Hypertension artérielle chez la femme Antoinette Pechère-Bertschi Services d Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition et de Médecine de Premier Recours, Hôpitaux Universitaires, Genève Quintessence P L hypertension artérielle est l un des principaux facteurs de risque cardiovasculaires modifiables tant chez l homme que chez la femme. P Des données récentes indiquent que la prévalence de l hypertension artérielle est en augmentation, partout dans le monde, particulièrement chez les femmes ménopausées et celles d origine Afro-Américaine. P Après 70 ans, l hypertension artérielle chez la femme est plus fréquente, plus sévère, et moins bien contrôlée que chez l homme. P En effet, la proportion de femmes hypertendues ayant une pression artérielle normalisée (<140/90 mm Hg) est inférieure à celle des hommes. P Cet article revoit les données portant sur l influence du sexe sur l histoire naturelle, la physiopathologie et le traitement de l hypertension, sur le choix des classes de médicaments antihypertenseurs et les différences de réponse au traitement. Introduction et base de l article Importance du sujet et épidémiologie Plus que le cancer,ycompris le cancer du sein, la tuberculose, le sida et la malaria combinés, les maladies cardiovasculaires sont responsables de 53% des décès chez la femme, et tuent plus de 16 femmes par minute (Données de l OMS pour l Europe 2004). Lorsque l on dénombre 5 facteurs de risque cardiovasculaire, la mortalité pour les femmes se situe entre 1,7% et 11,5%, ce qui est significativement plus élevé que chez l homme (1,1% à5%, p<0,001). Dans l ensemble du monde, on estime qu environ 55% des sujets hypertendus sont des femmes. Il yapeu de données disponibles en Suisse sur la prévalence séparée de l hypertension artérielle chez l homme et la femme. Dans l étude CoLaus, portant sur un échantillon de 6188 personnes à Lausanne, la prévalence générale de l hypertension est de 36,7%. Cette condition est plus fréquemment retrouvée chez l homme (43%) que chez la femme (30,9%). Les femmes, dans cette étude, bénéficient plus fréquemment d un traitement antihypertenseur (53,8%) que les hommes (47,1%). La même proportion d hommes et de femmes atteignent la normalisation (<140/90 mm Hg) de la pression artérielle (50,6% versus 45,6% respectivement) [1]. Aux Etats-Unis, en se basant sur les données de l enquête NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), on peut observer sur la dernière période de 10 ans, une augmentation de la prévalence générale de l hypertension de 24,4% à28,9%. La population afro-américaine est la plus touchée, avec une prévalence qui dépasse 40%, en particulier lorsque l indice de masse corporelle est augmenté [2]. Avant la ménopause, la prévalence des maladies cardiovasculaires, rénales et de l hypertension artérielle est plus élevée chez les hommes que les femmes, mais après cette période, le nombre de femmes hypertendues dépasse nettement le nombre d hommes hypertendus. Ces observations suggèrent que le genre, ou les hormones sexuelles endogènes jouent un rôle important dans l hypertension. On observe que l augmentation de la pression artérielle n est pas exactement concomitante à la période de la ménopause, mais est apparente dans les 10 à15années qui suivent la diminution des hormones sexuelles féminines. Après 70 ans, l hypertension artérielle chez la femme est donc plus fréquente et plus sévère. Données physiopathologiques et thérapeutiques Antoinette Pechère-Bertschi L auteur certifie qu aucun conflit d intérêt n est lié à cet article. Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 805 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch. Les femmes âgées représentent donc un sous-groupe de la population àrisque cardiovasculaire élevé, qui est en augmentation et qui Les femmes âgées représentent un sous-groupe de la population à risque cardiovasculaire élevé, qui est en augmentation et qui reçoit un traitement insuffisant reçoit un traitement insuffisant. Les résultats de l étude HYVET, portant sur le bénéfice à traiter les sujets très âgés (de 80 à105 ans), sont sans équivoque quant aux avantages importants qu offre le traitement des malades hypertendus très âgés, y compris les femmes, non seulement en termes de réduction de la morbidité et mortalité cardiovasculaires, mais aussi de maintien et de préservation de la qualité de vie [3]. Ceci est important, car la prévalence de l hypertension artérielle augmente avec l âge, atteignant 74% chez les sujets de 80 ans ou plus. Les résultats de diverses études épidémiologiques convergent pour conclure qu environ deux tiers des malades hypertendus sont traités, et qu un tiers seulement a des valeurs de tension normalisées. Le sous-groupe des femmes âgées est celui où la pression artérielle est la moins bien contrôlée. Le présent article paraît dans le cadre de la campagne nationale sur la pression artérielle de la Fondation Suisse de Cardiologie en collaboration avec la Société Suisse d Hypertension. Forum Med Suisse 2009;9(45):808 808
