Gestion des catécholamines par les infirmières en réanimation Réanimation adulte Centre Hospitalier de Pau CREUF PERIGUEUX oct. 2012
L hôpital de PAU Environ 700 lits Diverses spécialités : médecine différentes chirurgies, dont la neurochirurgie Notre service : 15 lits de réanimation, 10 lits de surveillance continue 52 IDE, 42 AS 7 médecins 600 patients par an Pathologies diverses
Généralités sur les catécholamines Elles sont utilisées par voie IV (IVD ou en PSE). Elles sont utilisées dans le cadre du traitement des différents types d état de choc caractérisés par une chute de la PA. Leur utilisation diffère selon le type de récepteur adrénergique : - L adrénaline : essentiellement utilisée lors du traitement d un ACR ou à petite dose lors d un choc anaphylactique - La noradrénaline : vasoconstricteur puissant, agit moins sur la FC que l adrénaline - La dobutamine : utilisée pour améliorer la contraction du muscle cardiaque (effet inotrope)
Quelles sont les différentes méthodes pour le relais de voies de catécholamines? 4 méthodes différentes sont décrites dans la littérature : - Changement manuel avec un seul pousse-seringue dite méthode clic-clac (1). - Méthode manuelle de changement rapide avec 2 pousseseringues en parallèle : nous arrêtons le premier pousse-seringue en même temps que nous démarrons le deuxième (2). - Méthode de double pompe manuelle avec 2 pousse-seringues en parallèle : quand nous réduisons progressivement le débit d un pousseseringue, nous augmentons progressivement le débit de l autre (3). - Relais de voie smart pump automatique : 2 pousse-seringues positionnés en parallèle sur une base qui gère automatiquement le relais d une seringue à l autre (4).
Problèmes rencontrés avec le relais de catécholamines? Étant donné que les catécholamines ont une fenêtre thérapeutique étroite, le débit doit être aussi régulier que possible afin d éviter une instabilité hémodynamique lors du changement de seringue. = problème de sécurité time necessary to decrease half of drug concentration Étant donné que les catécholamines ont une demi-vie courte, l infirmière doit se trouver auprès du patient à chaque fois que la seringue se termine = perte de temps pour les infirmières. Source: Taxis K. et al. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ 03;326:684.
Quels problèmes avec le relais de catécholamines? Les problèmes du relais de voies (manipulations et temps) augmentent : - le risque d erreurs médicales (concentration, débit ) - le risque d instabilité hémodynamique du patient Erreurs détectées dans les unités de soins intensifs françaises¹ : - les erreurs représentent 6,6% du total des évènements observés - 14,4% de ces erreurs sont dues à une mauvaise technique ou à la durée de la procédure C est pourquoi les médecins français recommandent 2 : - de former les infirmières - d intégrer le protocole de relais de voies dans le système qualité de l hôpital 1.Tissot E. et al. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Int Care Med 1999; 25(4):353-9. 2. Monnet X. et al. Safety practice for hemodynamic procedures (administration of vasoactive drugs, vascular and cardiac catheterization). Reanimation 2008; 17 (6): 548-8.
Relais de catécholamines (RC) Comparaison entre la méthode «clic-clac» (1) et celle du «changement rapide» (2) Étude en 2 étapes : - étape 1 : utilisation de la technique «clic-clac» (3 mois) - étape 2 : méthode manuelle de changement rapide (3 mois) Critères d évaluation hémodynamiques : - variation de la pression artérielle (PAM) de + de 20 mmhg dans les 15 min - variation de la fréquence cardiaque (FC) de + de 20 bpm dans les 15 min Résultats : - 913 RC ont été étudié sur 43 patients : étape 1 : 435 RC étape 2 : 478 RC Argaud L. et al. Les passages d'une pompe à perfusion de médicaments vasoactifs : impact d'un programme d'amélioration de la qualité. Soins intensifs 2007. 11 (R133): 1-6.
- Les caractéristiques des patients n'étaient pas significativement différentes entre les étapes, avec une majorité de patients présentant un choc septique. L étude a été réalisée avec n importe quelle catécholamine. - La fréquence des incidents a été significativement réduite (P <0,0001) dans l étape 2 (5,9%, n = 28) par rapport à l étape 1 (17,8%, n = 78). - Plus de 98% des incidents étaient des variations de la pression artérielle, avec une distribution similaire de la nature de ces incidents dans les 2 étapes. Conclusion : Cette étude montre l'existence d un taux élevé d effets indésirables avec la technique «clic-clac» (1). Elle met en avant l avantage de la méthode de changement rapide (2) pour réduire au minimum le défaut d administration de catécholamines lors d un RC. Elle démontre également l'impact positif qu aurait un programme d'amélioration de la qualité des soins dans ce processus en réanimation pour améliorer la sécurité des patients.
