PRISE EN CHARGE DES METASTASES HEPATIQUES PAR RF DES CANCERS DU SEIN ET DES CANCERS COLO- RECTAUX. ETUDE COMPARATIVE

PRISE EN CHARGE DES METASTASES HEPATIQUES PAR RF DES CANCERS DU SEIN ET DES CANCERS COLO- RECTAUX. ETUDE COMPARATIVE

PRISE EN CHARGE DES METASTASES HEPATIQUES Chirurgie. Chimiothérapie. Techniques de destruction tumorale locale.

Techniques de destruction tumorale locale I - Agents chimiques: Alcoolisation Acide acétique, drogues de chimiothérapie, sérum salé chaud. II - Agents physiques : Radiofréquence. Cryothérapie. Lazer (photocoagulation). Micro-ondes.

OBJECTIFS Prise en charge des patients jugés inopérables. Pousser les limites de la chirurgie. Traiter les métastases laissées en place ou récidivées après chirurgie hépatique.

DEFINITION La radiofréquence est une technique d électrocoagulation qui utilise un courant alternatif de haute fréquence (400-500KHz) transmis par une électrode placée au centre de la tumeur.

PRINCIPE Courant alternatif de haute fréquence Agitation ionique Friction des particules Échauffement des tissus Nécrose de coagulation 60 t < 110 Aucune chaleur ne sort de l extrémité de l électrode, le tissu proche de l électrode est source de chaleur.

PRINCIPE Volume de la nécrose dépendant de nombreux paramètres : C = α t I 2 r 4 Pw = I 2 x R C = α t Pw r 4 R Taille des lésions = principale limite actuelle de la RF

ARTIFICES Artifices : Aiguilles à plusieurs électrodes : (aiguille tripode, en parapluie, à crochet ) Aiguille bipolaire. Sérum hypertonique. Système de refroidissement interne. RF pulsée. Diminution du flux hépatique.

Type d électrode RF Électrode simple Volume traité 0,8-1,6 cm Temps de traitement - Électrode simple refroidie Électrode simple refroidie, énergie pulsée Électrode tripode refroidie, énergie pulsée 1,8-3,6 cm 2,8-4,2 cm 4,2-7 cm - 15 min 15 min

INDICATIONS Discussion multidisciplinaire 1 à 4 lésions de moins de 5 cm de diamètre. CI ou refus de la chirurgie. Information et consentement éclairé.

Critères d exclusion Troubles majeurs de l hémostase. Métastases extra-hépatiques. Nombre 5 lésions. Taille > 5 cm.

TECHNIQUE Préparation du malade : Bilan d hémostase. Bilan hépatique. Dosage ACE. Consultation préanesthésie. Antibioprophylaxie.

MATERIEL Matériel 1. Générateur 2. Électrodes 3. Plaque de dispersion du courant électrique.

MODE DE GUIDAGE Échographie +++ TDM IRM

TECHNIQUE Anesthésie locale + sédation consciente. Anesthésie générale.

TECHNIQUE Surveillance échographique en temps réel. Position de l aiguille. Transformation hyperéchogène du nodule. Paramètres de la radiofréquence. Patient (scopie, Sa O 2 ). Hospitalisation 24 H.

SURVEILLANCE POST- THERAPEUTIQUE TDM : J1-2, J45-60, J90 et tous les 6 mois. IRM. Échographie de contraste J45-60, J90 puis tous les 6 mois. Marqueurs tumoraux.

RESULTATS Critères TDM de destruction tumoral complète. 1. Taille de la lésion > à celle de la métastase. 2. Hypodensité de la lésion sur toutes les séquences vasculaires. 3. Pas de prise de contraste périphérique. 4. Pas de nodule périphérique.

PATIENTS ET METHODES (1) Début : Juin 2002. Patients : N = 30 (17F, 13 H). Nodules : N = 80 (66 colo-rectal, 14 seins). Taille : 18 50 mm (moyenne = 25 mm). Métastasectomie: N = 6 Chimiothérapie: N = 30

PATIENTS ET METHODES (2) Générateur de marque Berchtold 106/ HiT/Boston Scientific 3000. Électrode perfusée/ expansible en parapluie 120 séances de RF. Anesthésie générale (N = 30). Contrôle échographique (N=30).

RESULTATS (colo-rectaux) Nécrose totale = 96% (< 3 cm)/ 63% (> 3 cm). Suivi moyen = 24 mois (10 à 52 mois). Recidive in situ = 0%. Recidive à distance = 21%. Survie à 3 ans = 68%

RESULTAT (seins) Nécrose totale = 94% (< 3 cm)/ 50% (> 3 cm). Suivi moyen = 18 mois (10 à 52 mois). Recidive in situ = 11%. Recidive à distance = 36%. Survie à 3 ans = 54%

Nécrose complète de deux lésions des segments V (a) et VI (b) a b Reliquat tumoral au niveau de deux lésions des segments VIII (a) et VI (b) a b

Nécrose complète de la lésion du segment V (a,b). a b Nécrose complète de la lésion du segment VI; apparition de nouvelles métastases hépatiques des segments III et IV (a,b) a b

COMPLICATIONS N=5 (6%) Hématome sous capsulaire Abcès hépatique Perforation colique Trouble de la perfusion hépatique Scapulalgie+ fièvre ( syndrome post RF)

COMPLICATIONS IRM hépatique: trouble de la perfusion hépatique TDM abdominale. Coupe axiale : hématome sous capsulaire antérieur du foie

Complications (8 %) Livraghi et al 2001, N = 24 Hématome perirenal droit Brèche diaphragmatique Syndrome post-radiofréquence

RESULTATS N colo-rectaux N Suivi (mois) Taille (cm) Nécrose complète Récidive % In situ /à dist. Survie (mois) Curley 1999 169 15 3 98% 1,8 / 30 92% à 1an De Baere 2000 68 24 1 à 4 88% 12 / 28 75% à 2 ans Solbiati 2003 179 12-48 2-6 68% 39 / 57 50% à 3 ans Notre étude 66 24 1-5 84% 0 / 21 68% à 3 ans

RESULTATS N seins N Suivi (mois) Taille (cm) Nécrose complète Récidive % In situ /à dist. Survie (mois) Wood 2000 14 19 2 à 4 78% 18 / 39 86% à 1an Livraghi 2001 24 24 1 à 4 88% 12 / 28 75% à 2 ans Notre étude 7 18 1-5 71% 11 / 36 54% à 3 ans

DISCUSSION Le taux de nécrose tumorale est meilleur dans les métastases des cancers colorectaux comparées à celles du sein. Le taux de récidive in situ et à distance après traitement par radiofréquence est plus important dans les métastases des cancers du sein comparées à celles du cancer colorectal.

DISCUSSION Après traitement par radiofréquence, le taux de survie est significativement supérieur dans les métastases des cancers colorectaux comparées à celles du sein.

CONCLUSIONS La thermo-coagulation par RF des métastases hépatiques des cancers du sein et des cancers colo-rectaux est un traitement efficace. Les resultats du traitement par RF des métastases hépatiques du cancer colo-rectal sont meilleurs que celles du cancer du sein Nécessité d une collaboration multidisciplinaire pour optimiser les résultats. Absence de recul suffisant permettant de juger l efficacité à long terme.