L INCONTINENCE URINAIRE FEMININE (non neurologique) Le point de vue de l urologue N. Mottet St Etienne
PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE La continence est un rapport de forces. La miction nécessite une coordination.
LES ELEMENTS EN PRESENCE La vessie: capacité suffisante, à basse pression. Rôle social majeur. Les systèmes sphincteriens (le col vésical)*, les structures du sphincter strié, le périnée. * Leroi 2004: rôle très annexe par rapport urètre moyen
INCONTINENCE URINAIRE: physiopathologie Résulte d un déséquilibre entre pressions endo-vésicales et forces de retenue. PARADOXE Puissance maximale des sphincters: 110 cm d eau. Pression vésicale (efforts de toux): plus de 150 cm d eau.
ARC TENDINEUX DU FACIA PELVIEN CT par le col vésical Effort: col vésical soutenu par fixation sur arcs tendineux
TRANSMISSION DES PRESSIONS MECANISMES ACTUELS Contraction anticipée du plancher pelvien Rôle majeur portion pubo-vaginale élévateur anus (Leroi 04) PV Précède l'effort: 250 ms Constantinou 1982 - van der Kooi. 1984 PU Réflexe supra-spinal (Leroi 2004)
SUPPORT SOUS URETRAL ET INCONTINENCE D'EFFORT Etat initial Rationnel des cervico-cystopexies Rupture de la fixation: perte du soutient postérieur
THEORIE DE DE LANCEY Cervico-cystoptose Soutient sous cervical insuffisant Rationnel des cervico-cystopexies
DONNEES ACTUELLES.... Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT): pas de soutient du col.... Et pourtant elles sont efficaces! Rôle majeur région urétrale moyenne (Leroi 2004)
THEORIE INTEGRALE Contraction partie antérieure pubo-coccygien et contraction striée: fermeture urétrale Urètre plicaturé: élongation entre partie fixe antérieure et partie mobile postérieure Fermeture périnéale volontaire (hamac vaginal tiré vers l'avant) Plicature urétrale sur point fixe: la bandelette Petros - Ulmsten 1993 Petros 2008 Pourtant elle est discutée Zimmern BJU Int 2010
DEFINITION DE L INCONTINENCE Emission involontaire d urine par le méat urétral, en dehors d une rétention. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Fistule urinaire, Miction par regorgement. Urination
PRINCIPAUX TYPES D INCONTINENCE TROUBLE VESICAL: contractions trop fréquentes et trop précoces: l instabilité vésicale (Urgenturie) TROUBLE SPHINCTERIEN (- relachements imprévisibles et inopportuns: instabilité urétrale) - puissance contractile insuffisante par rapport aux pressions endo-vésicales: INCONTINENCE D'EFFORT. ASSOCIATION DES MECANISMES PIEGES: les incontinences potentielles.
INTERROGATOIRE D UNE FEMME INCONTINENTE 1 1 - LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer) Idéal: autoquestionnaire (UPS ou MHU avec Q5 du ICIQ) 2 - LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE 3 - Aspects de cette incontinence: besoin présent ou non, nocturne ou diurne, variable dans la journée, en gouttes ou en jets. (4 - l importance des fuites) PAD test: recherche / discordance avec examen
INTERROGATOIRE D UNE FEMME INCONTINENTE 2 Autres points fondamentaux Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) TROUBLES ASSOCIES: Prolapsus associé Trouble rectal: constipation: exonérations peu fréquentes dyschésie: incapacité déclencher exonération malgré besoin. Nécessité efforts, aides digitales,...
EXAMEN CLINIQUE D UNE FEMME INCONTINENTE TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide) LES 3 ETAGES DU PERINEE SYSTEMATIQUEMENT: antérieur: urinaire moyen: génital postérieur: digestif Les positions d examen Ne pas hésiter
EXAMEN CLINIQUE D UNE FEMME INCONTINENTE - 2 Aspect global du périnée, trophicité Sensibilité périnéale et les réflexes. Col vésical: sa mobilité à l effort Vessie: sa position à l effort Utérus et col: taille et position. Rectum Douglas. Releveurs: coordination et force. Classification prolapsus Baden et Walker 1972 Les 4 sites (U, vessie, col, rectum) + élytrocèle
EXAMEN CLINIQUE D UNE FEMME INCONTINENTE - 3 Diagnostiques différentiels: les fistules Circonstance des fuites (quelques spécificités évocatrices). POINTS FONDAMENTAUX EXAMENS PROLAPSUS REDUITS LES MANOEUVRES BONNEY - ULMSTEN
EXAMEN CLINIQUE - 3 Bonney Ne reflète pas techniques actuelles....
