principes généraux Infection urinaire Facteur de risque de complication Critères de gravité Critères de fragilité de Fried Bandelettes urinaires Antibioprophylaxie en cas de geste urologique À propos de la nitrofurantoïne EBLSE Durée de traitement Colonisation urinaire Définition Bilan Traitement Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme Cystite Aiguë Simple Clinique Diagnostic différentiel Principaux germes suspectés Bilan Traitement Cystite récidivante Clinique Principaux germes suspectés Bilan Traitement Cystite à risque de complication Clinique Principaux germes suspectés Bilan Traitement RFCLIN-PRIMAIR Table des matières 3

4 Évolution Cas particulier : infection urinaire femme âgée ET PNA possible Bilan Traitement Évolution Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites Infection urinaire masculine sans signe de gravité ou pauci-symptomatique Clinique Principaux germes suspectés Bilan Traitement antibiotique Évolution Infection urinaire masculine avec signes de gravité Clinique Principaux germes suspectés Bilan Traitement antibiotique Évolution Cas particulier 1 : Infection urinaire chez l'homme >70 ans sans orientation pour une prostatite Bilan Traitement Cas particulier 2 : Infection urinaire récidivante chez l'homme âgé > 70 ans Bilan Traitement Durée Prostatite chronique bactérienne Clinique Bilan Traitement Durée Orchi-épididymite aigüe Clinique Principaux germes suspectés Bilan Traitement RFCLIN-PRIMAIR Table des matières 4

5 Évolution Infection urinaire et sondage Infections urinaires chez le patient sondé à demeure Principaux germes suspectés Patient asymptomatique Patient symptomatique En cas de changement de sonde urétérale y compris sevrage de sonde Infections urinaires chez un patient soumis aux sondages intermittents Clinique Principaux germes Bilan Traitement PNA PNA sans signe de gravité Définition Clinique Principaux germes suspectés Bilan Traitement antibiotique Évolution PNA avec signes de gravité Clinique Principaux germes suspectés Bilan Traitement Évolution Infections urinaires de la femme enceinte Principaux germes en cause Colonisation asymptomatique (ex bactériurie asymptomatique) Bilan Traitement Évolution Cystite gravidique Bilan Traitement RFCLIN-PRIMAIR Table des matières 5

6 Évolution Pyélonéphrite gravidique Bilan Diagnostics différentiels Traitement Évolution Autres infections de l appareil urinaire Abcès rénal - phlegmon péri-néphrétique Clinique Diagnostic différentiel Principaux germes suspectés Bilan Traitement Évolution Polykystose rénale et infection des kystes Clinique Diagnostic différentiel Principaux germes suspectés Bilan Traitement Évolution Annexe : correspondance DCI/ Nom de spécialité Bibliographie Rédaction et coordination RFCLIN-PRIMAIR Table des matières 6

7 Introduction La maîtrise de la consommation antibiotique et de la résistance bactérienne est un enjeu majeur de santé publique. La région Franche-Comté, à travers ses professionnels de santé et le réseau RFCLIN- PRIMAIR 1, s engage fortement dans une politique de juste usage des antibiotiques dont les principaux messages sont : Ne traiter que les infections bactériennes Limiter l utilisation d antibiotiques à fort impact écologique (céphalosporines de 3 ème génération (C3G), carbapénèmes et fluoroquinolones (FQs)) Promouvoir à efficacité égale les antibiotiques à plus faible impact écologique (Fosfomycinetrométamol, Pivmécillinam, Nitrofurantoïne) Réévaluer les antibiothérapies à 48-72h et à 7-10 jours pour les traitements longs Limiter la durée des traitements. Afin d aider les professionnels de santé dans leur pratique quotidienne, différents guides de juste usage de l antibiothérapie en Franche-Comté sont proposés. Ils sont rédigés en toute indépendance de l industrie pharmaceutique et en collaboration avec des experts locaux (infectiologues, pharmaciens, microbiologistes). Ils sont basés non seulement sur une revue de la littérature ainsi que sur les recommandations nationales mais également sur l épidémiologie bactérienne régionale. Cette démarche régionale est liée au fait que la Franche-Comté est l une des régions les plus consommatrices de céphalosporines de 3 ème génération (C3G) (Figure 1). Cette famille d antibiotiques a la particularité, tout comme la famille des fluoroquinolones (FQs), de favoriser l émergence de souches productrices de bêta-lactamases à spectre étendu chez les entérobactéries (EBLSE). Les données de la surveillance BMR-Raisin 2012 montrent que là encore la Franche-Comté est une des régions où l incidence des EBLSE/1000 journées d hospitalisation est parmi les plus importantes (Figure 2). 1 Réseau Franc-Comtois de lutte contre les infections nosocomiales - Programme régional interdisciplinaire pour la maîtrise de la résistance aux anti-infectieux en Franche-Comté RFCLIN-PRIMAIR Introduction 7

8 Figure 1 : Données de consommations de C3G en DDJ/1000 JH et taux de couverture des lits (%) Source ATB-Raisin 2013 Figure 2 : Données d incidence des EBLSE (pour 1000 JH) Source BMR-Raisin 2012 Bien que les EBLSE, qui ont un niveau de résistance «intermédiaire», soient généralement toujours sensibles à certains antibiotiques à faible impact écologique, les prescripteurs, peut-être par méconnaissance de cette nouvelle menace, choisissent de prescrire des carbapénèmes. Les données ATB-Raisin 2013 (Figure 3) montrent effectivement qu à quelques exceptions près, les régions à forte incidence d EBLSE sont également celles où la consommation de carbapénèmes est la plus importante. RFCLIN-PRIMAIR Introduction 8

9 Figure 3 : Données de consommation de carbapénèmes en DDJ/1000 journées d hospitalisation et taux de couverture des lits (%) Source ATB-Raisin 2013 Cette famille est certes très efficace, mais possède la particularité de sélectionner des souches qui auront un «haut» niveau de résistance : les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC). Là encore, la Franche-Comté ne fait pas exception, les données de signalement d EPC de l InVS, le confirment, là où il y a des carbapénèmes, il y a des EPC (Figure 4). Le risque est donc de se retrouver dans une impasse thérapeutique. Figure 4 : Données de signalement des épisodes impliquant des EPC au 01 mars 2015 Source InVS RFCLIN-PRIMAIR Introduction 9

