HALTE GARDERIE DE BRAY-DUNES Tél : 03 28 26 58 79 Tél : 03 28 21 16 54 haltegarderie.ram.bd@free.fr LE CONTRAT D ACCUEIL FICHE ADMINISTRATIVE Nom et Prénom de l enfant :..... Date et lieu de naissance : à :.... Adresse de l enfant :..... Tél du domicile :... Nom et Prénom du père :.. Adresse si différente de l enfant : Adresse électronique :... Employeur et prof du père :.. Tél portable : père... Nom et Prénom de la mère :... Adresse si différente de l enfant : Adresse électronique :... Employeur et prof de la mère :.. Tél portable : mère :...... Nom de l allocataire CAF :... N allocataire CAF :... N sécurité sociale :... Régime d appartenance : Général- Maritime- Agricole- Autre
Les parents attestent avoir connaissance du règlement et s engagent à le respecter. Date :. Signature des deux parents :. Noms et prénoms des personnes mandatées pour venir chercher l enfant : Adresse : Adresse : Adresse : AUTORISATION DE LA PUBLICATION DE L IMAGE DE VOTRE ENFANT Je soussigné(é)..(1) Représentant légal du mineur...(2) Autorise gracieusement la publication d images de mon enfants dans la presse locale et nationale et sur des supports de communication de la Mairie et du Conseil Général (magazine, site internet et exposition). N autorise pas la publication d images de mon enfant. à..le.signature(s) (1) Nom et Prénom du représentant légal de l enfant (2) Nom et Prénom de l enfant ASSURANCE L enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle accident corporel. Nom et adresse de la compagnie :... A..le..signature(s)
FICHE SANITAIRE Nom et Prénom de l enfant :...... Date et lieu de naissance : à :.... Personne à contacter en cas d urgence avec l enfant : Nom du médecin traitant : Adresse : N de tél : Je soussigné(é)..(1) Représentant légal du mineur...(2) Autorise le personnel de la Halte Garderie de Bray-Dunes à effectuer les démarches nécessaires en cas de soins d urgences. OUI NON Autorise le personnel de la Halte Garderie de Bray-Dunes à administrer du «paracétamol» à mon enfant en cas de fièvre. OUI * NON Si oui, préciser le poids de l enfant :.kg *Δ fournir obligatoirement une ordonnance médicale (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) à..le.signature(s) (1) Nom et Prénom du représentant légal de l enfant (2) Nom et Prénom de l enfant
PARTIE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT I. VACCINS a) ROR 1 2 3 DATE b) DTCP, PNEUMOCOQUE ET HEPATITE B NOM DES VACCINS DATE c) AUTRES : NOM DES VACCINS DATE II. ALLERGIE Allergie alimentaire Allergie médicamenteuse Asthme Autres : III. L enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéole Angine Varicelle Otite Rougeole Coqueluche Oreillons Scarlatine Bronchiolite Autres : IV. L enfant présente-t-il un handicap? Oui Non Si oui de quel type? :. V. CERTIFICAT DE NON CONTRE INDICATION A LA VIE EN COLLECTIVITE Je soussigné (Nom du Médecin Traitant). Certifie que l enfant (Nom et Prénom). Ne présente aucune contre indication à la vie en collectivité. Fait à le signature et cachet
HALTE GARDERIE DE BRAY-DUNES Contact : Maryse FOSSAERT Infirmière puéricultrice 03/28/21/16/54 haltegarderie.ram.bd@free.fr Le:../../.. En cas de pyrexie supérieure à 38 5 C L enfant : NOM : PRENOM :.. Pourra-t-il recevoir un antipyrétique habituel de type : *PARACETAMOL? OUI NON *IBUPROFENE? OUI NON Merci de bien vouloir nous en faire la prescription. Les parents fourniront le flacon. Merci de votre collaboration. Cachet et signature du Médecin
PROTOCOLE D URGENCE HALTE GARDERIE DE BRAY-DUNES Toujours informer le SAMU de l existence de ce document NOM DE L ENFANT : SAMU : 15 DATE DE NAISSANCE : PORTABLE : 112 1) PROTOCOLE D URGENCE à faire signer par votre médecin traitant ou le spécialiste effectuant le suivi médical de votre enfant Cause du protocole :... SIGNES CLINIQUES A SURVEILLER CONDUITE A TENIR (position de l enfant, médicaments, personne à prévenir) 2) MEDICAMENTS A ADMINISTRER : Joindre l ordonnance de prescription des médicaments NOM POSOLOGIE VOIE D ADMINISTRATION LIEU DE RANGEMENT 1 2 3 4 Nom du médecin :.Fait le : Cachet :
QUI SUIS-JE!!! Je m appelle : Je suis né le : Je suis entré(e) à la halte garderie le : à mois. A la maison on me parle en langue(s) Avant mon arrivée à la halte garderie, se sont occupés de moi. J ai frère(s), sœur(s). Lorsque mes parents sont occupés et ne peuvent pas venir me chercher, c est qui viendront. MON ALIMENTATION Biberons : Diversification alimentaire : Aliment(s) refusé(s) : Régime particulier : Position pendant le repas (assis face à face, dans les bras ) : Je prends mes repas en une seule fois, en plusieurs fois : Mon repas dure en moyenne :
MON SOMMEIL Rythmes de sommeil, besoins : Habitudes d endormissement (position préférée, succion du pouce, «doudou», boîte à musique, bercement, présence d une personne à côté de moi, obscurité, calme, ) : Qualité du sommeil (calme, agité, pleurs, ) : HYGIENE Je prends un bain : Soins particuliers : EVEIL DEVELOPPEMENT MOTEUR : Pendant mes moments d éveil, je suis installé : dans un baby relax, dans les bras, sur le sol : Je me retourne : dos ventre, ventre dos : Je rampe : Préhension des objets : Babillage : Position acquise : assise, debout, marche : Mes jeux et jouets préférés : Tous les jours, m arrive-t-il d être inconsolable et de pleurer beaucoup? Si oui, vers quelle heure?