Malgré le fait que l élévation de la pression artérielle soit un problème de santé publique majeur aussi bien pour les hommes que les femmes, la plupart de nos connaissances sur l importance et les bénéfices du traitement antihypertenseur émanent d études menées prioritairementchezl homme.leplussouvent,lorsque les femmes sont incluses dans les grands essais cliniques, une analyse en fonction du genre n est pas disponible. Risque cardiovasculaire chez la femme Les femmes ont un risque plus élevé que les hommes de décéder de complications d une hypertension artérielle (58%). Le risque corrigé pour l âge de mourir d une maladie coronarienne est deux fois plus élevé chez la femme que chez l homme, pour chaque augmentation de 20 mm Hg de la pression artérielle systolique au dessus des normes. Selon des analyses récentes de la banque de données de la Women s Health Initiative (WHI), même des valeurs tensionnelles dites «normales hautes» (de 135 139/84 89 mm Hg) sont associées à une augmentation du risque de décès cardiovasculaire (hazard ratio [HR]: 1,58, intervalle de confiance à95% [IC]: 1,12 2,21), d infarctus du myocarde (HR: 1,76; IC: 1,40 2,22); d attaque cérébrale (HR: 1,93; IC: 1,49 2,50), et d hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR: 1,36; IC: 1,05 1,77). Ceci donne une place prioritaire àlaprévention cardiovasculaire et l application des mesures d hygiène de vie. Atteinte des organes cibles Les données disponibles dans la littérature à ce sujet indiquent que les femmes hypertendues ont une augmentation de la rigidité artérielle liée à l âge beaucoup plus marquée comparé aux hommes hypertendus, et sont plus enclines à développer une hypertrophie du ventricule gauche, une dysfonction diastolique et une insuffisance cardiaque que les hommes [4]. Facteurs hémodynamiques La pression pulsée (ou pression différentielle) augmente davantage avec l âge chez la femme que chez l homme. La perte de la protection conférée par les œstrogènes endogènes à la ménopause a des répercussions sur les qualités de la paroi artérielle, en altérant la qualité de l élastine et en entraînant une accumulation du collagène. L arbre artériel de la femme est plus court que celui de l homme, ainsi l onde de réflexion est propagée plus rapidement et revient plus vite à l aorte centrale, ce qui augmente le pic systolique et majore la pression différentielle. L augmentation de la pression différentielle, et son corollaire d hypertension systolique isolée, est une condition bien reconnue qui grève le risque cardiovasculaire et bénéficie grandement d une intervention pharmacologique. Facteurs hormonaux Les différences physiopathologiques liées au sexe concernant l hypertension artérielle sont expliquées, au moins en partie, par la baisse des œstrogènes endogènes, et par l augmentation relative des androgènes chez la femme au temps de la ménopause [5]. Les androgènes stimulent le système rénine-angiotensine, et en cela peuvent affecter l excrétion sodée [5]. Les femmes ménopausées ont une augmentation des marqueurs de l inflammation, comme la protéine C-réactive et les cytokines inflammatoires. Les hormones féminines naturelles participent au maintien de la fonction endothéliale en prévenant le développement de la rigidité artérielle, en stimulant la production d oxyde nitrique, et en réduisant l activité du système sympathique, donc en modulant les systèmes vasodilatateurs et vasoconstricteurs. Les œstrogènes réduisent également l expression des récepteurs AT 1de l angiotensine II. Ainsi, la production réduite des œstrogènes à la ménopause est associée à une augmentation du stress oxydatif médiée par le système rénine-angiotensine en raison de l augmentation de l expression des récepteurs AT 1.La perte de cette protection