ANNEXE 1 PRESTATIONS SANTE

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1 ANNEXE 1 PRESTATIONS SANTE Offre DUO FRAIS MEDICAUX COURANTS Obligatoire de Sécurité Sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou Forfaits. En cas d exonération totale ou partielle du ticket modérateur, participation réduite à due proportion, sauf forfaits. Médecin généraliste, sages-femmes, dans le parcours de soins 70% 30% Médecin spécialiste dans le parcours de soins 70% 30% Médecin généraliste ou spécialiste (hors parcours de soins) 30% 30% Auxiliaires médicaux 40% Analyses / Laboratoires 40% Pharmacie vignettes blanches 65% 35% vignettes bleues 30% 65% IVG médicamenteuse en ville 70% 30% Radiologie dans le parcours de soins 70% 30% Actes techniques réalisés dans le parcours de soins par des médecins ayant signé l'option de coordination. OUI Participation aux honoraires au-delà de la base de remboursement (1) Actes techniques réalisés dans le parcours de soins sans option de coordination hors radiologie 70% 30% Actes techniques réalisés hors parcours de soins 30% 30% Participation forfaitaire (art R322-8 du Code de la Sécurité Sociale) - 18 Transport 65% 35% Forfait ostéopathie - Forfait psychothérapie (selon conditions de l article 10.1 du règlement mutualiste 3) - 22,50 par scéance dans la limite de 2 séances par année civile 8 / séance avec un maximum de 150 séances (1) Conformément à l arrêté du 22 septembre 2011, portant approbation de la nouvelle convention nationale des médecins généralistes et spécialistes, et en application des décret et arrêté du 21 mars 2012, ajoutant aux conditions du contrat responsable, la prise en charge de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés. 1/10

2 PREVENTION Contraception prescrite et non remboursée par la Sécurité (pilules contraceptives nouvelle génération, patchs, anneaux vaginaux, spermicides) (2) Obligatoire de Sécurité - 40 /année civile Forfait du VOYAGEUR (vaccins du voyageur et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité (2) Forfait SEVRAGE TABAGIQUE (traitements nicotiniques de substitution) - 50 /an (femme enceinte : 150 par grossesse) 60 (1 seule fois par adhésion) 50 /an (1 seule fois par adhésion) Vaccinations (DTPolio, coqueluche, hépatite B, BCG ) 65% 35% Amniocentèse Examen bucco dentaire pendant second trimestre de la grossesse Protocole MFP-CNSD et MGEN/Stomatologistes Prestation naissance/adoption néant si moins de 38 ans (sauf risque) 183 par amniocentèse, quel que soit l'âge de l'adhérente, en complément de la prise en charge de la Sécurité (hors dépassements d'honoraires) - OUI 160 par enfant mutualiste (2) remboursement sur présentation d'une prescription médicale et d'une facture nominative acquittée 2/10

3 Offre DUO HOSPITALISATION (la limite de 12 mois ou 365 jours en cas de séjours successifs est applicable) Honoraires Médicaux Hospitaliers (tarifs Sécurité ) Dépassements d'honoraires des médecins - règle générale Actes techniques réalisés dans le parcours de soins par des médecins ayant signé l'option de coordination. Participation aux honoraires au-delà de la base de remboursement (1) Frais de séjour Obligatoire de Sécurité Sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou Forfaits. En cas d exonération totale ou partielle du ticket modérateur, participation réduite à due proportion, sauf forfaits. 80% 20% * - 80 % / 100 % Praticiens conventionnés avec la MGEN = prise en charge complète à hauteur du tarif négocié * Praticiens non conventionnés avec la MGEN = 30% OUI 20 % / participation forfaitaire 18 * Forfait journalier - 18 par jour * Forfait journalier psychiatrie - 13,50 par jour * Etablissements conventionnés avec la MGEN = Reste à charge nul ou maîtrisé * Chambre particulière (séjours avec hébergement et comportant au moins une nuitée) Chambre d'accueil (hospitalisation sans nuitée en ambulatoire, pour chirurgie avec anesthésie) à partir du 1 er janvier 2013 Etablissements non conventionnés avec la MGEN = forfait de 18,50 à 31 par nuitée selon le type de séjour - 15 par jour * IVG Hospitalière (médicamenteuse ou instrumentale) 80% 20% Frais d'accompagnant d'un mutualiste de moins de 14 ans ou de plus de 70 ans, ou en situation de handicap, en court séjour - Etablissements conventionnés avec la MGEN = pas de reste à charge * Etablissements non conventionnés avec la MGEN = Max15 par nuit Transport 65% 35% * Prestation conventionnelle Quand le mutualiste a recours à un établissement conventionné avec la MGEN dans le cadre d un conventionnement mutualiste, il peut bénéficier : - du montant de la prestation conventionnelle, - de la dispense d'avance des frais sur le montant de cette prestation dans la limite de la prestation 3/10

