Dossier de demande de Subvention Opération sur une seule année civile Le dossier est également à transmettre par courrier électronique. Intitulé de l opération Date de début de l opération Date de fin de l opération Organisme bénéficiaire Nom du responsable Téléphone Adresse mail Coût total de l opération Montant de subvention Conseil Général sollicité Montant de subvention FSE sollicité Ne pas remplir : réservé aux services du Conseil général - Dossier reçu le : - N d enregistrement : - Suivi par :
Dossier type de demande de subvention pour une opération annuelle (12 mois ou moins sur une seule année civile) portée par un seul organisme bénéficiaire, comportant une seule opération (toutes les activités sont regroupées dans le même descriptif et font l objet d un seul plan de financement) Contenu du dossier Partie A Identification et engagement du bénéficiaire Partie B Présentation de l organisme bénéficiaire Partie C Descriptif de l opération objet de la demande de subvention Partie D Présentation des publics bénéficiaires de l opération Partie E Plan de financement de l opération Annexes 1. Liste des pièces à fournir 2. Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises 3. Modèle d attestation de délégation de signature du représentant légal 4. Modèle d attestation d engagement d un cofinancement public 5. Tableaux détaillant le mode de calcul des dépenses prévisionnelles 6. L engagement du bénéficiaire de l opération Demande de Subvention Page 2 sur 21
A - Identification et engagement du bénéficiaire Organisme bénéficiaire Raison sociale (nom complet détaillé : pas de sigle) Sigle (le cas échéant) Localisation (adresse complète) Statut juridique Association Date d inscription au JO : Collectivité locale Organisme consulaire E.U.R.L. S.A.R.L. S.A. Date de création : Entreprise individuelle Autre (préciser) : N statut juridique INSEE (4 chiffres) N SIRET (13 chiffres) Code APE (NAF) N de déclaration d activité (pour les organismes de formation) Assujettissement à la TVA (pour l opération considérée) Renseignements spécifiques aux entités exerçant une activité économique ou commerciale Oui Non Partiellement si non, joindre tout document attestant de ce non assujettissement (attestation fiscale ou autre) Remplir et joindre la fiche de l Annexe 2 : Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises Contacts - coordonnées civilité, nom et prénom du représentant légal Mme Melle M. Demande de Subvention Page 3 sur 21
fonction dans l organisme adresse postale complète téléphone / télécopie Tél. : Fax. : adresse électronique capacité du représentant légal à engager la responsabilité de l organisme pour l opération objet du présent dossier Joindre tout document attestant de cette capacité (délibération de la collectivité, du conseil d administration,...) délégation de signature (le cas échéant) Remplir et joindre la fiche de l Annexe 3 : Délégation de signature du représentant légal civilité, nom et prénom de la personne chargée du suivi du projet (si différente du représentant légal) Mme Melle M. fonction dans l organisme adresse postale complète (si différente de celle du représentant légal) téléphone / télécopie Tél. : Fax. : adresse électronique Demande de Subvention Page 4 sur 21
Engagement et signature Je soussigné, «prénom, nom et fonction du représentant légal», agissant en ma qualité de représentant légal de l organisme bénéficiaire désigné dans le présent dossier, ayant qualité pour l engager juridiquement, sollicite une subvention du Conseil général et du Fonds social européen pour le montant indiqué et pour la réalisation de l opération désignée et décrite dans le présent dossier de demande de subvention. Je certifie l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier. J atteste sur l honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l organisme que je représente. J ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement de l opération détaillée ci-après. J ai pris connaissance des obligations liées au bénéfice d une aide financière du Fonds social européen, exposées dans la fiche d information «Rappel des obligations du bénéficiaire d une aide du FSE» annexée au présent dossier, et m engage à les respecter si l aide m est attribuée. Date : Nom, prénom, qualité du représentant légal (ou de son délégataire) et signature et cachet de l organisme bénéficiaire Demande de Subvention Page 5 sur 21
B Présentation de l organisme bénéficiaire Objet social et activités habituelles de l organisme Moyens humains de l organisme à la date de la demande nombre total de salariés nombre de salariés en CDI nombre de salariés en CDD nombre de bénévoles A temps plein : A temps partiel : A temps plein : A temps partiel : Nombre : Nombre d heures annuelles effectuées par les bénévoles : cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés pour les entreprises et les chantiers d insertion Nombre de CA : Nombre de CAE : Appellation des postes de travail : autres informations pertinentes concernant les moyens humains que vous souhaitez indiquer Moyens matériels de l organisme à la date de la demande description des moyens immobiliers description des matériels mis en œuvre montant de la dotation aux amortissements subventions publiques d équipement (le cas échéant) Financeur : Fin de la période d amortissement des matériels subventionnés : Demande de Subvention Page 6 sur 21