EXAMEN CLINIQUE 4 Bandelette sous urétrale: Manœuvre d'ulmsten L examen est différent! Ulmsten Bonney
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire Diagnostic uniquement clinique
EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus Les 2 associées Bonney (NB: Ulmsten) Béthoux
GRANDS TABLEAUX CLINIQUES URGENTURIES (anciennes impériositées) Fuites précédées par envie soudaine irrésistible. BRUTALE Incontinence par instabilité urétrale: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne (existence discutée par ICS [Griffiths 2005] Incontinence par hyperactivité détrusorienne: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos.
GRANDS TABLEAUX CLINIQUES INCONTINENCE D'EFFORT: fuites concomitantes aux efforts, sans vidange vésicale complète. Fuites perçues, diurnes. Possible composante posturale. - Urétro-cystoptose: absence de bonne transmission des pressions. - Insuffisance sphinctérienne à col fixé. PIEGES: les dysuries, les associations (prolapsus, constipation), les incontinences permanentes, les pollakiuries de précaution.
L INCONTINENCE A L EFFORT L'INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE Fuites à la marche, insensibles, stop-test négatif, Urètre fixé dans les formes pures, Fuites lors de la manoeuvre de Béthoux, Limites de l'examen clinique Manoeuvre de Bonney positive ou négative [Manoeuvre d Ulmstem positive ou négative]
FINALEMENT INCONTINENCE D'EFFORT
LE DIAGNOSTIC CLINIQUE Immense valeur mais limitations dans certains cas - Diagnostic différentiel instabilité vésicale et urétrale - Formes associées - Importance de l insuffisance sphinctérienne
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Il ne sont QUE complémentaires... de la clinique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXAMENS POSSIBLES Catalogue mictionnel (surtout si urgenturies) Biologie Cytologie Examen urodynamique Examens d imagerie LEURS INDICATIONS... PAS Systématique
PLACE DE L EXAMEN URODYNAMIQUE La débitmétrie Mesure du résidu post mictionnel La pression vésicale (cystométrie) Débit de remplissage 50 ml/min (ou 25) Mesure du besoin Recherche d une instabilité, d une hypertonie. Autre: [Valsalva (VLPP) pas standardisé, sans intérêt pronostic (Haab 2000)] Pression vésicale per-mictionnelle Relation P / D La pression urétrale: (profilométrie) PC Au repos, en retenue, (en poussée) NE PLUS FAIRE: défaut de transmission (variabilité!) Lenormand (2000), Hermieu (2000-2007)
APPORTS DE L URODYNAMIQUE PAS pour faire le diagnostic d'une incontinence Diagnostic physiopathologique Classiquement pronostic opératoire Dysurie / rétention post opératoire Continence
PRONOSTIC PRE-OPERATOIRE INTERETS PRATIQUES Prévenir la patiente de suites possibles (dysurie, rétention,... ) Prévenir la patiente du risque d échec Adapter la technique opératoire en première intention?
LA PRESSION DE CLOTURE Corrélation avec la clinique (patientes jamais opérées). Seul seuil admis: si < 30 cm eau: insuffisance sphinctérienne [Hermieux 2007] PC (cm d eau) 60 Bonney / Ulmstend + 30 Bonney / Ulmstend -
PRONOSTIC OPERATOIRE Dysurie / rétention post-opératoire 2 circonstances différentes Etat pré-opératoire: acontractilité vésicale Etat post-opératoire: obstruction chirurgicale
ACONTRACTILITE VESICALE INTERROGATOIRE: le dépistage BILAN URODYNAMIQUE: fait le diagnostic Débitmétrie: capacité vésicale > 600 ml, diminution du Dmax, Cystomanométrie: grande compliance, déclenchement mictionnel difficile, acontractilité (intérêt du stop test) (?)
FINALEMENT BUD: Quand? PAS SYSTEMATIQUE si incontinence urinaire d'effort pure. (bilan minimum : débitmétrie, mesure du résidu post mictionnel) SYSTEMATIQUE si (Hermieu 2007) Antécédent chirurgie incontinence Association urgenturie ± fuites Incontinence sévère Anomalies mictionnelles Test à la toux négatif Faible capacité vésicale Suspicion obstruction ou acontractilité vésicale
LES AUTRES EXAMENS Enregistrements couplés à la radiographie Intérêt pour l analyse fonctionnelle du col vésical. L électromyographie - détection (recherche d une activité musculaire), - stimulo-détection (mesure de la vitesse de conduction)
LA RADIOLOGIE Cystographie : indispensable en neuro-urologie Défécographie, manométrie: constipation terminale rectocèle Colpocystogramme : situations complexes (discordance BUD / clinique [Lapray 2007] Mieux: IRM dynamique si disponible (Hermieux 2007) ECHOGRAPHIE / IRM: indispensable pour certains (?), Peu contributive en pré-opératoire, sauf pour les élytrocèles, Intéressante en post-opératoire.