10 Pour faciliter la lecture de ce document, vous trouverez les idéogrammes suivants, tout au long du guide : Prise en charge : Prise en charge hospitalière. : Prise en charge hospitalière ou ambulatoire : nécessité de surveillance étroite et/ou nécessité d un avis spécialisé. : Prise en charge ambulatoire. Choix thérapeutiques Le traitement de 1 ère intention sera en vert et en gras : Alternative thérapeutique en cas d allergie aux bêta-lactamines Les guides de juste usage des antibiotiques s inscrivent dans le cadre du programme PRIMAIR qui propose : un réseau d antibiologie et des conseils adaptés un observatoire de la consommation antibiotique et de la résistance bactérienne : OSCAR un lien avec les mesures d hygiène hospitalière ad hoc pour limiter la diffusion de la résistance. RFCLIN-PRIMAIR Introduction 10

11 Liste des abréviations ATB ATCD BU Cl DCI EBLSE ECBU EHPAD EPC FDR InVS IR LE Ni PNA PO/IV/IM/SC TR UFC Antibiotique Antécédent Bandelette urinaire Clairance rénale Dénomination commune internationale Entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu Examen cytobactériologique des urines Établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes Entérobactérie productrice de carbapénémase Facteur de risque Institut de veille sanitaire Insuffisance rénale Leucocyte Nitrite Pyélonéphrite aigüe Per os/ intraveineux/ intramusculaire/sous-cutané Toucher rectal Unité formant colonie RFCLIN-PRIMAIR Liste des abréviations 11

12 Définitions et principes généraux Dans ce guide, les antibiotiques sont donnés en DCI (exemple de spécialité?), et les posologies proposées sont celles applicables à un adulte de kg à fonction rénale et/ou hépatique normale. Infection urinaire Elle associe : - au moins un des signes cliniques suivants : fièvre (> 38 C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l absence d autre cause infectieuse ou non, - à des critères microbiologiques : leucocyturie 10 4 /ml bactériurie significative (UFC/ml) : o Escherichia coli ou Staphylococcus saprophyticus : 10 3 o Pour les autres germes : 10 4 En cas de discordance entre un tableau clinique évident d infection urinaire (IU) et une bactériurie et/ou une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime. Attention : chez la personne âgée fébrile, compte tenu de la fréquence des colonisations asymptomatiques, toujours rechercher une autre étiologie avant de considérer l infection urinaire comme la cause de la fièvre. L IU est dite simple si elle concerne : Femme non enceinte Voie génito-urinaire normale Sujets jeunes Sujets de 65 à 75 ans avec moins de 3 critères de fragilité de Fried. L IU est à risque de complication si elle est associée à au moins un facteur de risque de complication. Facteur de risque de complication Toute anomalie fonctionnelle ou organique de l arbre urinaire. Par exemple, o lithiase urinaire o reflux vésico urétéral o vessie neurologique o adénome de prostate, tumeur de l arbre urinaire o geste urologique récent o résidu vésical >100 ml Terrain particulier RFCLIN-PRIMAIR Définitions et principes généraux 12

13 o sexe masculin, o femmes enceintes, o sujet âgé de plus de 75 ans ou > 65 ans avec 3 critères de fragilité de Fried o immunodépression grave (notamment traitement immuno-modulateurs, cirrhose, transplantation ), o insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) Critères de gravité Une infection sera qualifiée de grave si au moins un des critères suivants est présent : 1. sepsis grave : sepsis + au moins un des critères suivants hypotension artérielle systolique < 90mmHg (ou diminuée de 40 mmhg par rapport au chiffre de base ou PA diastolique < 40 mmhg) dysfonctionnement d'un organe : respiratoire : saturation < 90 % en air ambiant et à fortiori si patient sous oxygène. rénal : oligurie < 0,5 ml/kg/heure ou persistance pendant 3 heures malgré le remplissage, ou créatinine > 177µmol/l ou augmentation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base. coagulation : thrombopénie 30 % des plaquettes ou du TP sur 2 prélèvements successifs ou présence d'une CIVD. hépatique : hyperbilirubinémie > 34 µmol/l. fonctions supérieures : encéphalopathie ou syndrome confusionnel et notamment un score de Glasgow < choc septique : persistance de l'hypotension ou signes francs d'hypo-perfusion malgré le remplissage au cours du sepsis grave, ou d'emblée chez un patient ayant des signes d'infection. 3. indication de drainage chirurgical ou interventionnel (hors pose d une sonde urétrale). Critères de fragilité de Fried perte de poids involontaire 5% du poids depuis 1 an vitesse de marche ralentie diminution de la force musculaire épuisement ressenti par le patient activité physique réduite RFCLIN-PRIMAIR Définitions et principes généraux 13