Partenariat habituel de l organisme identité des structures avec lesquelles vous êtes liées (établissements, filiales ) avec quels organismes travaillez vous habituellement? quels types d appui vos partenaires vous apportent? êtes vous membre d une fédération professionnelle? D un réseau? si oui, lesquels? participez vous à des conseils d administration ou des commissions en rapport avec l activité de votre organisme? Situation financière de l organisme Années Bilan Compte de résultat Total actif Total Charges Résultat N 1 N 2 N-3 Autres informations pertinentes relatives à votre organisme que vous souhaitez indiquer Demande de Subvention Page 7 sur 21
C Descriptif de l opération Intitulé de l opération Localisation de l opération lieux d exécution (communes et codes postaux) Impact géographique (zone d influence de l opération) Infra communal, quartier Inter communal Inter départemental inter régional Transnational Communal Départemental Régional National Calendrier de réalisation de l opération période prévisionnelle de réalisation de l opération Du /../. au../../.. inclus Diagnostic, objectifs et moyens Contexte général et diagnostic Demande de Subvention Page 8 sur 21
Besoin et problématique justifiant la mise en œuvre de l opération Description détaillée de l opération Résultats escomptés Moyens prévus et modalités de mise en œuvre Moyens prévus pour satisfaire l obligation de publicité FSE (documents utilisés, supports d information, ) Description synthétique de l opération Résumé (Résumer l opération en 20 lignes maximum) Demande de Subvention Page 9 sur 21
principaux thèmes d intervention (plusieurs choix possibles) formation professionnelle insertion professionnelle apprentissage, autre formation en alternance insertion des jeunes inclusion sociale organisation du travail études, évaluation dialogue social validation des acquis de l expérience accompagnement des emplois aidés accompagnement vers l emploi égalité des chances femmes/hommes création ou reprise d entreprise initiatives locales pour l emploi communication, information, capitalisation, diffusion principaux publics visés (plusieurs choix possibles) jeunes (< 25 ans) demandeurs d emploi handicapés femmes migrants bénéficiaires des minima sociaux salariés en contrats aidés autres salariés travailleurs expérimentés (> 45 ans) créateurs et repreneurs d entreprise entrepreneurs autres effets attendus du projet sur les priorités communautaires (plusieurs choix possibles) Priorités transversales égalité entre les femmes et les hommes technologies de l information et de la communication insertion des jeunes insertion des travailleurs expérimentés protection de l environnement insertion des personnes handicapées Effet direct Effet positif Effet neutre Sans objet Commentaire qualitatif sur la prise en compte des priorités transversales du FSE : (Obligatoire pour l égalité entre les femmes et les hommes, facultatif pour les autres) Demande de Subvention Page 10 sur 21
D - Présentation des participants et indicateurs de suivi A remplir dès que l opération induit une relation directe avec des personnes bénéficiaires : formations, accueil, orientation, accompagnement, parcours d insertion, emploi. Prévisions du nombre de participants à l opération sur l année civile Entrées : Sorties : Abandon : Si l opération vise un type de public particulier, renseigner les tableaux ci-dessous : Statuts Hommes Femmes Total Demandeur d emploi < 1 an Demandeur d emploi > 1 an Salariés Autre Total Age < 25 ans 26 à 44 ans > 45 ans Total Groupe Minorités Migrants Handicapés Autres personnes défavorisés Total Bénéficiaires RMI/RMA Formation / parcours / emploi Base horaire Base journalière Durée moyenne par personne bénéficiaire Coût moyen par personne bénéficiaire Quantité totale Demande de Subvention Page 11 sur 21
Niveau de formation Hommes Femmes Total Niveau I Niveau II Niveau III Niveau IV Niveau V Niveau VI Total Modalités de recrutement des participants Modalités de suivi des participants pendant l opération Modalité d enregistrement des présences Modalités de suivi de l évolution de leur situation (y compris à la sortie de l opération) Demande de Subvention Page 12 sur 21