Relais de catécholamines (RC) Comparaison entre la technique «changement rapide» (2) et «Smart pump» avec la Base Intensive Orchestra (4) Étude en 2 étapes : - étape 1 : utilisation de la technique «changement rapide» (4 mois) - étape 2 : utilisation de la technique «smart pump» avec la Base Intensive Orchestra ou «base intelligente» (4 mois) Critères d évaluation : 1) hémodynamiques : - variation de la pression artérielle moyenne (PAM) de + de 15 mmhg dans les 30min - variation de la fréquence cardiaque (FC) de + de 15 bpm dans les 30min Les incidents sont considérés comme graves si la PAM varie de + de 30 mmhg ou la FC varie de + de 30 bpm 2) en soins infirmiers : - temps consacré au relais - nombre de tâches interrompues en raison des relais
Résultats : - étape 1 : 342 RC sur 47 patients - étape 2 : 280 RC sur 63 patients - Il n y a pas eu de différence entre les 2 étapes de l étude concernant les caractéristiques démographiques des patient, la distribution des catécholamines, les doses de catécholamines utilisées TECHNIQUE UTILISEE «changement rapide» «base intelligente» p (significatif si < 0.05) Paramètres Incidents hémodynamiques 20 % 14 % < 0.05 Incidents hémodynamiques sévères 7 % 3 % < 0.05 Paramètres en temps Temps consacré au relais 332 +- 230 sec 142 +- 88 < 0.0001 Tâches interrompues à cause de pannes 16 % 3 % < 0.001
Conclusion : Le relais 2 voies automatisé est une innovation majeure pour l'administration en continu de médicaments à demi-vie courte. Amélioration de la stabilité hémodynamique. Simplifie les changements de seringue. Réduit les alarmes. Fait gagner du temps aux infirmières. Pour des raisons de sécurité et de temps, l'utilisation de pompes à perfusion qui permet l'échange automatique de substances vasoactives doit être préférée.
A Pau : Il convient néanmoins de mettre en garde les équipes soignantes contre la fausse impression de sécurité conférée par les smart pumps et surtout de rappeler que le plus gros effort à faire en matière de perfusion n est pas tant de trouver la meilleure technique de relais que de rationaliser et de simplifier les schémas de perfusion. Nous avons instauré à Pau : - des fiches techniques informatisées : 1. Relais de drogues vasopressives même dosage 2. Relais de drogues vasopressives dosage différent - un protocole vecteur
FICHES TECHNIQUES INFORMATISEES
1 RELAIS DE DROGUES VASOPRESSIVES GROUPE FTI 2011 Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
PRINCIPES - Prévenir les variations de débit des catécholamines et donc les variations tensionnelles. - Administration d un débit constant. Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 premiers pousses seringues au dessus de la base Avant de débuter tout traitement, vérifier la correspondance du poids du patient avec celui enregistré dans la base des PSE. Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Enregistrement du poids 1. Appuyer sur exit 2. Sélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu à obtention du poids désiré. 3. Valider en appuyant sur ok! Toute modification du poids sur la base pour certains traitements en cours peut modifier leur débit: (noradrénaline, dobutamine, sufentanyl ) Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011 Enregistrement du poids La baisse ou l augmentation du poids initialement enregistré sur la base se bloque à +/- 15kg. Pour obtenir le poids désiré : exemple, passer de 55kg à 90kg -Valider la 1ère modification au minimum ou au maximum en appuyant sur ok, 70 kg -Puis appuyer sur exit de la base pour revenir à la page d accueil patient -Resélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu à obtention du poids désiré et valider.
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011 DEROULEMENT 1) Mise en place classique d une seringue. 2) Programmation du relais avec dosage identique
1) Mise en place classique d une seringue - Positionner la 1er seringue de catécholamine sur le PSE, l allumer. - Affichage du volume «50ml». - Confirmer sur le bouton vert le volume et la marque de la seringue (ex: «50ml» et «BD plastipak»). - Programmer le débit prescrit et valider. Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011 Mise en place classique d une seringue Sélectionner la seringue en cours Utiliser la molette noire pour ouvrir la page médicament Sélectionner le médicament soit par ordre «alphabétique» soit par «classes pharmaceutiques»
Mise en place classique d une seringue la concentration préprogrammée Vérifier la concordance entre Si un réajustement est nécessaire : sélectionner la concentration à l aide de la molette noire et la prescription (ex : 24mg/48mL) Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011 2) Programmation du relais à dilution identique 1. Positionner la 2eme seringue sur le support, sans allumer le PSE ET sans la connecter à la rampe (risque de bolus). 2. Sélectionner le 1er PSE en cours 3. Appuyer sur la touche relais
Programmation du relais à dilution identique 4. Sélectionner le 2ème PSE 5. Lorsque la main clignote, sélectionner en appuyant sur «ok» Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais à dilution identique 6. Confirmer sur le bouton vert : le volume et la marque de la seringue (ex: «50ml» et «BD plastipak»). 7. Purger la tubulure (de 1 à 2ml) double pression pour purger Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais à dilution identique 8. «norad» clignote (pour la noradrénaline) : Confirmer le PSE sur le bouton vert 9. «relay» s inscrit sur le PSE. Le relais est pris en compte 10. Connecter la tubulure à la rampe en n oubliant pas de laisser le robinet ouvert. Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
SURVEILLANCE - La dilution de la seringue et la prescription - Vérifier le relais - Contrôler le poids sur la page d accueil patient
2 RELAIS DE DROGUES VASOPRESSIVES GROUPE FTI 2011 Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011 PRINCIPES - Prévenir les variations de débit des catécholamines et donc les variations tensionnelles. -Administration d un débit constant. Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 premiers pousses seringues au dessus de la base Avant de débuter tout traitement, vérifier la correspondance du poids du patient avec celui enregistré dans la base des PSE.