influence fortement les résistances vasculaires et l hémodynamique rénale. Les femmes deviennent plus sensibles à l effet presseur du sodium [6]. La prévalence de la sensibilité de la pression artérielle au sodium passe de 22,5% à 52,5% après ovariectomie. Les traitements diurétiques etles bloqueurs du système rénine semblent restaurer l homéostasie sodique [7]. Causes d hypertension artérielle chez la femme Les contraceptifs oraux et la pression artérielle L utilisation des contraceptifs oraux est associée à une augmentation de la pression artérielle moyenne de 2 à 8mmHg, et du risque d attaque cérébrale et d infarctus du myocarde, même chez les femmes normotendues [8]. Ce risque n a pas été observé avec l utilisation de progestagènes seuls. La prise de contraceptifs oraux est La prise de contraceptifs oraux est grevée d une augmentation du risque relatif d hypertension artérielle de 1,8 (IC à 95%: 1,5 2,3) comparé à des femmes qui n en n ont jamais utilisés grevée d une augmentation du risque relatif d hypertension artérielle de 1,8 (IC à95%: 1,5 2,3) comparé à des femmes qui n en n ont jamais utilisés, ce en tenant compte de l âge (<35 ans), de l activité physique, du poids, et de la consommation de tabac ou d alcool. Ce risque augmente avec l âge, la prise pondérale, la durée et la dose de la prise hormonale, le type de substances (monophasique > bi-triphasique), les antécédents de prééclampsie, et la race. Le mécanisme en est l augmentation du volume plasmatique, la prise pondérale, la résistance à l insuline, et la synthèse hépatique augmentée d angiotensinogène. L incidence de l hypertension imputable à la prise de contraceptifs oraux est de 41,5 pour 10000 femmesannée. Ce risque diminue rapidement avec l arrêt des contraceptifs oraux. La progestérone naturelle a une très haute affinité pour le récepteur minéralocorticoïde Forum Med Suisse 2009;9(45):809 809
Tableau 1. Mesures hygiénodiététiques et leur effet sur la pression artérielle chez la femme. Evidence établie Activité physique aérobique, à65% de la VO 2 max, 30 minutes 3fois/ semaine, si possible tous les jours ( 6 à 17mmHg) (classe I, niveau B) Perte pondérale si IMC >25 kg/m 2 ( 1,6 mm Hg /par kg de poids corporel perdu) (classe I, niveau C) Composition alimentaire (DASH): fruits, légumes, céréales complètes, laitages écrémés, poissons gras 2 fois/semaine, réduction des graisses saturées à 7 10% des graisses totales, cholestérol <300 mg/jour ( 11,4/ 5,5 mm Hg) (classe I, niveau B) Réduction NaCl 6 g/j soit 100 mmol/24 heures ( 2 à 8mmHg) Evidence acceptée Méthodes relaxation (Taï Chi, yoga, training autogène) (?) Acides gras oméga-3 polyinsaturés (850 1000 mg/j d acide eicosapentaenoïque et docosahexaenoïque) en prévention secondaire de la maladie coronarienne (classe IIb, niveau B), tripeptides (Lactobacillus helveticus) (?) Diminution café (?) et coca-cola Réduction alcool (éthanol) 15 g/jour pour les femmes (1,5 dl vin/jour) Augmentation fibres (?) IMC: indice de masse corporelle, DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension. Remarque: la majorité de ces mesures ne remplacent pas le traitement médicamenteux, mais combinées à une bonne hygiène de vie, elles sont synergiques et en renforcent l efficacité, et sont aussi préventives. et est un antagoniste de l aldostérone. Les progestagènes synthétiques sont dépourvus d effet antiminéralocorticoïde, et ne sont donc pas capables de contrer la rétention hydrosodée induite par les œstrogènes, entraînant prise de poids et augmentation de la pression artérielle. Un nouveau progestagène, la drospirénone, possédant une activité anti-aldostérone a, par contre, entraîné une baisse tensionnelle de 12,5/9,4 mm Hg après 28 semaines de traitement. Traitement de substitution hormonal de la ménopause et pression artérielle Les formulations galéniques comprenant des hormones de synthèse en prise orale peuvent majorer le niveau de pression artérielle. Dans ce cas, on favorisera les préparations transdermiques d œstradiol à faible dose qui ne modifient pas la pression artérielle, voire la diminuent, notamment la nuit. La baisse de la pression artérielle semble particulièrement marquée avec le progestatif drospirénone, combiné à l éthinylœstradiol. Les effets vasculaires des œstrogènes et de la progestérone impliquent une modulation des canaux calciques. Ainsi le traitement hormonal de la ménopause pourrait diminuer