14 Bandelettes urinaires Les bandelettes urinaires (BU) sont des outils d'aide pour le dépistage et le diagnostic. Elles permettent notamment la détection d'une leucocyturie (LE) et des nitrites (Ni). Elles ne se substituent pas à l'ecbu si l'identification bactérienne et/ou l'antibiogramme sont nécessaires. Prélèvement : o 2ème jet urinaire, une toilette préalable n'est pas nécessaire. o Recueillir les urines fraichement émises dans un récipient propre et sec mais non nécessairement stérile. Lecture : o À température ambiante. o Après 1 à 2 minutes (fonction des BU utilisées) Résultats : o BU négative : LE- et Ni- : exclusion avec une excellente probabilité le diagnostic d'infection urinaire (IU) chez la femme. o BU positive : LE+ et/ou Ni+ : ne permet pas d'affirmer le diagnostic d'iu chez la femme mais a une excellent valeur d'orientation pour une IU chez l'homme. Antibioprophylaxie en cas de geste urologique En cas de geste urologique à risque de saignement prévu chez un patient asymptomatique, réaliser un ECBU 3 à 4 jours avant le geste. Si ECBU négative : pas d'antibioprophylaxie Si ECBU positive : choix de l'antibiothérapie en fonction de l antibiogramme. Fosfomycine-trométamol : 3g en dose unique à J-2 et J0. Nitrofurantoïne : 100 mg x 3/j de J-2 à J+1 (durée de 3 jours). Pivmécillinam : 400 mg x 2/j de J-2 à J+1 (durée de 3 jours). À propos de la nitrofurantoïne La fréquence du traitement ne doit pas dépasser 4 cures/an, elles doivent être espacées de 3 mois. Contre-indication à la Nitrofurantoïne : clairance à la créatinine < 40 ml/min, fibrose pulmonaire, déficit G6PD, polyneuropathie, traitement au long cours ou répétitif (risque de survenu d'effets indésirables hépatique et/ou pulmonaire). Chez la femme enceinte : à éviter par prudence les 15 derniers jours de grossesse et en cas de déficit en G6PD. RFCLIN-PRIMAIR Définitions et principes généraux 14

15 Germes naturellement résistants à Nitrofurantoïne: Streptocoque B (S. agalactiae), Proteus sp, Providencia, Morganella morganii et Pseudomonas æruginosa. EBLSE Les EBLSE sont des entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu. Dans le choix de l antibiothérapie probabiliste des infections urinaires grave uniquement, il faut tenir compte du risque d infection à EBLSE en fonction de la présence de certains facteurs de risque (tableau). Facteurs de risque d infection à EBLSE IU sans signe de gravité (simple ou à risque de complication) Situation clinique IU grave drainage chirurgical ou interventionnel Sepsis grave Choc septique ATCD colonisation urinaire ou digestive / IU à EBLSE dans les 6 NON OUI OUI OUI mois précédents Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ dans les 6 mois précédents NON NON NON OUI Voyage récent en zone d endémie de EBLSE NON NON NON OUI Hospitalisation < 3 mois NON NON NON OUI Vie en long séjour NON NON NON OUI Attention : le portage d EBLSE (colonisation/ infection) peut nécessiter la mise en place de précautions complémentaires. Renseignez-vous auprès de l équipe opérationnelle en hygiène (EOH) de votre établissement ou du RFCLIN. Durée de traitement La durée totale de traitement tient compte du traitement probabiliste (avant antibiogramme) et du traitement adapté à l antibiogramme. RFCLIN-PRIMAIR Définitions et principes généraux 15

16 Colonisation urinaire Définition Présence d un ou plusieurs agents infectieux dans les urines sans manifestations cliniques (bactériurie asymptomatique). La leucocyturie n intervient pas dans la définition et Il n y a pas de seuil de bactériurie (sauf chez la femme enceinte [seuil de bactériurie à 10 5 UFC/ml]). La colonisation urinaire est très fréquente chez la personne âgée (particulièrement en institution). Bilan L ECBU ne doit pas être systématique chez le sujet âgé. Il n y a aucun examen complémentaire à faire chez un patient avec une colonisation urinaire. Traitement Mesures hygiéno-diététiques. PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE y compris chez le patient diabétique et le patient porteur d une sonde à demeure sauf cas particuliers : o procédure invasive urologique à risque de saignement (cf. chapitre antibioprophylaxie) o femmes enceintes à partir du 4e mois (cf. page 47) o Bien que ne faisant plus partie des indications actuelles la situation du patient neutropénique ou immunodéprimé peut se discuter selon la clinique. RFCLIN-PRIMAIR Colonisation urinaire 16

17 Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme Cystite Aiguë Simple Clinique Signes fonctionnels urinaires (en l absence de prurit ou pertes vaginales) : impériosité, pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), brûlures et douleurs mictionnelles, urines troubles, hématurie macroscopique (dans +/- 30 % et ne constitue pas un signe de gravité). Les symptômes peuvent être plus discrets chez le sujet très âgé. Diagnostic différentiel Vaginite Infections gynécologiques hautes (salpingite) Urétrite Anomalie structurelle de l urètre Cystalgie à urines claires Lithiase rénale Déshydratation (notamment en cas d urines troubles ou malodorantes isolées comme seules symptômes). Principaux germes suspectés Escherichia coli (>80%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus (1-5%). Bilan Bandelette urinaire exclusivement. Traitement 1. Traitement de 1 ère intention Fosfomycine-trométamol PO 3 g monodose Remarque : résistance possible de Staphylococcus saprophyticus à la Fosfomycinetrométamol. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 17

18 2. Évolution - Traitement en cas d échec L échec du traitement antibiotique de 1 ère intention est défini par la persistance des symptômes > 3 jours ou rechute précoce dans les 15 jours ou symptomatologie initiale > 7 jours. Il faut le distinguer de la persistance normale des symptômes urinaires pendant les 2 premiers jours de traitement. Faire ECBU avec antibiogramme. Choix entre : Pivmécillinam PO : 400 mg x 2/jour pendant 5 jours. Nitrofurantoïne PO : 100 mg x 3/jour pendant 5 jours. Fosfomycine-trométamol PO 3 g à J1 et J3. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 18

19 Cystite récidivante Au moins 4 épisodes sur une période de 12 mois consécutifs. Clinique À l interrogatoire rechercher : antécédents (familiaux d infection urinaire, personnels de PNA, lithiase, incontinence urinaire, toute pathologie urologique, chirurgie abdominale ou pelvienne, diabète ) ménopause relations sexuelles et corrélation avec la survenue des cystites nombre de partenaires contraception dont l utilisation de spermicides antibiothérapie antérieure première infection urinaire avant l âge de 15 ans Examen clinique : Examen pelvien avec recherche de prolapsus et examen de l urètre. Facteur favorisant les cystites récidivantes: activité sexuelle antécédent d infection urinaire dans la famille au premier degré (mère, sœur, fille) Facteur supplémentaire chez les femmes ménopausées : prolapsus vésical incontinence urinaire résidu vésical post-mictionnel déficit en œstrogènes Principaux germes suspectés Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus (1-5 %). Bilan BU et ECBU BU (autogestion possible uniquement si la prise en charge est bien comprise par la patiente). ECBU: o 3 premières récidives : ECBU systématique o Ensuite : uniquement si échec du traitement probabiliste. o Remarque : des rechutes à la même souche doivent faire rechercher une cystite à risque de complications méconnues sous-jacentes. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 19