L URETRO-CYSTOSCOPIE Peu de place en pré-opératoire si IUE pure Intérêts Diagnostic différentiel (tumeurs...) des incontinences mixtes, Complications et échecs opératoires (fils, matériel...)
TRAITEMENTS DE L INCONTINENCE URINAIRE FEMININE
TRAITEMENTS DE L INCONTINENCE BUT: faire disparaître la gène ressentie. Ils ne doivent pas aggraver. Le but n est pas la correction anatomique
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX - alpha-adrénergiques: non - béta-bloquants: non Oestrogènes: OUI Uniquement oestrogènes naturels par voie locale Effets urodynamiques: très limités (Payne 1994), Effets subjectifs. Intérêt en préopératoire.
LA REEDUCATION DEUX BUTS physique: amélioration musculature périnéale et utilisation, psychologique de soutien. Moyens: kinésithérapie, électrostimulation fonctionnelle, bio-feed-back. Electrostimulation à domicile: PAS de place (Leriche Progres Urol 2010) Indications: testing des releveurs, inversion de commande. Prescription: 15 séances initiales. Nombre global validé par le rééducateur
LA REEDUCATION: résultats Guérison complète: 20 à 30 % Amélioration: 30 à 50%. (revue Sengler 2000) FACTEURS PRONOSTICS DE SUCCES Grade de l incontinence Testing musculaire > 2 PC > 40 cm d eau
LA REEDUCATION: résultats 2 Suivi < 1 an: guérison ou amélioration: 78 à 83% Suivi < 2 ans: guérison ou amélioration: 50 à 64% (Galaup 1989, Besse 1990) Evolution des bons résultats initiaux A 4 ans, maintient des bons résultats chez 41% des patientes améliorées ou guéries initialement (Lopez 1992). + + + Toutes les rééducations ne sont pas équivalentes + + + Importance de la qualité de prise en charge (Konstantinidou 2007)
PLACE DE LA CHIRURGIE Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation. BUTS DE LA CHIRURGIE sur la continence: elle doit être totale sur la miction: elles doit être normale sur les troubles associés: correction fonctionnelle (pas anatomique) Opérer pour guérir ou améliorer la gène, Eviter d aggraver, Prévenir les complications à distance. REMARQUE: la définition du succès.
LA CHIRURGIE MODE D'ACTION
CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d action Etat initial cervico-cystoptose Mode d'action Réfection du hamac: cervico-cystopexie
LES CERVICO-CYSTOPEXIES Burch Bandelette sous cervicale (Goebel Stoeckel) Bologna
TECHNIQUES ACTUELLES: "LES TVT" Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie Donc Examen clinique différent Rationnel de fonctionnement différent Et indications différentes? Techniques, nature, ancillaires multiples, voies diverses. (Hermieu 2003-2010) Uniquement: poly-propylène tricoté
Examen clinique: 2 tests différents? Ulmsten + Ulmsten - Bonney + Bonney - TVT / Cervicocystopexie TVT ou injection / SUA SUA ou injections (?) Ulmsten + Ulmsten - Bonney + (N = 184) Bonney - (N = 60) N = 184 Continence post TVT 96,2% N = 57 Continence post TVT 78,3% N = 3 Continence post TVT: 33% Calestroupat 2004
BANDELETTES SOUS-URETRALES 2 voies possibles TVT like TOT like Techniques différentes. Résultats différents? Hermieu Progres Uro 2010
TVT: principe technique Passage aiguille
LE TVT N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois. 86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000 N = 60. Recul > 1 an. 88% continence normale (10 impérieuses dont 5 avec TTT, 2 IUE) Zerbib 2001 N = 106. Résultats identiques: 4 mois / 3 ans. Jacob 2001 Globalement: 90% succès à 5 ans. La nouvelle référence. Comparaison avec Burch? Prospectif randomisé. Continence : pas de différence Effets secondaires: TVT mieux que Burch (Ward 2004) Méta-analyse Sung Am J Obstet Gynecol 2007
TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001 N = 15 (PC < 30 cm): 75% continence effort, 59% continence totale Conquy 2001 N = 18 (PC < 40 cm): 55% continence totale. Campos Fernandes 2005 N = 72 [Ulmsten +] (PC < 40 cm) Rolland 2007 Guérison: 70% (questionnaire) / 67% (examen clinique + questionnaire) PC < 30 cm: 74% guéries - PC < 20 cm: 63% guéries Absence d hypermobilité: facteur échec
TVT: COMPLICATIONS Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008 Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, irritation nerf obturateur 1,5%, Possible: Plaie gros vaisseaux (technique si > 30 ), plaie digestive Post-opératoires Rétention : 5-10% (jusqu'à 27%) Dysurie 7% (jusqu'à 30%). Courbe apprentissage (Lugagne 2000) Extrusion bandelette (1%). Pollakiurie, impériosités (5-29%!) Douleurs chroniques: 1-2%
VOIE TRANS-OBTURATRICE
VOIE TRANS-OBTURATRICE N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003 90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opératoires. N = 141. Recul moyen 17,4 mois. Grise 2004 85% guérison, 7% améliorées. 6 impériosités de novo 1 perf. Vésicale, 1 urétrale, 3 cds vaginal N = 292. Recul moyen 12 mois Hermieu 2004 83,6% guérison, 9% améliorées, 2% impériosités de novo plaies 2 vessie, 4 urètre, 7 vagin. 2% rétention post-opératoire.