4 fixée conventionnellement. L application de cette prestation conventionnelle est variable selon les dispositions de la convention négociée avec l établissement. Pour les honoraires médicaux, le conventionnement mutualiste prévoit la prise en charge complète des honoraires négociés avec le professionnel de santé, à condition que celui-ci soit lui-même conventionné avec la MGEN. 4/10

5 Offre DUO DENTAIRE Obligatiore de Sécurité Sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou Forfaits. En cas d exonération totale ou partielle du ticket modérateur, participation réduite à due proportion, sauf forfaits. Soins conservateurs et chirurgicaux 70% 30% Inlay Onlay remboursés par la Sécurité 70% 80% Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% Prothèses dentaires Couronne ou pilier de bridge métallique, céramo métallique ou céramo-céramique 70% * 122 * Prestation conventionnelle sur les couronnes (3) Inlay core, Inlay core à clavette 70% 80% Prothèses dentaires amovibles Provisoires Définitives (résine ou matière plastique) Définitives (métallique ou PBM ou stellite 70% ou néant 1 à 7 dents à 13 dents dents Intermédiaire de bridge Provisoire Définitif 70% ou néant Traitement d'articulations temporo-mandibulaires (ATM) - gouttières occlusales 100% ou néant 122 Attelle et prothèse de contention Couronne transitoire, pilier de bridge provisoire - Réparations Sur appareil résine Sur appareil métallique 70% ou néant * 31 hors molaires * prestation conventionnelle (3) 5/10

6 Rebasage 46 Orthodontie Traitement pris en charge par la Sécurité 100% * 50% * prestation conventionnelle (3) Examens préalables (études céphalométriques et moulages) 70% 80% Traitement NON pris en charge par la Sécurité (sous réserve de l'avis favorable de l'orthodontiste conseil de la mutuelle) Traitement actif : 4 semestres maxi ; inclus le 7 ème semestre de finalisation de traitement.commencé avant 16 ans Implantologie Couronne définitive sur implant Implant - 70% si cotation - * 90% * prestation conventionnelle (3) 122 (Maxi 2 couronnes sur 2 années civiles) 250 /implant (Maxi 2 implants sur 2 années civiles) (3) Prestation conventionnelle Quand le mutualiste a recours à un professionnel de santé conventionné avec la MGEN,il bénéficie : - du montant de la prestation conventionnelle, - de la dispense d'avance des frais sur le montant de cette prestation dans la limite de la prestation fixée conventionnellement. Prothèses dentaires : prestation conventionnelle selon la position de dent, incluant la couronne transitoire ; plafonds d honoraires garantis au mutualiste ; hors piliers de bridge et hors couronnes céramo-céramique sur molaires. Orthodontie : prestation conventionnelle selon le traitement ; plafonds d honoraires garantis au mutualiste Offre DUO OPTIQUE Prestation conventionnelle dans le réseau agréé ouverte à compter du 1 er janvier 2013 Obligatoire de Sécurité Sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou Forfaits. En cas d exonération totale ou partielle du ticket modérateur, participation réduite à due proportion, sauf forfaits. 6/10