certaines formes d HTA qui répondent aux anticalciques. Autres causes Certaines pathologies générant une hypertension artérielle sont retrouvées plus fréquemment chez la femme, telles la fibrodysplasie des artères rénales, les collagénoses, les néphropathies de reflux et sur abus d analgésiques. Par ailleurs, des études épidémiologiques récentes ont prouvé avec une forte évidence que la prééclampsie n est pas juste une maladie liée à la grossesse qui est guérie par l accouchement mais que, au contraire, elle représente un «marqueur de risque» associé au développement de maladies cardiovasculaires et d insuffisance rénale terminale ultérieure, ainsi qu un facteur de risque cardiovasculaire incluant un syndrome métabolique plus tard dans la vie, comprenant une hypertension artérielle [9]. Les mesures hygiénodiététiques qui influencent la pression artérielle L exercice aérobique permet de réduire de 30% les événements cardiovasculaires Parmi les nutriments pouvant influencer le niveau de pression artérielle, l ingestion de sodium semble majorer la pression artérielle chez les femmes, particulièrement au passage de la ménopause. L augmentation des apports de calcium sous forme de laitages écrémés (3 portions par jour de 100 g), de vitamine D et de magnésium diminue la pression artérielle chez la femme, alors que l ingestion d alcool, de boissons àbase de coca est associée àune augmentation de la pression artérielle. L exercice aérobique (tab. 1 p) permet de réduire de 30% les événements cardiovasculaires et rivalise aisément, en termes d efficacité, avec la réduction du risque de 26% et 28% obtenue respectivement avec les traitements pharmacologiques réduisant les lipides et la pression artérielle. L exercice de résistance (anaérobie) réduit davantage la pression artérielle diastolique et la fréquence cardiaque chez la femme comparé à l homme, mais semble augmenter la pression centrale. Ce type d exercice de résistance aété moins bien étudié, mais permet de prévenir l ostéopénie et la sarcopénie, et augmente le flux sanguin dans l avant-bras en réponse à une hyperhémie réactive. Il peut donc être prescrit chez la femme en complément des exercices aérobiques. Bénéfices du traitement antihypertenseur chez la femme Il yapeu de données dans la littérature portant sur l effet spécifique du traitement antihypertenseur chez la femme. Le bénéfice est en tous les cas incontestable chez les femmes âgées et les femmes Noires (tab. 2 p). Forum Med Suisse 2009;9(45):810 810
Tableau 2. Bénéfices du traitement antihypertenseur chez la femme. Méta-analyse (7 études) Gueyffier R, et al. Ann Intern Med. 1997;126:761 7. Méta-analyse (7 études) Quan A, et al. J Gen Intern Med. 1999;14:718 29. Femmes africaines Femmes >55 ans caucasiennes *NNT: number needed to treat. AVC fatals AVC fatals et non fatals Evénements cardiovasculaires Diminution du risque en % 29% (IC à95%: 4 47%; p =0.03), 38% (IC à 95%: 27 48%; p <0,001) 53% (IC à95%: 29 69%; NNT* à5ans =39) 38% (IC à95%: 27 47%); NNT* à5ans =78) 26% (IC à 95%: 17 34%; p <0,001) 45% (IC à95%: 18 63%; NNT* à5ans =21) 25% (IC à95%: 17 33%; NNT* à5ans =58) Tableau 3. Indications préférentielles des traitements antihypertenseurs chez les femmes selon le contexte clinique [10]. Diurétiques Bêtabloquants Anticalciques Avantages Inconvénients Remarques Femmes sensibles au sodium (efficace!) Diminue le risque de fracture de la hanche (thiazides) Goutte moins fréquente Prévention secondaire infarctus myocarde, syndrome coronarien aigu, dysfonction ventriculaire gauche (classe I, niveau A) Hyponatrémie et hypokaliémie plus fréquentes chez la femme Réduisent la lactation Retard de croissance intra-utérin décrit avec l aténolol prescrit dans la grossesse Davantage d œdèmes des membres inférieurs que chez l homme Peuvent être utilisés lors de la grossesse (si prescrits avant la grossesse) Utilisation sûre au cours de la grossesse (labétalol) Allaitement: labétalol, propranolol Les dihydropyridines peuvent être prescrites au cours de la grossesse Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) Antagonistes du récepteur de l angiotensine II Inhibiteurs delarénine Post-infarctus du myocarde, Toux deux àtrois fois plus insuffisance cardiaque, fréquente chez les femmes diminution de la fraction que les hommes d éjection du ventricule gauche, diabète (classe I, niveau A) Idem IECA Intolérance aux IECA Pas de données sur