Quels bénéfices cliniques des nouveaux anticoagulants oraux? Dr Serge Motte Bruxelles 23.11.13 -
Nouveaux anticoagulants TF/VIIa X IX VIIIa IXa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Xa AT Fondaparinux Idraparinux Dabigatran IIa Fibrinogène Fibrine Adapté de Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules
LIMITATIONS DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Élimination rénale (25 80%) Variabilité pharmacocinétique interindividuelle Retentissement sur les tests courants de coagulation (PT, APTT) Pas d antidote Gestions des saignements et des procédures en urgences
INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules 5
EFFICACITÉ DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA Etude RE-LY En ouvert Dabigatran 110 mg 2x/j versus Dabigatran 150 mg 2x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = 18113 Etude ARISTOTLE En double insu Apixaban 5 mg 2x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = 18201 Etude ROCKET AF En double insu Rivaroxaban 20 mg 1x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = 14264 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51. Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365:981-92. Patel M.R. et al. N Engl J Med 2011365: 883-91. 6
EFFICACITÉ DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA RE-LY ARISTOTLE ROCKET AF %/an, RRR 10% 35% 21% 12% 69% 74% 49% 41% Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51. Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365:981-92. Patel M.R. et al. N Engl J Med 2011365: 883-91. 7
INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules 8
MORTALITÉ APRÈS HÉMORRAGIE MAJEURE SOUS DABIGATRAN VERSUS WARFARINE? 9
MORTALITÉ À 30 JOURS APRÈS HÉMORRAGIE MAJEURE SOUS DABIGATRAN VERSUS WARFARINE Analyse de 1121 épisodes d hémorragie majeure chez des patients inclus dans des 5 essais de phase III 10 Majeed et al. Circulation. 2013;128:2325-2332
RISQUE D HÉMORRAGIE MAJEURE EN RELATION AVEC LA FONCTION RÉNALE? 11
RISQUE D HÉMORRAGIE MAJEURE EN RELATION AVEC LA FONCTION RÉNALE. ANALYSE POST HOC ARISTOTLE Hohnloser. Eur Heart J 2012; 33: 2821 2830 12
RISQUE D HÉMORRAGIE DIGESTIVE SOUS NACO? REVUE SYSTÉMATIQUE Holster. Gastroenterology 2013;145:105 112 13
SÉCURITÉ ET FACILITÉ D EMPLOI RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT DE LA TVP Etude EINSTEIN DVT/PE Rivaroxaban* pdt 3, 6 ou 12 mois TVP proximale ou embolie pulmonaire R En ouvert Enoxaparine 5 jours + AVK * 15mg x 2/j pdt 3 semaines puis 20 mg x1/j N Engl J Med 2010;363:2499-510 14
RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN DVT N Engl J Med 2010;363:2499-510 15
RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN DVT N Engl J Med 2010;363:2499-510 16
RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN PE N Engl J Med 2012;366:1287-97 17
RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN PE N Engl J Med 2012;366:1287-97 18
APIXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY TVP proximale Embolie pulmonaire 5395 R Apixaban 10 mg x 2/j pdt 7j puis 5 mg x 2/j + placebo warfarine (6 mois) en double-aveugle HBPM/warfarine + Placebo Apixaban 2x/J N Engl J Med 2013 19
APIXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY N Engl J Med 2013 20
APIXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY RR, 0.31; 95% CI, 0.17 0.55 N Engl J Med 2013 21
APIXABAN DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY Extention Placebo BID DVT/PE patients who have completed 6 12 months of anticoagulant treatment R Apixaban 2.5 mg BID Apixaban 5 mg BID End of Treatment Safety Follow-up N Engl J Med 2013;368:699-708 22
APIXABAN DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE N Engl J Med 2013;368:699-708 23
APIXABAN DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE N Engl J Med 2013;368:699-708 24
INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules 25
CHOIX PARMI LES NOUVELLES MOLÉCULES Choix parmi les nouvelles molécules orienté par : Caractéristiques pharmacocinétiques, Demi-vie, Mode d élimination Comorbidités des patients 26
CONCLUSIONS: INTÉRÊT CLINIQUE DES NACO Caractéristiques attrayantes Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix de la molécule et/ou de la posologie selon le profil individuel du patient tenant compte des pathologies associées et des autres traitements médicamenteux. 27
CONCLUSIONS Questions nécessitant des données supplémentaires sur le plan biologique et clinique : Quelle surveillance du traitement? Risque d hémorragie digestive? Comment gérer les arrêts temporaires pour procédures invasives? Comment gérer les procédures invasives en urgence Comment gérer les saignements? 28