20 Examens complémentaires : Femme non ménopausée, sans antécédent urogénital et avec examen clinique normal : aucune autre investigation complémentaire. Dans les autres situations, en particulier lorsque sont présents des FDR de complication : investigation au cas par cas (examen à discuter de façon multidisciplinaire [associant infectiologue, urologue, gynécologues et radiologues]) o mesure du résidu post mictionnel et débimétrie urinaire o uroscanner (à défaut échographie uniquement si uroscanner non disponible) o cytoscopie o évaluation gynécologique. Traitement Traitement prophylactique/préventif non antibiotique Mesures hygiéno-diététiques : apport hydrique suffisant, mictions non retenues, régularisation du transit intestinal, mictions post coïtales le cas échéant, Canneberge : 1 gélule/j contenant au moins 36 mg de PAC A (proanthocyanidine A) non agréée collectivité, Œstrogènes chez la femme ménopausée : en application locale après avis gynécologique, Dans les cystites post-coïtales, l arrêt des spermicides le cas échéant. Traitement curatif antibiotique En 1ère intention: Fosfomycine-trométamol PO 3 g monodose En 2ème intention : Pivmécillinam PO 400 mg x 2/j Durée : 5 jours En 3ème intention: Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j Durée : 5 jours Autres options : Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800/160 mg) x 2/ j Durée : 3 à 5 jours sur documentation bactériologique ou Amoxicilline PO 1 g x 3 / j Durée : 7 jours Remarque : les récidives < 4 sur 12 mois : traitement de chaque épisode. Antibioprophylaxie : Si récidives > 4 sur 12 mois ET < 1 épisode/mois ET échec d un traitement prophylactique non antibiotique : traitement de chaque épisode (cf. cystite simple). Certaines patientes peuvent gérer elle-même ce traitement après réalisation d une BU. Si récidives > 4 sur 12 mois ET au moins un épisode/mois ET échec d un traitement prophylactique non antibiotique : envisager antibioprophylaxie en fonction de la sensibilité. o Cotrimoxazole PO 1 cp faible (400/80 mg) le soir au coucher Durée : 6 mois o Fosfomycine-trométamol PO 3 g tous les 10 j Durée : 6 mois à discuter avec un référent antibiotique. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 20

21 Autres options non antibiotiques: Canneberge 1 gélule/j (non agréée collectivité) contenant au moins 36 mg de PAC A (proanthocyanidine A) Durée : 6 mois La décision d antibioprophylaxie doit tenir compte : de la fréquence des cystites de la sévérité des symptômes du rapport bénéfice/risque des facteurs de risque de récidive des résistances bactériennes des effets indésirables potentiels Si infection urinaire post-coïtale et que la miction post-coïtale systématique ne suffit pas à éviter les infections : o Cotrimoxazole PO 1 cp faible (400/80 mg) dans les 2 heures précédant ou suivant un rapport sexuel o Fosfomycine-trométamol PO 3 g en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 à 10 jours au maximum, en raison de l effet prolongé de la prise unique) RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 21

22 Cystite à risque de complication Clinique En plus des signes de cystite, il peut également exister des signes cliniques témoignant d une anomalie urologique sous-jacente (notamment dysurie). Principaux germes suspectés Escherichia coli (mais en proportion moindre et plus de résistance), fréquence plus élevée d autres entérobactéries (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia, Providencia...), Entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoques et levures. Bilan BU et si BU positive : ECBU. Bilan étiologique : discuté au cas par cas (en fonction du facteur de risque de complication). En cas de suspicion de rétention aiguë d urines, mesurer le résidu vésical post mictionnel par ultrasons (par exemple bladder-scan ) ou à défaut par échographie. Cette mesure est particulièrement utile chez les personnes âgées. Traitement Traitement symptomatique (antalgiques, cure de diurèse) Antibiothérapie, si possible attendre le résultat de l'ecbu pour la débuter. Traitement antibiotique ne pouvant être différé En cas d ATCD de cystite d évolution vers une PNA (terrain ID/uropathie) ou raison «logistique» : long délai d attente avant résultat de l antibiogramme. Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/ j Durée : 3 jours. À J3, switch selon antibiogramme (cf. traitement différé) Si contre-indication à la Nitrofurantoïne : Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours Traitement antibiotique différé à la réception de l'antibiogramme : Si entérobactérie non BLSE Fosfomycine-trométamol PO 3g J1 (éventuellement deuxième dose à J3 si symptômes persistants) ou Pivmécillinam PO 400 mg x 2/j Durée : 7 jours ou Cotrimoxazole PO 1cp Forte x 2/j Durée : 5 jours ou Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j Durée : 7 jours (maximum 4 cures/an espacées de 3 mois) RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 22

23 Si EBLSE Fosfomycine-trométamol PO 3 g monodose 1x/j à J1 J2 J3 ou Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours ou (en 3ème intention) Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j Durée : 7 jours Si entérocoque Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours Évolution Pas de BU ou ECBU de contrôle, sauf si évolution défavorable : persistance des signes cliniques > 3 j ou récidive précoce dans les 15 j. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 23