TOT / TVT: efficacité différente? Trajets Différents pour angles: 101 (TVT) / 118 (TOT) Impact pratique? Cotte 2004 Résultats: pas différents TVT N = 200. Mansoor. 2004 N = 148 (Porena 2007) Méta-analyse (Novara 2007, Latthe 2007, Long Curr Opin Obstet Gynecol 2009) TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2% Insuffisance sphinctérienne: TOT et TVT: efficacité du même ordre (Ballanger 2004) TOT < TVT: suggéré (Jeong 2008 Schierlitz Obstet Gynecol 2008)
TOT / TVT: efficacité différente?
TOT / TVT: morbidité différente?
Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015 TOT / TVT Essais randomisés: 1996 01 2014 Bandelette monofilanement macropore 1 an de recul minimum Efficacité objective: OR: 1,35 (1,1 1,67) Efficacité subjective: OR: 1,24 (1,04 1,49)
Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015 Morbidité TVT: plus de perforations vésicale (OR: 5,72 [2,94-11,12]) / de saignement (2,65 [1,54-4,59]) TVT: moins de perforations vaginales (OR: 0,20 [0,15-0,56] / de douleurs neurologiques (0,35 [0,25-0,5]) Pas de différence: érosion, rétention, infection, troubles urinaires
LES INJECTIONS PERI-URETRALES PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%. Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de guérison ou d amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21)... Mais seules 15 à 60 mois Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour (Tamanini 2006) Bulkamid : (gel non résorbable): N = 25. 64% guérison (3 mois) 68% (1 an). Isom-Batz J Urol 2009 Globalement: possible... échec (alternative SUA) / refus chirurgie très agé. Pas si urètre fixé. Cortesse Progrès Urol 2010 Herlieu Progrès Urol 2010
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL
SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL 376 SUA implantés. Recul moyen: 9,6 ans. Costa Eur Urol 2013 Confirmation. Explantations: < 4 ans / > 8 ans. Nîmes N = 376 Continence totale 85,6% Fuites minimes 8,8% Incontinence 5,6% Explantation 12,8% Evolution long terme (recul moyen 14 ans) 85% sphincters en place (35% sphincter initial) Richard 2004
AUTRES MOYENS OBTURATEURS URETRAUX Abandonnés MICRO-BALLONS IMPLANTABLES Résultats moyens Chartier-Kastler 2004 N = 67. Recul moyen: 12 mois 57% continence totale. Réelle alternative au sphincter? GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES Avenir probable: injection intra-sphinctérienne: myoblastes et fibroblastes N = 123. Suivi 1 an. 79% continence totale (1 an) - 13% amélioration nette (Mitterberger 2007)
RESTE T'IL DES INDICATIONS DES CERVICO-CYSTOPEXIES? Marginales Les CI des gestes sous urétraux: séquelles chirurgie urétrale,... Boccon Gibod Progrès Urol 2010
COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DYSURIE RETENTION POST-OPERATOIRE ECHEC Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne certaine Col très mobile: montage?
CAS PARTICULIER: patiente très agée Traitement hormonal impératif. Gestes à adapter à l état général et à l activité. Possibilité de conserver un prolapsus, facteur de continence.