7 Lunettes ADULTES (18 ans et +) Types de verres (4) verre unifocal FAIBLE ou MOYENNE CORRECTION Codification : , verre unifocal FORTE CORRECTION Codification : , , , , , verre progressif ou multifocal FAIBLE/ MOYENNE (Codifications : , ) ET FORTE CORRECTION (Codifications : , ) Monture (l unité) (4) dans le réseau agréé = 60 /verre hors réseau = 45 /verre dans le réseau agréé = 85 /verre hors réseau = 63,75 /verre FAIBLE/MOYENNE CORRECTION : dans le réseau agréé = 140 /verre hors réseau = 105 /verre FORTE CORRECTION : dans le réseau agréé = 160 /verre hors réseau = 120 /verre 60 Lunettes ENFANTS (- 18 ans) * Types de verres (4) (Codifications en équivalence aux verres adultes) verre unifocal FAIBLE ou MOYENNE CORRECTION verre unifocal FORTE CORRECTION verre progressif ou multifocal FAIBLE/ MOYENNE ET FORTE CORRECTION dans le réseau agréé = 30 /verre hors réseau = 22,50 /verre dans le réseau agréé = 40 /verre hors réseau = 30 /verre FAIBLE/MOYENNE CORRECTION : dans le réseau agréé = 65 /verre hors réseau = 48,75 /verre FORTE CORRECTION : dans le réseau agréé = 70 /verre hors réseau = 52,50 /verre Monture (l unité) (4) 35 Lentilles prises en charge par la Sécurité 92 par œil et par an Lentilles non prises en charge par la Sécurité - 54 par œil et par an 7/10

8 Système à vision téléscopique 130 par œil (+ le cas échéant forfait monture) Suppléments divers* ou néant Forfaits offre MGEN (jusqu à 28 suivant le supplément) Chirurgie réfractive de l'œil (selon conditions de l article 10.1 du règlement mutualiste 3) par œil (4) A partir de 13 ans : - remboursement limité à l'achat de 4 verres par période de 2 ans (soit l'année de l'achat + 1 année civile) - remboursement limité à l'achat d'une monture de lunettes par période de 2 ans (soit l'année de l'achat + 1 année civile) Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé par la MGEN, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais dans la limite des prestations ci-dessus (verres, montures, lentilles et suppléments*). La liste des opticiens agréés peut être obtenue auprès des centres de service MGEN. Suppléments divers* Nature des frais Prestations avant 18 sur prescription ans médicale Prisme incorporé, quelle que soit sa puissance Système antiptosis Filtre chromatique ou ultraviolet Verres iseïconiques Codification sécurité Prestations à partir de 18 ans Codification sécurité % de la base de remboursement Sécurité % de la base de remboursement Sécurité Supplément pour sphères supérieures à 20 dioptries Filtre (1) Néant Néant d occlusion partielle, l unité Prisme souple, (1) Néant Néant l unité Supplément pour monture (1) Néant Néant de lunettes à coque (1) Tarifs concernant les enfants avant leur 6ème anniversaire 8/10

9 MGEN Offre DUO APPAREILLAGE / AUTRES FRAIS Obligatoire de Sécurité Sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou Forfaits. En cas d exonération totale ou partielle du ticket modérateur, participation réduite à due proportion, sauf forfaits. Prothèses (pansements, accessoires, orthopédie, appareillages ) 60 à 100% 40% à néant Audioprothèses Prestation conventionnelle dans le réseau conventionné ouverte à compter du 1 er janvier 2013 Achat Adhérents de moins de 20 ans (et plus de 20 ans atteints de cécité) : - dans le réseau conventionné : 750 / appareil - hors réseau : 650 / appareil Adhérents de 20 ans et plus: - dans le réseau conventionné : 650 / appareil (maxi 2 appareils par année civile) - hors réseau : 550 / appareil (maxi 2 appareils par année civile) forfait annuel entretien et réparation 50 par appareil Autres prothèses (capillaires, mammaires, occulaires, fauteuils roulants) oculaires 100% forfait de 130 à 412 capillaires à 100% forfait de 229 Prothèses mammaires externes par prothèse à 100% forfait de 130 Forfait produits complémentaires (5) néant 130 par année civile fauteuils roulants 100% néant Cures thermales (prescrites par un médecin) 9/10

10 Forfait hébergement 65% ou néant 75 Forfait thermal / Frais médicaux 65%/70% 35%/30% (5) supports double-face remboursés par la Sécurité, soutien-gorge prescrit et adapté aux prothèses non solidaires du corps, produits d'entretien pour les prothèses solidaires du corps et supports double-face, set mamelons auto-adhérents. 10/10