Prévention secondaire des AVC

Prévention secondaire des AVC S.ZEKRI*, N. DAMMENE-DEBBIH** *Service de Médecine Interne Clinique Arezki Kehal Hôpital Birtraria El Biar Alger **Service de Médecine Interne Hôpital Central de l Armée Ain Nâadja Alger 3 ème congrès de la SAMEV Hôtel Aurassi Alger 5 7 mars 2010

Introduction Maladies cérébrovasculaires: principale cause de handicap et de dépendance 1 ère cause des démences après la Maladie d Alzheimer Pour un patient, 5 ans après un AVC, les risques: de récidive: 12 à 40% ( maximal les 1 rs jours suivant un AVC) de décès: 30 à 50% Prévention représente un axe prioritaire de santé publique

Prévention II aire : éviter de nouveaux événements thrombotiques Correction des FDR TRT antithrombotique Cure chirurgicale de sténoses carotidiennes La prise en charge doit être globale, visant à prévenir non seulement un nouvel accident neurologique mais également coronaire

Antithrombotiques Les antiplaquettaires : base du traitement de prévention II Réduction relative de 25 % du risque 1 de survenue d un événement thrombotique (infarctus cérébral, infarctus du myocarde ou décès vasculaire) après un AVC ou AIT 1 Antithrombotic Trialist s Collaboration. BMJ. 2002; 324: 71 86.

Traitement antiplaquettaire Chez les patients avec un IC ou un AIT lié à l ATS, à une Mie des petites artères (lacunes) ou sans cause identifiée, un traitement AAP est recommandé(grade A) Aspirine 50 à 300 mg/j ou clopidogrel 75 mg/j ou Aspirine 25mg X2/j + dipyridamole LP 200mg X2/jr* Si allergie à l aspirine algie l a Clopidogrel (Grade B) Pas d indication aspirine + clopidogrel après un 1 er épisode d IC ou AIT (Grade A) Pas d ATC oraux ( non supérieurs à l aspirine et exposent à un risque hémorragique plus élevé (Grade A) HAS Mars 2008

Association Aspirine Dipiridamole: essai ESPS2 D+AAS D+AAS CL CL Diener HC, European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of str J Neurol Sci 1996;143:1 13.

Principaux facteurs de risque d AVC Goldstein et al Stroke 2006:37(6);1583 633 Facteur de risque Risque Relatif Nicotine 1.5 3 Sédentarité 2.7 Mauvaise alimentation ca 2 Excès de poids 1.8 2.3 Alcool 5 verres /j 1.6; 2 4 Hémorragies HTA 1.4 4 Hypercholestérolémie 2 Diabète 1.8 6 Migraine chez les femmes <45ans 2.1 Contraceptifs oraux 2.8 TSH(ménopause) 1.4 Fibrillation auriculaire 2.6 4.5 selon les FDR concomittents Sténose carotidienne asymptomatique 2

Contrôle des FDR(1): Pression artérielle Objectif : PA < 140/90 mmhg < 130/80 mmhg si Insuffisance Rénale ou diabète A moduler si sténose 70% ou occlusion d artère cervicale ou intracranienne (pour minimiser le risque d hypo perfusion cérébrale) S assurer du contrôle de la PA (Automesure ou MAPA) Le traitement des sujets normotendus (PA<140/90 mmhg) peut être envisagé (Etude PROGRESS) Choix thérapeutique: diurétique thiazidique ou diurétique thiazidique + IEC autres classes en fonction des comorbidités et du niveau tensionnel visé Diminution des apports en sel <6gr/jr HAS Mars 2008 1 Progress Collaborative Group : Lancet 2001: 358 1033 41