IINTERVENTION DE LEFORT Exérèse muqueuse vaginale (gouttières exceptées) Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après refoulement du prolapsus Intervention terminée
LES INCONTINENCES PAR URGENCES "INSTABILITE URETRALE" INSTABILITE VESICALE
"L INSTABILITE URETRALE" Cadre remis en cause par ICS 2005 Clinique: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne. Chute de la PC > 15 cm d eau, à distance du remplissage vésical. Recherche d un contexte psychologique + + + Rechercher systématiquement urétrite infectieuse (chlamydia, mycoplasmes), maladie neurologique centrale, béance cervicale en station verticale.
INSTABILITE URETRALE: traitements Comment traiter un symptôme qui n'a pas de définition claire? Rééducation périnéo-sphinctérienne Alpha + Béta - Section du muscle pré-pubien!... Qui n'existe pas
L INSTABILITE VESICALE Clinique: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos. Augmentation de la PV > 15 cm d eau, avant la capacité maximale. Signes d accompagnement à rechercher (neurologique?) Etiologies: Affections vésicales et urétrales Affections régionales: inflammatoire locale,... Affection neurologique centrales Les instabilités psychogènes
INSTABILITE VESICALE: traitements Rééducation Biofeedback Médicamenteux: les oestrogènes les parasympatholytiques Toxine botulique Chirurgie Stimulateurs implantables S3, agrandissement vésical
Anticholinergiques: données actuelles Revue générale (Ouslander NEJM 2004) Méta-analyse systématique. (Chochrane) (Herbison BMJ 2003) 32 essais. 6800 patients. Essais randomisés contre placébo. OAB chez adultes (homme / femme). Par définition: urodynamique OU symptomes Patients neurologiques inclus. Questions Principale: sensation d'amélioration / guérison (nombre de fuites - nombre de mictions) Secondaires: analyses urodynamiques
RESULTAT SUBJECTIF Amélioration subjective: 40% (RR 1,41)
RESULTATS OBJECTIFS 1 épisode de fuite de moins... / 48 H 1 miction de moins... / 48 H
RESULTATS URODYNAMIQUES Capacité maximale + 49 ml (produits po) Volume résiduel + 3,5 ml (produits po)
EFFETS SECONDAIRES Sortie d'essai (effet secondaire) (produit / placébo) Bouche sèche: risque x3... Particulièrement élevé si agé
PREDICTION DE RESULTAT Pas de différence efficacité en fonction (Herbison BMJ 2003 - Ouslander NEJM 2005) Age Sexe Diagnostique (neurologique / non neurologique) Type de produit utilisé (Mais... essais sponsorisé: meilleurs résultats que essais institutionnels)
Autres produits Solifénacine (Vésicare ) Changement / état initial Chapple BJUInt 2004 N = 1281 Double aveugle placébo Solifénacine 5 mg Solifénacine 10 mg Toltérodine (détrusitol) Impériosité / j - 1,4-2,85-3,07-2,05 Incontinence / j - 0,62-1,41-1,36-0,9 Miction / j - 1,2-2,19-2,61-1,88 Volume moyen / miction + 7,4 + 32,9 + 39,2 + 24,4 Bouche sèche 4,9% 14% 21,3% 18,6% Constipation 1,9% 7,2% 7,8% 2,6% N = 911. Résultats identiques (Cardozo. J Urol 2004)
Autres produits Chlorure de Trospium (Ceris ) Efficacité: pas de différence avec les autres Effets secondaires: pas de passage de la barrière hémato-encéphalique Intérêt chez sujet agé (Conquy Progrès Urol 2010) Futur? β3 agonist (Mirabegron). EMEA approved 12/2012
Finalement les anticholinergiques Anticholinergiques: certaine efficacité Efficacité subjective > placebo (RR: 1,41) Efficacité objective > placébo...... MAIS limitée: 1 épisode d'incontinence en moins / 48 H - 1 miction en moins / 48 H - capacité vésicale augmentée (+ 50 ml) Effets secondaires > placebo Bouche sèche: x 3 Constipation Effets cognitifs: théoriques - possibles (Ouslander NEJM 2004) (sujet agé - dément,... ) Nouveaux produits: gain réel??? (Prescrire 2005)
Echecs rééducation / anticholinergiques Neurostimulation Cours spécifique Période test puis post test. Si positif: implantation définitive Injection toxine Botulique (non neurologique) fait également si non neurologique (y compris sans hyperactivité) Préalable: infirmation autosondage - réinjections (risque rétention: 0 45%) Questions actuelles: dose (200 UI Botox) indications - sites injection effets secondaires long terme -... Hors AMM (plus longtemps)
CONCLUSION GENERALE Rôle fondamental de l interrogatoire Rôle primordial de l examen clinique Rôle important de l examen urodynamique.