24 Cas particulier : infection urinaire femme âgée ET PNA possible Chez la femme très âgée la distinction entre une cystite et une pyélonéphrite n est pas toujours évidente. Infection urinaire de la femme âgée > 65 ans avec 3 critères de fragilité ou > 75 ans ET PNA (pyélonéphrite aigüe) pouvant être exclue cf. cystite à risque de complication. Infection urinaire de la femme âgée > 65 ans avec 3 critères de fragilité ou > 75 ans ET PNA (cf. traitement de la pyélonéphrite aiguë). Bilan BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie). Échographie rénale Traitement Dès réalisation de l ECBU et jusqu à réception des résultats de l antibiogramme : Céfotaxime IV 1g x 3/j Durée : ~2 jours Si difficulté de voie d abord : Ceftriaxone IV/IM/SC 1 g x 1/j Durée : ~ 2 jours Dès réception de l antibiogramme : Si entérobactérie non BLSE Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée totale : 10 jours ou si Cl ml / min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée totale : 10 jours ou Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800 mg / 160 mg) x 2/j Durée totale : 10 jours ou Ceftriaxone IV/IM/SC 1 g x 1/j (uniquement si impossibilité de traitement PO) Durée totale : 10 jours Si EBLSE CMI Pipéracilline-tazobactam 8 mg/l Pipéracilline-tazobactam IV 4 g x 4/j Durée totale : 10 jours CMI Pipéracilline-tazobactam > 8 mg/l et Ertapénème S Ertapénème IV/SC (hors AMM) 1 g x 1/j Durée totale : 10 jours ou appeler référent antibiotique Autre alternative si sensible : Témocilline IV/IM 1g x 2 /j Durée totale : 10 jours RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 24

25 Évolution Réévaluation clinique à 72 heures est indispensable Favorable (disparition des signes cliniques en 2-3 j) Pas de BU ou ECBU de contrôle post traitement sauf en cas de PNA sur lithiases (afin d exclure une évolution vers une PNA chronique). Évolution défavorable (persistance des signes cliniques (notamment de la fièvre) > 2-3 j après une antibiothérapie efficace ou récidive précoce dans les 15 j après l arrêt du traitement) o ECBU o Uroscanner (sauf contre-indications) o La mise en évidence d un obstacle avec indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critère de gravité, en raison du risque d évolution défavorable en l absence de drainage, et du risque d aggravation septique en périopératoire. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire aigüe communautaire chez la femme 25

26 Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites Les infections urinaires chez l homme sont très hétérogènes (des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu au choc septique) et justifient une prise en charge initiale en fonction des signes cliniques. Aucun test diagnostique non invasif ne permet d écarter une infection prostatique d où le choix particulier des antibiotiques, de la durée de traitement et du bilan urologique. Classification des prostatites : Type I Prostatite aiguë bactérienne Type II Prostatite chronique bactérienne (infection récidivante de la prostate) Type III Prostatite chronique non bactérienne (ou syndrome douloureux pelvien chronique). Pas d infection objectivée. III a : inflammation (présence de leucocytes dans les sécrétions prostatiques ou le sperme) III b : pas d inflammation (absence de leucocytes) Type IV Prostatite asymptomatique (découverte histologique ou fortuite de leucocytes dans sécrétion prostatique ou le sperme) RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 26

27 Infection urinaire masculine sans signe de gravité ou paucisymptomatique Clinique Signes fonctionnels urinaires Douleurs pelviennes Fièvre Principaux germes suspectés Escherichia coli (moins fréquent chez l homme de moins de 35 ans). Si contamination vénérienne : gonocoque, Chlamydiae, Mycoplasma. Si prostatite aiguë nosocomiale, plus grande diversité bactérienne et plus de résistance. Bilan ECBU systématique Hémoculture en cas de fièvre Pas de dosage de PSA pour le diagnostic initial. L élévation des PSA au cours des IU masculines est inconstante et peut persister jusqu à 3 mois après traitement Échographie par voie sus-pubienne en urgence, dans les 24 h en cas de douleur lombaire, suspicion de rétention aiguë d urine ou contexte particulier (ATCD lithiase ). Premier épisode d IU masculine : rechercher une anomalie anatomique et /ou fonctionnelle des voies urinaires par interrogatoire et examen clinique (pollakiurie, miction impérieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie ou anomalie au TR). Dès le deuxième épisode d IU masculine ou en cas de suspicion d anomalie des voies urinaires (notamment chez le patient de plus de 50 ans) : o Échographie des voies urinaires et de la prostate avec évaluation du résidu postmictionnel o Consultation en urologie o +/- débitmétrie urinaire RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 27

28 Traitement antibiotique À débuter immédiatement après prélèvements si : o rétention aiguë d urines (associer un drainage vésical par cathétérisme suspubien ou voie urétrale). o ou immunodépression grave o ou fièvre o ou mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires Céfotaxime IV 1 à 2 g x 3/j - Durée : 3 jours Si difficulté de voie d abord : Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g x 1/j Durée : 3 jours Si allergie vraie aux β-lactamines: Aztréonam IV 2 g x 3/j - Durée : 3 jours. En dehors de ces situations, attendre la réception de l'antibiogramme. Si apyrexie et évolution favorable relais PO à 72 h Si entérocoque (selon la sensibilité sur l antibiogramme) Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 14 jours ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 21 jours ou linézolide PO 600 mg x 2/j Durée : 21 jours Si EBLSE Fluoroquinolones sensibles : o Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée : 14 jours (Patient obèse 200 mg x 3/j Durée : 14 jours) o ou si IR avec Cl ml/min : Ciprofloxacine PO mg x 2/j Durée : 14 jours Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole S : o Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 14 jours Fluoroquinolones R et Cotrimoxazole R : tester Doxycycline (bonne diffusion prostatique) o Si Doxycycline S : Doxycycline PO 100 mg x 2/j Durée : 21 jours o Si Doxycycline R : Ertapénème IV 1 g x 1/j Durée : 21 jours ou appeler référent antibiotique RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 28

29 Remarques : Les molécules suivantes : Céfixime, Amoxicilline/acide clavulanique, Nitrofurantoïne ne sont pas indiquées car leur diffusion prostatique est insuffisante. La durée du traitement sera d'au moins 21 jours si : trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement, autres FDR de complications associés (lithiase des voies urinaires, immunodépression ) Si Entérobactérie non BLSE Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée totale : 14 jours ou si IR avec Cl ml/min : Ciprofloxacine PO mg x 2/j Durée totale : 14 jours ou si germe sensible : Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée totale : 14 jours. Évolution Si évolution favorable : pas d ECBU de contrôle. Si évolution défavorable à 72 h de l antibiothérapie (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravité) : o ECBU de contrôle, o Rechercher une complication (abcès ou extension péri prostatique ) : IRM de la prostate ou échographie, o Si abcès prostatique : le traitement antibiotique généralement efficace ; drainage chirurgical à discuter qu en cas d évolution défavorable. RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 29