Enregistrement du poids 1. Appuyer sur exit 2. Sélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu à obtention du poids désiré. 3. Valider en appuyant sur ok! Toute modification du poids sur la base pour certains traitements en cours peut modifier leur débit (noradrénaline, dobutamine, sufentanyl ) Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011 Enregistrement du poids La baisse ou l augmentation du poids initialement enregistré sur la base se bloque à +/- 15kg. Pour obtenir le poids désiré : exemple, passer de 55kg à 90kg -Valider la 1ère modification au minimum ou au maximum en appuyant sur ok, 70 kg -Puis appuyer sur exit de la base pour revenir à la page d accueil patient -Resélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu à obtention du poids désiré et valider.
DEROULEMENT 1) Mise en place classique d une seringue. 2) Programmation du relais avec changement de dilution Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
1) Mise en place classique d une seringue - Positionner la 1er seringue de catécholamine sur le PSE, l allumer. - Affichage du volume «50ml». - Confirmer sur le bouton vert le volume et la marque de la seringue (ex: «50ml» et «BD plastipak»). - Programmer le débit prescrit et valider. Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Mise en place classique d une seringue Sélectionner la seringue en cours Utiliser la molette noire pour ouvrir la page médicament Sélectionner le médicament soit par ordre «alphabétique» soit par «classes pharmaceutiques» Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Mise en place classique d une seringue la concentration préprogrammée Vérifier la concordance entre Si un réajustement est nécessaire : sélectionner la concentration à l aide de la molette noire et la prescription (ex : 24mg/48mL) Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011 2) Programmation du relais avec changement de dilution 1. Positionner la 2eme seringue sur le support, sans allumer le PSE ET sans la connecter à la rampe (risque de bolus). 2. Sélectionner le 1er PSE en cours
Programmation du relais avec changement de dilution 3. Appuyer sur la touche relais 4. Sélectionner le 2ème PSE Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais avec changement de dilution 5. Lorsque l écran ci dessus s affiche, validez en appuyant sur le bouton vert Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais avec changement de dilution Vérifier que la tubulure ne soit pas connectée à la rampe 6. purger la tubulure 7. les 2 dosages des PSE s affichent à l écran. Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais avec changement de dilution 8. Sélectionner avec la molette noire le dosage au niveau du 2ème PSE. 9. Inscrire toujours à l aide de la molette noire, le nouveau dosage en mg/ml. 10. Validez le dosage en appuyant sur la molette noire. Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais avec changement de dilution 11. Lorsque l écran cicontre s affiche avec les différents dosages 12. Confirmer : - le changement de dosage à l écran en appuyant sur «ok» - et le PSE en appuyant sur le bouton vert Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
Programmation du relais avec changement de dilution VERIFIER que le dosage en µg/kg/min soit identique que les dosages soient bien pris en compte Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011
SURVEILLANCE - La dilution de la seringue et la prescription - Vérifier le relais - Contrôler le poids sur la page d accueil patient
MEMENTO Points essentiels pour limiter le risque d erreur lors de l utilisation de la base «orchestra» : Entrer le poids du patient à son arrivée SUR LA BASE ( pour certains médicaments comme la dobutamine, le poids pouvant entraîner une modification du débit administré) Sélectionner la bonne marque de seringue et le bon volume Entrer sur la base le nom du médicament Vérifier la concordance entre la concentration pré-programmée et la prescription médicale Vérifier la purge des tubulures et l ouverture des robinets Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 pousses seringues du bas
PROTOCOLE VECTEUR
Groupe de travail protocole 01/03/2011 Réanimation adulte, CH Pau PERFUSION CONTINUE (IVSE) DU VECTEUR DES AMINES (VOIE PROXIMALE DES VVC) OBJECTIFS : Prévenir les variations de débit du vecteur et donc de l'administration des catécholamines Homogénéisation des pratiques dans le service EN PRATIQUE : Sur la voie veineuse proximale (rampe branchée directement sur la voie proximale de la VVC, sans tubulure, à l aide du raccord mâle-mâle) SG5% 50 ml vitesse 4 ml/heure ( DEBIT CONTINU ) Pas de relais à mettre en place pour le vecteur mais changement de la seringue au moment de la pré alarme. Changement de la tubulure une fois par jour (identifié avec la date et l'heure sur une étiquette) si patient stable
CONCLUSION Malgré la mise en place de la fiche technique informatisée, du protocole vecteur et l utilisation de la base «intelligente», le facteur essentiel pour la diminution du risque d erreur reste la vigilance de l infirmière
MERCI DE VOTRE ATTENTION