DE LA POUSSEE INAUGURALE DE COLIQUE A LA COLITE Pr Louis BUSCAIL GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION PÔLE DIGESTIF CHU RANGUEIL - TOULOUSE DPC Biologie Paris 8 Octobre 2014
De quoi parle t-on?? Colite inclassée : Colite aiguë ou chronique dont le classement nosologique reste incertain Colite indéterminée : MICI pour laquelle on ne peut trancher entre MC et RCH Atteinte colique aiguë ou chronique (MICI) avec infection ou non
Les colites: critères de classement Durée d évolution: aiguës ou chroniques Siège: purement coliques ou entéro-colique Topographie des lésions : segmentaire ou diffuse Aspect macroscopique : œdémateuse, congestive, hémorragique, ulcérée, nécrosante, pseudomembraneuse Histologie: rarement spécifique sauf MICI
Enquête diagnostique au cours de Interrogatoire : l épisode inaugural - Contexte familial - Epidémie, voyage - Prises médicamenteuses au cours des 2 mois précédant les symptômes - Immunodépression? - Manifestations extra-intestinales Contexte clinique et psycho-affectif
Causes des colites Cause connue Colites infectieuses : Bactériennes Virales Parasitaires Mycosiques Cause inconnue MICI : RCH Maladie de Crohn Colites indéterminées Colites iatrogènes : Radiques Antibiotiques Laxatifs GVH Colites microscopiques Colites collagène Colites ischémiques Vascularites / Behçet Colites inclassées
Causes des colites Infectieuses Vascularites Amylose MICI Ischémiques Médicamenteuses
Causes des colites Infectieuses Vascularites Amylose MICI Ischémiques Médicamenteuses
MICI vscolites INFECTIEUSES
COLITES INFECTIEUSES Colites bactériennes aspécifiques sur le plan histologiques - Shigelloses: - Salmonelloses - Colites à Campylobacter. Finalement fréquentes, peuvent être apyrétiques et prolongées
COLITES INFECTIEUSES Colite herpétique (+ souvent rectite) -contexte : rapports anaux ou ID -y penser devant des signes urinaires, des lésions vésiculaires cutanées Colite à CMV -contexte : IS, âge>65 ans cortège céphalées/fièvre/orl syndrome mononucléosique cytolyse hépatique
MICI vscolites INFECTIEUSES
MICI vscolites INFECTIEUSES
MICI vscolites INFECTIEUSES Surinfection MICI => modification microbiote protecteur (firmicutes) Rechute MICI du fait d un pathogène Germes sans signification pathologique chez sujets MICI Antibiotiques et Immunomodulateurs= FR d infections intestinales MICI = FR réactivation CMV Infection à CD inaugurale de MICI (sans Ab)
MICI vscolites INFECTIEUSES Le diagnostic peut être facile en cas de signe pathognomonique
Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours
Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours Enquête microbiologique positive Histologie négative pour le diagnostic de MICI Ttt spécifique adapté Evolution favorable < 15 jours
Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours Enquête microbiologique + ou - Histologie en faveur du diagnostic de MICI 5 ASA ou corticoïdes
Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours Enquête microbiologique négative Histologie négative pour le diagnostic de MICI Réitérer endoscopie à 6 semaines
Causes des colites Infectieuses Vascularites Amylose MICI Ischémiques Médicamenteuses
Les colites médicamenteuses Interrogatoire policier - AINS - Oestroprogestatifs - Amphétamines - Digitaliques - Ergotamine - Antihypertenseurs (Olmesartan) - Isotretinoine - Neuroleptiques (phénothiazine) - Antidépresseurs (imipranine) - Nicorandil(IKOREL ).. Fmcgastro.org Laurent Beaugerie 2001
Colite aux AINS Tableau clinique et endoscopique compatible avec une MICI colique Lésions histologiques aspécifiques Colites de novo Colites ischémiques Exacerbation ou révélation d une MICI Régression des symptômes à l arrêt du médicament Récidive à la réintroduction
Causes des colites Infectieuses MICI Vascularites Amylose Ischémiques Médicamenteuses
Colite ischémique Terrain ++ Atteinte segmentaire et bien limitée si athérome Surtout le colon G Problème diagnostique en cas de forme grave