mortalité (étude en cours) Contre-indiqués chez les femmes avec désir de grossesse, ou enceintes Contre-indiqués chez les femmes avec désir de grossesse, ou enceintes Contre-indiqués chez les femmes avec désir de grossesse, ou enceintes Traitement pharmacologique de l HTA chez la femme Les femmes répondent au traitement médicamenteux antihypertenseur de la même manière que les hommes. Le traitement médicamenteux est indiqué lorsque la pression artérielle est 140/90 mm Hg, et 130/80 mm Hg en cas de néphropathie ou diabète sucré. Le choix de la molécule initiale préférentielle n est pas crucial, deux tiers des malades hypertendus ayant besoin de deux molécules ou plus pour normaliser leur pression artérielle. Chez la femme, il faudra considérer le risque de prendre certaines classes thérapeutiques en égard à une éventuelle grossesse. De plus, certains effets secondaires sont plus souvent rapportés par les femmes (tab. 3 p). Conclusions L hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire modifiable et reste un problème médical majeur chez la femme. Malgré cela, la prévalence de l hypertension artérielle continue d augmenter, alors que la connaissance de son état hypertensif par la patiente, et surtout l atteinte de la cible thérapeutique restent imparfaites. Les mesures d hygiène de vie constituent une stratégie importante de prévention primaire Forum Med Suisse 2009;9(45):811 811
et secondaire de l hypertension artérielle et des maladies cardiovasculaires. Cependant, un traitement pharmacologique, le plus souvent combiné, sera nécessaire pour attendre les objectifs thérapeutiques. Bien que les femmes soient actuellement plus systématiquement incluses dans les études pharmacologiques que par le passé, une sous-représentation des femmes dans la plupart des études cliniques limite l établissement de recommandations spécifiques propres à la femme. Une compréhension plus poussée des mécanismes fondamentaux menant à l hypertension chez les femmes post-ménopausées permettrait des choix thérapeutiques plus rationnels. Correspondance: PD Dr Antoinette Pechère-Bertschi Services d Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition et de Médecine de Premier Recours Hôpitaux Universitaires Genève 4, rue Gabrielle Perret-Gentil CH-1211 Genève 14 antoinette.pechere@hcuge.ch Références recommandées Reckelhoff JF. Gender differences in the regulation of blood pressure. Hypertension. 2001;37:1199 208. Pechere-Bertschi A, Burnier M. Female sex hormones, salt, and blood pressure regulation. Am J Hypertens. 2004;17:994 1001. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med. 2008;359: 800 9. Vous trouverez la liste complète et numérotée des références dans la version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch. Forum Med Suisse 2009;9(45):812 812
Arterielle Hypertonie bei der Frau / Hypertension artérielle chez la femme Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version) 1 Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, Chiolero A, Paccaud F, Pecoud A, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of high blood pressure in a Swiss city general population: the CoLaus study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:66 72. 2 Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LE, Roccella EJ. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988 1994 and 1999 2004. Hypertension. 2008;52:818 27. 3 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887 98. 4 Samad Z, Wang TY, Frazier CG, Shah SH, Dolor RJ, Newby LK. Closing the gap: treating hypertension in women. Cardiol Rev. 2008;16:305 13. 5 Reckelhoff JF. Gender differences in the regulation of blood pressure. Hypertension. 2001;37:1199 208. 6 Pechere-Bertschi A, Burnier M. Female sex hormones, salt, and blood pressure regulation. Am J Hypertens. 2004;17:994 1001. 7 Pechere-Bertschi A. Hemodynamic Effect of Angiotensin II Receptor Blockade in Postmenopausal Women on a High-Sodium Diet:A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study. Curr Ther Res Clin Exp. 2008;69:467 79. 8 Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ, Curhan G, et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation. 1996;94:483 9. 9 Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med. 2008;359:800 9. 10 Wenger NK. Drugs for cardiovascular disease prevention in women: implications of the AHA Guidelines 2007 Update. Drugs. 2008;68:339 58.