1 sur 7 Vous avez émis le souhait d obtenir une réponse d un professionnel contrôlé exerçant une activité réglementée. De la véracité et de l exactitude de vos réponses à ce questionnaire dépendra de la qualité de son travail. Votre conseiller s est engagé au respect de règles de bonne conduite incluant le secret professionnel et de la protection de vos données personnelles. Vous disposerez toujours d un droit à modification ou à destruction des informations personnelles détenues par votre conseiller sauf pour celles nécessaires à l exercice de sa profession, ou imposées par la loi. Si vous ne souhaitez pas répondre à certaines questions, vous devez savoir que la mission ne pourra être dite personnalisée et que les process CIF agréés et contrôlés ne s appliquent plus. Votre conseiller ne pourra vous fournir qu une prestation d information ou de recherche. Vous reconnaissez avoir pris connaissance des tarifs de votre conseiller, de ses méthodes de travail et avoir en votre possession sa fiche d information légale. Vous FICHE D INFORMATION CLIENT PERSONNE PHYSIQUE Prénom :... Nom :... Date de naissance :... Situation Familiale : o Marié o Célibataire o Divorcé o Veuf o Union Libre Profession... Date de début d activité... Coordonnées Dispositions Adresse :... Régime matrimonial :...... Date de mariage :...... Donation entre époux : Oui Non Tél. Perso. :... Avantages matrimoniaux (ou autres particularités) :
2 sur 7 Tél. Mobile :... E-mail :.. Votre conjoint Prénom :... Nom :... Date de naissance :... Profession :... Tél mobile :... E-mail :... Vos proches (enfants, petits-enfants, parents, ) Nom - Prénom Date de naissance Lien de parenté A charge fiscalement? Votre profil investisseur Questionnaire en pièce complémentaire à compléter. Abréviations : LDD : livret développement durable CEL : compte épargne logement PEL : plan d épargne logement CAT : compte à terme PEA : plan d épargne en actions OPCVM : organisme de placement collectif en valeurs mobilières FIP : fonds d investissement de proximité FCPI : fonds commun de placement dans l innovation FCPR : fonds commun de placement à risques SCPI : société civile de placement immobilier OPCI : organisme de placement collectif immobilier
3 sur 7 Votre Patrimoine Biens d usage (résidence principale, résidence secondaire, meubles meublants, autres, ) Valeur Détenteur associées Crédit en cours Capital emprunté ou restant dû Durée Taux ADI ** Commentaires :... Immobilier de rapport (Locatif, SCI, SCPI, ) Valeur Détenteur Revenus & Fiscalité Crédit en cours Capital emprunté ou restant dû Durée Taux ADI** Commentaires :... Biens professionnels (Droits sociaux, fonds de commerce, ) Placements fonciers (GFA, Forêts, ) Valeur Détenteur associées Particularités (Crédit en cours, distribution des dividendes, pacte d'actionnaires, ). Commentaires :... (*) Préciser Mr / Mme / Communauté ou Individis et Pleine propriété, Usufruit, Nue propriété (**) Préciser si l Assurance Invalidité Décès comme 1 ou 2 têtes, et à quelle hauteur
4 sur 7 Assurances (Contrats en euros, multisupports, assurances décès, contrat de Prévoyance, Loi Madelin, Article 83, ) Valeur de rachat ou capital assuré Date de souscription Assuré Bénéficiaires Particularités (Taux de rendement, primes, ). Épargne & dépôt à Moyen Long Terme (PEL, PEP bancaire, PEE, ) Valeur Détenteur Date d'ouverture Épargne associée Particularités (Taux de rendement, primes, ). Valeur mobilières (OPCVM, portefeuille en direct, obligation, FCPI, ) Valeur Détenteur Revenus distribués Fiscalité ou revenu (PFL, IR, actions internationales ). Taux de revalorisation estimé Disponibilités (comptes courants, compte à terme, SICAV de trésorerie, CEL, livrets et CODEVI) Valeur Détenteur Particularités (Différés, ). (*) Préciser Mr / Mme / Communauté ou Individis et Pleine propriété, Usufruit, Nue propriété (**) Préciser si l Assurance Invalidité Décès comme 1 ou 2 têtes, et à quelle hauteur
5 sur 7 Vos autres passifs (Dettes familiales, crédit consommation,.) Capital emprunté ou restant dû Durée Taux ADI Particularités Les libéralités consenties (Précisez les caractéristiques des donations et testaments : Date, bénéficiaires, biens concernés, )......... Votre Budget Revenus Montant annuel Fiscalité (Salaire, BNC, BIC ). Montant annuel Particularités Capacité d'épargne mensuelle :... (*) Préciser Mr / Mme / Communauté ou Individis et Pleine propriété, Usufruit, Nue propriété (**) Préciser si l Assurance Invalidité Décès comme 1 ou 2 têtes, et à quelle hauteur Fiscalité Plus-values, déficits non encore imputés, revenus perçus à l étranger, IRPP... ISF... Impôts fonciers... Autres impôts acquittés...
6 sur 7 Retraite Vos activités successives Les activités de votre conjoint Période Statut Revenu brut Période Statut Revenu brut Du : Du : Au : Au : Du : Du : Au : Au : Du : Du : Au : Au : Informations complémentaires et contrats de prévoyance décès-incapacité-invalidité...... Vos Objectifs Par ordre de priorité Terme en années.........................
7 sur 7 Documents à joindre si possible Situation familiale Document d identité en cours de validité Justificatif de domicile Patrimoine Fiscalité Contrat de mariage Livret de famille Actes de donation Testament Déclaration de succession Relevés d'avoirs (comptes titres, assurance-vie ) Tableau d'amortissements Déclaration d'ir & d'isf IFU Avis d imposition Retraite - Prévoyance Bulletins de salaire Relevés de points Caractéristiques des Articles 82, 83, 39 présents dans votre entreprise Contrats de prévoyance Entreprise Lieu de l entretien : Dans les locaux de JB PATRIMOINE Au domicile du client Autre (entretien téléphonique, internet) Fait à : le : Signature