ASSOCIATION CENTRALE D ENTRAIDE VETERINAIRE Reconnue d utilité publique par décret du 2 avril 1892 10 Place Léon Blum - 75011 PARIS Tél : 01 43 56 21 02 - Courriel : acveto@orange.fr Site Internet : http://asso-acv.veterinaire.fr DEMANDE D AIDE SOCIALE : ÉTUDIANT VETERINAIRE (L A.C.V. s engage à conserver un caractère strictement confidentiel à ces renseignements) 1-ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR Nom :......Prénom :...... (Nom de naissance et nom d épouse pour les femmes mariées) Date de Naissance : Lieu : École Vétérinaire : Année d étude : Boursier d état : oui non paragraphes 2, 6, 7 et 8. Si oui, échelon :. et uniquement les Joindre obligatoirement un certificat de scolarité délivré par l École. Situation de famille : Célibataire Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) de fait ou de corps Veuf(ve) Éventuellement : Conjoint Nom : Prénom : Date de Naissance : Lieu : Éventuellement : nombre de personnes à charge : (Noms Prénoms date de naissance Lien de parenté) Pour les enfants, indiquer leur scolarité - 1) - 2) 2-ADRESSES DU DEMANDEUR Adresse personnelle : (adresse(s) des parents) :.. Tél. : Page 1 / 8
Adresse de correspondance (adresse de résidence durant les études) :.. e- mail : Tél.: 3-SITUATION FAMILIALE Parents : Mariés Pacsés Remariés - Séparés Divorcés Parent Isolé - Veuf (ve) Nom, Prénom du Père : Date et lieu de naissance :... Adresse :.......... Profession :.......... Nom, Prénom de la Mère : Date et lieu de naissance :... Adresse :.......... Profession :.......... Les autres enfants de la famille - Pour chacun d eux indiquer: Prénom sexe Date de naissance. Indiquer les familles recomposées Scolarisation / charges financières mensuelle pour les parents pour chacun de ces enfants, y compris l étudiant concerné par la demande 4-DÉCLARATION DES DIFFÉRENTS REVENUS DES PARENTS OU TUTEUR Que l étudiant soit ou non détaché du foyer fiscal Page 2 / 8
Rattaché au foyer fiscal : des parents de la mère du père Fiscalement indépendant depuis quand et pour quel motif? Rattaché à un autre foyer fiscal lequel? depuis quand et pour quel motif? A. Bénéfice net imposable, salaires, pensions, retraites, rentes ou allocations diverses dont chacun des parents est titulaire ou dont il a demandé le bénéfice (RSA, CMU ou autres..), préciser annuel ou mensuel. - Père : - Mère : Revenus éventuels du conjoint : salaires ou bénéfices nets imposables, pensions, rentes, allocations diverses B. Joindre obligatoirement la photocopie du dernier avis d imposition délivré par les services fiscaux de chacun des parents s ils se déclarent séparément, et toutes autres pièces justificatives. C. En cas de variation importante joindre les explications (maladie chômage retraite - autres ) Page 3 / 8
Autres revenus des foyers fiscaux des parents et du conjoint éventuel : nature et montants (Allocations CAF - loyers allocations retraite produits financiers )............. Revenus et emplois éventuels de l étudiant demandeur : Emploi occupé :. Nombre d heures par semaine ou par mois :.. Salaires mensuels : 5 - BIENS MOBILIERS ET IMMOBILIERS DU FOYER FISCAL ET/OU DE LA FAMILLE Préciser si ces biens appartiennent à vos parents, à votre conjoint, à vous même ou autre Résidences principale / secondaires / biens locatifs : Nature et adresse :. Valeur estimée à ce jour :.. Revenus annuels locatifs :. Autres :...... Biens Mobiliers : Livrets d épargne - actions obligations autres placements Libellés et montants :........ Page 4 / 8
6 BOURSES, AIDES OU SECOURS (nature et montant mensuel) Bourses : niveau. Montant mensuel :. Exonération des frais de scolarité 1? OUI / NON Aide au logement CAF (montant mensuel ou annuel) :.... Aide émanant d associations internes à l école :............... Pensions alimentaires versées par la famille : Autres aides versées par l entraide vétérinaire : (ACV AFFV CARPV SNVEL ) Autres :. 7 DESCRIPTION DE VOS CHARGES D ÉTUDIANT - Loyer mensuel :.......... 1 - Assurance éventuelle du logement :.......... - Électricité :.......... - Gaz. :.......... - Eau :.......... - Téléphone(s) :. - Nourriture - Restaurant universitaire :.......... - Frais de scolarité :.......... - Sécurité sociale :.......... - Mutuelle :.......... Rayer la mention inutile Page 5 / 8
- Abonnement polycopiés :.......... - Librairie papeterie :.......... - Autres (nature et montant) :.......... - Frais de déplacement : Transport en commun :.......... Disposez vous d un véhicule particulier :...... Si oui : Modèle :.......... Budget carburant mensuel :.......... Assurance annuelle :.......... - Habillement :.......... - Autres :.......... 8 - RECOURS A L EMPRUNT : Avez-vous contracté un emprunt étudiant? OUI / NON Auprès de quel établissement bancaire? Quel montant?..... Date de la première échéance de remboursement?.. Montant de cette échéance? Durée de remboursement : Avez-vous contracté d autres prêts? OUI / NON Si oui : Montant?... Échéance de remboursement? date montant durée Prêt à la consommation? OUI / NON Si oui : Montant?... Échéance de remboursement? date montant durée Prêt familial? OUI / NON Page 6 / 8
Si oui : Montant?...... Échéance de remboursement? date montant durée Autres?. Merci de joindre un bref exposé des raisons de l insuffisance de ressources ayant entraîné cette demande d aide : maladie, accident, changement de situation familiale ou professionnelle, etc. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant sur cette présente demande. A Le Signature du demandeur Page 7 / 8
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