ETUDE PROGRESS

Contrôle des FDR(2): Diabète Objectif de PA < 130/80 mmhg Si microalbuminurie: choix d un inhibiteur du système rénineangiotensine (néphroprotection) Statine le niveau de LDLc cible <1g/l Objectif glycémique: HbA1c < 6.5% < 7% 1 objectif à adapter au profil du patient objectif à adapter au profil du patient Ne pas négliger l hygiène de vie HAS- Mars 2008 1 ADA

Contrôle des FDR(3 ): Lipides Statine en cas d AVC ou AIT non cardio embolique avec LDLc 1g/l Cible LDLc < 1g/l Statine obligatoire si antécédent coronarien le taux de LDLc Statine peut être envisagée chez les patients avec LDLc < 1g/l et AVC ou AIT associé à une Mie athéroscléreuse symptomatique Utiliser une statine ayant démontré une réduction des évènements ntré u vasculaires chez les patients avec AVC ou AIT mo Bénéfice des statines pour les AVC ou AIT cardio embolique??? Non spécifiquement étudié HAS- Mars 2008

Etude SPARCL European Stroke 2006 NEJM 2006 Prévention secondaire après AVC OU AIT par statine forte dose (Atorvastatine 80mg) réduction des AVC de 16% p=0,03 Amarenco P, High dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549 59.

Contrôle des FDR(4): Tabac / Alcool Sevrage tabagique ( aides en cas de dépendance) Éviction du tabac dans l environnement du patient Arrêt ou réduction d alcool (H: 3 verres de boisson alcoolisée 30 g/j d éthanol (F: 2 verres de boisson alcoolisée 20 g/j d éthanol HAS- Mars 2008

Contrôle des FDR(5): Obésité/Sédentarité/ Traitement hormonal Réduction pondérale ( BMI <25 et TT : H< 102 F< 88) Prévention de l obésité chez les patients handicapés++ Activité physique régulière 30 mn par jour, adaptée aux possibilités du patient Arrêt du Traitement Hormonal Substitutif Contraception hormonale: contre indication absolue et définitive aux oestroprogestatifs contraception non hormonale si contraception hormonale souhaitée: progestatif pur HAS- Mars 2008

Traitement des sténoses carotidiennes Ce qui ne se discute pas (1) Ce qui se discute endartériectomie C est la comparaison entre endartériectomie et angioplastie. NASCET. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 325: 445 453, 1991. ESCT. Interim results for symptomatic patients with severe (70 99%) or with mild (0 29%) carotid stenosis. Lancet 337: 1235 1243, 1991

Traitement des sténoses carotides L indication de l endartériectomie ne se discute pas si le déficit résiduel n est pas sévère endartériectomie Bénéfice manifeste pour les s plus modeste, uniquement sténoses > 70 % chez l homme, pour les (90 % pour ECST) 50%<sténoses < 70 % (70 à 90 % ECST) Nul pour les sténoses < 50 % NASCET. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 325: 445 453, 1991. ESCT. Interim results for symptomatic patients with severe (70 99%) or with mild (0 29%) carotid stenosis. Lancet 337: 1235 1243, 1991

Traitement des sténoses carotides Ce qui se discute: endartériectomie ou Angioplastie?(1) En attendant les résultats de méta analyses: l angioplastie est proposée en première intention lorsqu il existe une contre indication, locale (sténose radique par exemple) ou générale à l intervention chirurgicale. (1) Mas JL, for the EVA 3S Investigators. Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA 3S) Trial. N Engl J Med. 2006; 355: 1660 71.