30 Infection urinaire masculine avec signes de gravité Infection urinaire masculine associant au moins un signe de gravité (Cf. définitions) Clinique Association de signes fonctionnels urinaires, de douleurs pelviennes et de fièvre. Certaines infections peuvent s avérer grave de par le terrain ou l aspect clinique (bactériémie, choc septique, rétention aiguë d urines). Il faut distinguer les tableaux aigus primitifs des prostatites récidivantes chroniques (avec manifestations aiguës) ou iatrogènes. Principaux germes suspectés Escherichia coli (moins fréquent chez l homme de moins de 35 ans) Si contamination vénérienne : gonocoque, Chlamydiae, Mycoplasma genitalium. Si prostatite aiguë nosocomiale, plus grande diversité bactérienne et plus de résistance Bilan ECBU systématique, Hémocultures, Échographie par voie sus-pubienne en urgence (< 24 h), Pas de dosage de PSA pour le diagnostic initial (L élévation des PSA au cours des IU masculines est inconstante et peut persister jusqu à 3 mois après traitement). Premier épisode d infection urinaire chez l homme : rechercher une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle (par interrogatoire et examen clinique) des voies urinaires (notamment vésico-prostatique) : pollakiurie, miction impérieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou anomalie au TR. Dès le 2 ème épisode ou si anomalie des voies urinaires est suspectée (et notamment > 50 ans) : o échographie des voies urinaires avec quantification du résidu post-mictionnel, o consultation en urologie, o +/- débitmétrie urinaire selon la situation. Traitement antibiotique Mise en route du traitement immédiatement après l ECBU + ou les hémocultures. La durée totale de traitement (1ère intention + relais per os) =14-21 jours en fonction de l'évolution et du choix d'atb (cf. infra). RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 30

31 Traitement de 1ère intention : Si apyrexie et évolution favorable relais PO à 72 h : Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée : 14 jours ou si IR avec Cl ml/min : Ciprofloxacine PO mg x 2/j Durée : 14 jours ou si germe sensible Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 14 jours Si entérocoque: si germe sensible : Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 14 jours ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 21 jours ou Linézolide PO 600 mg x 2/j Durée : 21 jours Si EBLSE : Si CMI Pipéracilline-tazobactam 8 mg/l: Pipéracilline-tazobactam IV 4 g x4/j Durée : 21 jours Si CMI Pipéracilline-tazobactam > 8 mg/l: Imipénème IV 1 g x 3/j Durée : 21 jours ET Amikacine IV pendant 24 à72 h : 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3 Relais PO : adaptation selon sensibilité (cf. supra) RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 31

32 Remarques : Les molécules suivantes : Céfixime, Amoxicilline/acide clavulanique, Nitrofurantoïne ne sont pas indiquées car leur diffusion prostatique insuffisante. La durée du traitement sera d'au moins 21 jours si un trouble urinaire sous-jacent préexiste ou ne régresse pas sous traitement, ou si d autres FDR de complications sont associés (lithiase des voies urinaires, immunodépression ). Évolution Si évolution favorable : pas d ECBU de contrôle. Si évolution défavorable à 72 h de l antibiothérapie (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravité) : o ECBU de contrôle, o Rechercher une complication (abcès ou extension péri prostatique ) : IRM de la o prostate (ou échographie par voie endo-rectale [si elle est possible]), L échec thérapeutique peut être favorisé par l absence de correction d un trouble urologique sous-jacent, o Si abcès prostatique : le traitement antibiotique est le plus souvent efficace ; drainage chirurgical à ne discuter qu en cas d évolution défavorable. RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 32

33 Cas particulier 1 : Infection urinaire chez l'homme >70 ans sans orientation pour une prostatite Homme âgé de plus de 70 ans présentant un tableau de cystite sans aucun élément orientant pour une prostatite (pas de fièvre, toucher rectal indolore, ). Remarque : Si le patient vit en EHPAD, vérifier les critères suivant pour initier une antibiothérapie devant une suspicion d infection urinaire : Patients sans sonde urinaire: o Présence d une dysurie aiguë isolée OU fièvre isolée (température > 37,9 C) o ET au moins 1 des signes suivants : Apparition ou aggravation d une miction impérieuse ou d une incontinence Pollakiurie Douleur ou gène sus pubienne Hématurie macroscopique Sensibilité de l angle costo-lombaire Aggravation du statut mental ou de la dépendance Patients porteurs d une sonde urinaire à demeure, o Présence d au moins 1 des signes suivants : Fièvre (température > 37,9 C) sensibilité de l angle costo-lombaire Frissons Apparition ou majoration d une confusion Bilan ECBU Discuter un bilan urologique Traitement Pas de traitement probabiliste. Adapter le traitement en fonction des résultats microbiologiques. Si germe Cotrimoxazole ou Amoxicilline sensible : o Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800 mg/160 mg) x 2/j Durée : 7 jours o ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours Si germe Cotrimoxazole et Amoxicilline résistants: o Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée : 7 jours o ou si IR avec Cl ml/min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée : 7 jours RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 33

34 Cas particulier 2 : Infection urinaire récidivante chez l'homme âgé > 70 ans Devant toute infection urinaire récidivante chez l homme, évoquer une prostatite chronique. Bilan ECBU Bilan urologique + cytologie urinaire +/- PSA (à contrôler à 6 mois) + examens complémentaires selon la situation clinique. Traitement Pas de traitement probabiliste, le traitement est à adapter selon les résultats microbiologiques (molécules de choix si sensibles) : o Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 6-12 semaines o ou si IR avec Cl : ml/min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée : 6-12 semaines o ou Cotrimoxazole PO 1 cp forte X2/j Durée : 6-12 semaines Durée 6 à 12 semaines selon la rapidité de la réponse clinique. ATTENTION : réévaluation après 2 semaines de traitement : traitement à poursuivre uniquement si amélioration réelle de la symptomatologie. RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 34