Maladie de Behçet vsmc Vascularite prédominant au niveau des veinules Aphtose bipolaire / Uvéite Colite ou iléocolite ulcérée Ulcérations larges et profondes séparées par intervalles de muqueuse saine Complications fréquentes : perforations, fistules, hémorragies Pas d épaississement pariétal ni de sténose
Colite diverticulaire
Les formes atypiques de RCH Absence d atteinte rectale Inflammation péri- appendiculaire Présence d ulcérations aphtoides Iléite de reflux (32%)
Quels outils pour le diagnostic? Marqueurs sérologiques RCH: panca+/asca- Se 57% Spé 92-97% MC: panca-/asca+ Se 49-55% Spé 97-100% 85% des patients ASCA-/pANCA- Faible valeur prédictive diagnostique Joossens S, Gastroenterology 2002
Nouveaux outils pour le diagnostic? Calprotectine fécale Taux significativement bas dans les colites non MICI Combinaison ASCA/Calpro augmente la sensibilité pour le diagnostic de MICI AshornS, IBD 2009 Calpro< 100 µg/g : forte VPN MC Koulaouzidis A, Scand J Gastroenterol 2011
Nouveaux outils pour le diagnostic? Intérêt de la vidéocapsule du grêle? Suspicion de MC grêle : indication validée par l HAS Pas de critères diagnostiques validés VCE normale : forte VPN pour MC Recommandations ECCO 2009
Nouveaux outils pour le diagnostic? Intérêt de la vidéocapsule du grêle? 30 colites indéterminées ASCA-/ANCA- - 5 cas + avec diagnostic de MC - 25 cas -: 5 MC / 2 RCH 18 indéterminées Maunoury V, IBD 2007
Cas clinique N 1 Homme de 37 ans se plaignant de diarrhée depuis 3 mois avec depuis peu des rectorragies AEG, perte de 5 Kg, examen clinique avec une sensibilité au niveau de la FIG TR pas de sang, pas de syndrome de masse ou d hémorroïdes Biologie: Hb: 10g/dl, ferritinémie25 µg/l, CRP 130 mg/l, le reste de la biologie est normale Quelles sont les hypothèses diagnostiques? Quels examens complémentaires?
Cas clinique N 1 (suite) Coproculture et parasitologie des selles Bilan auto immun ASCA et panca Recto sigmoïdoscopiecomplétée par une coloscopie totale avec iléoscopieet prélèvements biopsiques Bilan nutritionnel pour apprécier le retentissement de la diarrhée et de l AEG
Cas clinique N 1 (Fin) ulcères Muqueuse granitée avec ulcérations - Coproculture et parasitologie des selles négatives - panca, ASCA négatifs -Anapath: distorsions glandulaires avec un infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion Et présence d abcès cryptiques
Cas clinique N 2 Une femme de 86 ans est hospitalisée en traumatologie pour une fracture du col du fémur. Les suites opératoire sont marquées par une détresse respiratoire sur une pneumopathie basale droite traitée par des antibiotiques. Elle va mieux et sort en convalescence. Une semaine après elle est adressée aux urgences pour diarrhée aiguë fébrile avec signes de déshydratation
Cas clinique N 2 (suite) -Bilans biologiques: NFS plaq, BES, urée créat, CRP, TP, -Hémocultures, coprocultures avec recherche de la toxine clostridium difficile. -RxThorax, ASP -Endoscopie digestive basse
Cas clinique N 3 - Une jeune femme de 25 ans - Traitement antibiotique pour sinusite récidivante - Diarrhée post Ab et recherche de toxine de clostridium difficile positive - Endoscopie digestive basse typique - Traitement par Métronidazole
Cas clinique N 3-3 mois plus tard: diarrhée et douleurs abdominales - Pb: colite post infectieuse? Récidive? - Recherche de toxine de clostridium difficile positive - Endoscopie digestive basse pas de pseudombmais inflammation (CRP élevée) - Nouveau traitement par Vancomycine
Cas clinique N 4 - Homme 65 ans: diarrhée aiguë et douleurs abdominales - Coproculture: présence CD - Endoscopie digestive basse pseudomb avec fond de muqueuse normale - Traitement par Métronidazole - Bonne évolution mais pas de cause déclenchante
CONCLUSION? Confrontation des données cliniques, endoscopiques et histologiques Pratique systématique d un bilan infectieux Multiplier les biopsies et sensibiliser l anatomopathologiste Importance d un suivi de l évolution
CONCLUSION (suite)? Les infections sont fréquentes Une infection peut révéler une MICI La CRP peut être normale Les troubles fonctionnels sont fréquents: TFI avec diarrhée chronique TFI post MICI TFI post infectieux
MERCI -Dr AudreyHAENNIG -Dr BarbaraBOURNET -Dr JacquesMOREAU