Traitement spécifique après AVC associé à une cardiopathie: FA permanente ou paroxystique FA non valvulaire, permanente ou paroxystique et IC ou AIT, le traitement ATC oral est recommandé (grade A) avec 2 INR 3 (grade B) Maintenir le traitement ATC au long cours même en cas de retour en rythme sinusal (grade A) Si contre indication aux ATC oraux, un traitement par aspirine est indiqué (grade B) HAS- Mars 2008

Infarctus du myocarde IC ou AIT compliquant un IDM Traitement ATC justifié en cas de FA ou de thrombus intracardiaque (grade B) HAS- Mars 2008

Valvulopathies ATC oraux recommandés après IC ou AIT compliquant un RM rhumatismal IC ou AIT chez un sujet porteur de prolapsus de la valve mitrale ou de calcifications valvulaires Antiagrégant plaquettaire ATC si FA associée HAS- Mars 2008

ETIOLOGIES PARTICULIERES COAGULOPATHIES Syndrome des antiphospholipides Les IC ou AIT s inscrivant dans le cadre d un syndrome des antiphospholipides ( thromboses veineuses ou artérielles dans de nombreux organes, fausses couches, livedo réticulais, anticorps APL positifs à 2 reprises à 12 semaines d intervalle) traitement anticoagulant oral avec INR cible entre 2 et 3 est recommandé (grade B). Si détection d anticorps APL associés à un IC ou AIT Traitement des patients par AAP ( Grade B) car pas de bénéfice supérieur du TRT par ATC oral

Conclusion (1): L ABC de la prévention de l attaque cérébrale.. Un AAP sera mon 1 er choix: aspirine 250mg/j ; Clopidogrel si intolérance à l aspirine, autre localisation ATS associée, récidive de l AVC ou d AIT,.. à l écoute de l étude Perform. Un IEC+diurétic sera mon 2 ème choix (étude Progress 1 bénéfice sur le risque de récidive d infarctus et d hémorragie cérébrale ) ou IEC à faible dose, même si la TA <140/85mmHg Une statine sera mon 3 ème choix (étude SPARCL 2.. risque de récidive d infarctus et d hémorragie cérébrale avec un objectif du LDLc <1g/l). Ce choix est renforcé par l étude EXPRESS: efficacité de la trithérapie Aspirine+ Anti HTA + Statine dans la prévention II des AIT 3 1 Progress Collaborative Group : Lancet 2001: 358 1033 41 2 Adams HP and al: Stroke 2007; 38: 1655 711 3 Rotwell PM and al : Lancet Neurol 2007; 6: 953 60

Conclusion (2): Si une sténose carotidienne 70% est à l origine de l AIT ou AVC, je choisirais l endarteriectomie ( étude EVA 3S 1 : supériorité de cette technique / au stent ) j insisterais auprès du chirurgien pour opérer la 2 ème semaine car les suites sont meilleures ) Si une FA était décelée, je choisirais un ATC oral avec INR compris entre 2 3 ou >2 Si le cardiologue avait découvert à l ETO un FOP avec anévrisme du SIA, je choisirais en attendant les résultats de l étude ClOSE (3bras, aspirine seule, ATC seul et ombrelle). Enfin, je rechercherais un athérome sur les autres territoires et j insisterais sur les RHD (5 fruits et légumes /j, 30 mn de marche 3 fois /semaine..éviction du tabac..etc ). 1 Mas JL et al : New ENGL J Med, 355: 1660 71

FIN

Anomalie du septum inter auriculaire Il n a pas été démontré d association entre anomalie septale et infarctus cérébral 55 ans En cas d IC ou d AIT associé à un Foramen Ovale Perméable (FOP) isolé un traitement AAP est recommandé Si FOP associé à un anévrisme du SIA supérieur à 10 mm : AAP ou ATC oral en fonction du contexte clinique ( R/R bénéfice /risque non encore évalué Etude Close En cours Fermeture du FOP non recommandée en cas 1 er IC ou AIT associé à un FOP Celle ci est à discuter en cas de récidive malgré un TRT AAP bien conduit

ATS de la crosse Aortique

ETIOLOGIES PARTICULIERES COAGULOPATHIES Thrombophilie héréditaire Les IC ou AIT sont très rarement imputables à une thrombophilie héréditaire. Le choix du traitement (antiagrégant ou anticoagulant ) et sa durée dépendront du contexte clinique et hématologique. HAS- Mars 2008