35 Prostatite chronique bactérienne Clinique Durée > 3 mois d une symptomatologie plus frustre (pesanteurs pelviennes, poussée de cystite aiguë ) Bilan ECBU et avis urologue. À distance de l épisode aigu : échographie per et post-mictionnelle. Dosage PSA (à 6 mois). Traitement Pas de traitement probabiliste, le traitement est à adapter selon les résultats microbiologiques (molécules de choix si sensibles) : Durée o Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (20 mg x 3/ j si obèse) Durée : 6-12 semaines o ou si IR avec Cl ml/min : Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Durée : 6-12 semaines o ou Cotrimoxazole PO 1 cp Forte (800 mg/160 mg) x 2/j Durée : 6-12 semaines o ou Levofloxacine 500 mg x si entérocoque et si sensible 6 à 12 semaines selon la rapidité de la réponse clinique. ATTENTION : réévaluation après 2 semaines de traitement : traitement à poursuivre uniquement si amélioration réelle de la symptomatologie. RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 35

36 Orchi-épididymite aigüe Clinique Forme classique : syndrome infectieux +/- sévère associé à des douleurs scrotales intenses et signes locaux d intensités variables (rechercher une prostatite ou urétrite associée), évoluant depuis moins de 6 semaines. Exclure une torsion du cordon spermatique surtout si la symptomatologie est d apparition brutale. Principaux germes suspectés Patient > 35 ans : germes habituels des infections urinaires (principalement E. coli) Patient < 35 ans : rechercher aussi une IST (essentiellement Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae), souvent associé à une urétrite. Autres : virus ourlien, Mycobacterium tuberculosis, Brucella, Cryptococcus Bilan ECBU Recherche de gonocoque et Chlamydia selon orientation clinique Échographie si douleur scrotale en l absence de diagnostic de certitude ou si suspicion de torsion du cordon spermatique Avis urologique Selon orientation clinique : discuter sérologie VIH, syphilis, hépatites B et C Traitement Si étiologie gonococcique ou à Chlamydia : o Ceftriaxone IM 500 mg dose unique o ET Doxycycline PO 100 mg x 2/j Durée : 10 jours o Si allergie vraie aux β-lactamines : avis infectiologue Si étiologie gonococcique ou à Chlamydia et germe entérique (rapport anal) : o Ceftriaxone IM 500 mg dose unique o ET Levofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 10 jours o Si allergie vraie aux β-lactamines : avis infectiologue Si probabilité élevée d infection par germes entériques : o Céfotaxime IV 1-2 g x 3/j Durée : ~2-3 jours (Si difficulté de voie d abord : Ceftriaxone IV/IM/SC 1-2 g/j Durée : ~2-3 jours). RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 36

37 Puis adaptation aux résultats bactériologiques dès obtention de l'antibiogramme : Si Ofloxacine sensible : o Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Durée totale : 10 jours Si Ofloxacine résistant : o Cotrimoxazole PO 1 cp forte (800 mg/160 mg) x 2/j Durée totale : 10 jours Si allergie vraie aux β-lactamines : o Aztréonam IV 1 g x 3/j Durée : 10 jours o ET Doxycycline PO 100 mg x 2/j Durée : 10 jours La durée du traitement sera prolongée en cas de prostatite associée. Évolution En l absence d amélioration sous 2 à 3 jours, demander un avis urologique. En cas d IST, examiner et traiter les partenaires sexuels. RFCLIN-PRIMAIR Infections urinaires bactériennes aiguës communautaires chez l homme et prostatites 37

38 Infection urinaire et sondage Infections urinaires chez le patient sondé à demeure. Principaux germes suspectés Grande diversité et plus à risque de bactéries résistantes : E. coli (fréquence moindre que dans les infections communautaires), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae mais aussi Serratia sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Staphylococcus sp et levures (exceptionnel). Parfois polymicrobiens Bilan : Patient asymptomatique Pas d ECBU. Traitement : Pas de traitement Patient symptomatique Retrait de la sonde si non indispensable, ou changement de la sonde si en place depuis plus de 15 jours. ECBU après retrait de la sonde ou sur nouvelle sonde + hémoculture(s). Remarque : uniquement dans la situation particulière chez l homme où le retrait de la sonde et la repose pourraient être difficile, on peut faire l ECBU sur l ancienne sonde et débuter l antibiothérapie avec retrait/repose après 24 h d antibiothérapie pour éviter le risque potentiel de bactériémie lors de la repose difficile de la sonde. Mais la fiabilité de cette ECBU est sujette à caution. Absence de gravité : attendre résultats de l ECBU et antibiogramme. Si signes de gravité : traitement cf. PNA grave. Si infection bactérienne confirmée : o Absence de gravité : monothérapie adaptée à l antibiogramme. Cf. traitement des PNA sans signe de gravité. Durée : 7 jours o Si signes de gravité, ou germes particuliers (P. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter), ou terrain particulier (patients en situation post-opératoire après manœuvre instrumentale urologiques, neutropénies, immunodéprimés, patients greffés) : bithérapie Cf. traitement des PNA grave. Durée 7 jours. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire et sondage 38

39 o Si Infection à Candida : en général l ablation de la sonde entraine la disparition de la candidurie. Si nécessité de traitement : voir avec référent infectiologue. En cas de changement de sonde urétérale y compris sevrage de sonde Antibioprophylaxie indiquée UNIQUEMENT lors d un changement de sondes urétérales JJ avec une dose d antibiotique adaptée au germe : Fosfomycine - trométamol 3g en dose unique à J-2 et J0 Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j débutée à J-2 pour une Durée de 3 jours. Pivmécillinam 400 mg x 2/j débutée à J-2 pour une Durée de 3 jours. RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire et sondage 39

40 Infections urinaires chez un patient soumis aux sondages intermittents Le respect des règles de prescription des sondages intermittents est primordial dans la prévention des infections urinaires. Ces règles sont les suivantes : 5 sondages intermittents par jour (minimum), réalisés toutes les 3-4 heures ou selon les besoins mictionnels, associés à une prise hydrique d 1,5 à 2 l/24h, volume recueilli inférieur à 400 ml à chaque sondage. Clinique Signes cliniques évocateurs d'une IU chez les patients avec sondage intermittent. Majoration brutale du degré de spasticité des membres (effet d'épine irritative) Apparition ou majoration des fuites inter-sondages Sensation de pesanteur pelvienne Fièvre Urines malodorantes et/ou aspect trouble Signes dysautomatiques en cas d'iu grave Principaux germes Presque tous les patients sous sondage urinaire au long cours sont colonisés par des bactéries dans les six premières semaines. Infection plurimicrobienne possible (~1/3 des cas). Bilan ECBU uniquement si suspicion d infection urinaire ou en cas de réalisation d un examen invasif urinaire à risque de saignement (Il est inutile de faire des ECBU systématiques chez les patients avec sondages intermittents). Traitement Colonisation (bactériurie asymptomatique) : PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire et sondage 40

41 Suspicion d infection urinaire : o Mettre d abord en place un traitement non antibiotique o Vérifier les critères d infections du patient o Augmenter la diurèse à 2 l par 24 h, voire plus o Augmenter le nombre de sondages o Augmenter le traitement anticholinergique dans le cadre des vessies neurologiques centrales. o Faire un ECBU en cas d échec de ces mesures après 72 h (Préciser sur la demande de prélèvement que le patient est en sondages intermittents). L éducation du patient est importante et dans bon nombre de cas cette prise en charge permet l'amélioration des symptômes cliniques. Traitement antibiotique Cystite & infection urinaire masculine sans argument pour une prostatite o Attendre les résultats de l ECBU avant de débuter un traitement et adaptation à l antibiogramme : Choix 1: Amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 7 jours Choix 2: Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours (CI si allergie vraie aux β-lactamines) Choix 3 : Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 5 jours Choix 4: Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j pendant les repas Durée : 7 jours Choix 5 : Fosfomycine trométamol PO 3 g J1, J3, J5 o En cas de traitement ne pouvant être différé notamment si ATCD de cystite d évolution vers une PNA (terrain ID/ uropathie) ou si raison «logistique» (long délai d attente avant résultat de l antibiogramme) : Traitement de 1 ère intention : Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/ j Durée : 3 jours À J3, switch selon antibiogramme (cf. traitement différé) Traitement de 2 nde intention (si contre-indication à la Nitrofurantoïne) : Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j Durée : 7 jours Infections urinaires symptomatiques récidivantes o Proscrire l antibioprophylaxie o Demander un avis spécialisé neuro-urologique lors d infections urinaires symptomatiques à répétition o Chez l'homme exclure des poussées de prostatites chroniques. PNA o Cf. chapitre PNA RFCLIN-PRIMAIR Infection urinaire et sondage 41

42 PNA PNA sans signe de gravité (PNA chez l homme et chez la femme) Définition La prise en charge ne sera hospitalière que si au moins un des signes suivants est présent : PNA hyperalgique doute diagnostique impossibilité d'obtenir l'ecbu de vomissements rendant impossible un traitement per os présence de conditions socio-économiques défavorables doute concernant l observance du traitement traitement par antibiotique à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie, ) Remarque : La bactériémie n est pas un facteur de gravité supplémentaire lors d'une PNA simple, mais l'est lors d'une PNA à risque de complication (Cf. définition p11), et nécessitera un traitement d'une durée totale de 14 jours. Clinique Fièvre (> 38 C) ± Douleurs de la fosse lombaire et/ou angle costo-lombaire ± Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, météorisme abdominal) ± Signes fonctionnels urinaires. Il existe des formes frustre avec simple fébricule et lombalgie uniquement provoquée, d où l importance de systématiquement rechercher ces symptômes chez un patient consultant pour un tableau évocateur de cystite. Principaux germes suspectés Dans les PNA sans FDR de complication : Escherichia coli (> 80 %), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae. Dans les PNA avec FDR de complication : Escherichia coli (< 80% et plus de résistance), autres entérobactéries plus fréquentes (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), entérocoques, Pseudomonas aeruginosa. RFCLIN-PRIMAIR PNA 42

43 Bilan Dans les PNA sans FDR de complication : BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie). Pas d échographie rénale sauf si PNA récidivante ou hyperalgique (échographie dans les 24 heures) Test de grossesse si grossesse potentielle. Dans les PNA avec FDR de complication : BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie), NFS, plaquettes, urée, créatinine, CRP, Hémocultures, Uroscanner dans les 24 heures ou à défaut échographie rénale. L uroscanner est à éviter en cas d insuffisance rénale car il y a un risque d aggravation favorisée par l injection diode, et en cas de PNA gravidique. Cet examen est inutile en cas de PNA du sujet âgé sans autre facteur de risque de complication. Test de grossesse si grossesse potentielle. Traitement antibiotique Traitement antibiotique probabiliste à débuter dès réalisation de l'ecbu Absence FDR de complication : o Céfotaxime IV 1 à 2 g x 3/j (ou Ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g x 1/j si difficulté de voie d abord) Durée : h o Si allergie vraie aux β-lactamines : Aztréonam IV 2 g x 3/j Durée : h Si PNA avec FDR de BLSE FDR de complication et/ou risque de bactéries nosocomiales o Pipéracilline-tazobactam IV 4g x 4/ j Durée : 48-72h Relais per os à adapter selon les données de l'antibiogramme et apyrexie. Si entérobactérie non BLSE o Cotrimoxazole PO 1 cp Forte x 2/j (Patient obèse 1 cp x 3/j) Durée totale : 10 jours o ou Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (patient obèse 200 mg x 3/j) Durée totale : 7 jours o ou si Cl ml/min Ciprofloxacine PO mg x 2/j Durée totale : 7 jours RFCLIN-PRIMAIR PNA 43