E - Plan de financement de l opération Dépenses prévisionnelles Les dépenses prévisionnelles sont présentées : Hors taxes TTC (Si l organisme est assujetti à la TVA pour l opération, les dépenses doivent être présentées HT). Le tableau ci-dessous est à compléter à partir des totaux et sous totaux de l annexe n 5 présentant le détail des coûts. Cette annexe est obligatoirement jointe à la présente demande de subvention (Il est conseillé de renseigner l annexe 5 en premier et de reporter les données dans le cadre ci-dessous) 1. Personnel Montant (en ) % des dépenses prévues (cadre 1 de l annexe 5) 2. Fonctionnement (cadres 2 et 3 de l annexe 5) 3. Prestation externes (cadre 4 de l annexe 5) 4. Dépenses liées aux bénéficiaires (cadre 5 de l annexe 5) Total dépenses directes 5. Dépenses indirectes (cadre 6 de l annexe 5) 6. Dépenses en nature (cadre 7 de l annexe 5) Dépenses totales Demande de Subvention Page 13 sur 21
Ressources prévisionnelles 1 - ressources en numéraire Montant % des ressources prévues FSE Conseil général (précisez le service concerné) Etat (précisez) Autres collectivités (précisez) Autres organismes publics (précisez) Fonds privés externes (précisez) Autofinancement Recettes de l opération (précisez) Total ressources en numéraire 2 - ressources en nature Contributions publiques en nature (précisez) Contributions privées en nature (précisez) Total ressources en nature * Total des ressources * le total des ressources en nature doit être égal au montant des dépenses en nature indiqué en ligne 6 du tableau des dépenses Rappel : Les cofinancements publics mentionnés ci-dessus doivent avoir effectivement été sollicités à la date de la présente demande de subvention. La programmation de l aide du FSE est conditionnée par la remise de documents, à minima des lettres d intention, attestant de l engagement des organismes financeurs publics concernés à l exception du Conseil général destinataire de la présente demande de subvention (voir annexe 4) Demande de Subvention Page 14 sur 21
Annexe 1 Liste des pièces indispensables à l instruction du projet Pour les projets portés par des associations Délégation éventuelle de signature (annexe 3) Certifications de co-financement public ou lettres d intention (annexe 4) Rappel des principales obligations liées au bénéfice d une aide FSE (annexe 6) Relevé d Identité Bancaire (RIB) Copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la Préfecture Statuts (subvention > à 23 000 euros) Liste des membres du CA (subvention > à 23 000 euros) Dernier bilan et compte de résultats approuvé et rapport du commissaire aux comptes, obligatoire pour les associations ayant un chiffre d affaires supérieur à 150 000 euros par an (subvention > à 23 000 euros) Pour les projets portés par des GIP Délégation éventuelle de signature (annexe 3) Certifications de co-financement public ou lettres d intention (annexe 4) Rappel des principales obligations liées au bénéfice d une aide FSE (annexe 6) Relevé d Identité Bancaire (RIB) Copie de la publication de l arrêté d approbation de la convention constitutive Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Convention constitutive (subvention > à 23 000 euros) Liste des membres du CA (subvention > à 23 000 euros) Dernier bilan et compte de résultats approuvé et rapport éventuel du commissaire aux comptes (subvention > à 23 000 euros) Demande de Subvention Page 15 sur 21
Pour les projets portés par des collectivités territoriales Délégation éventuelle de signature (annexe 3) Certifications de co-financement public ou lettres d intention (annexe 4) Rappel des principales obligations liées au bénéfice d une aide FSE (annexe 6) Relevé d Identité Bancaire (RIB) Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Pour les projets portés par des établissements publics Délégation éventuelle de signature (annexe 3) Certifications de co-financement public ou lettres d intention (annexe 4) Rappel des principales obligations liées au bénéfice d une aide FSE (annexe 6) Relevé d Identité Bancaire (RIB) Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Pour les projets portés par des entreprises Délégation éventuelle de signature (annexe 3) Certifications de co-financement public ou lettres d intention (annexe 4) Rappel des principales obligations liées au bénéfice d une aide FSE (annexe 6) Relevé d Identité Bancaire (RIB) Extrait K bis, inscription au registre ou répertoire concerné Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffres d affaires et bilan des entreprises du groupe Dernière liasse fiscale complète (subvention > à 23 000 euros) Demande de Subvention Page 16 sur 21
Annexe 2 Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises A remplir lorsque l organisme bénéficiaire exerce une activité économique ou commerciale concurrentielle régulière et que l opération relève de cette activité. Aides publiques déjà obtenues par l organisme bénéficiaire Liste des aides attribuées par des organismes publics (Union européenne, Etat, collectivités locales ), sous quelques formes que ce soit : subventions, bonifications d intérêt, exonérations fiscales, apport en nature, obtenues au cours des trois dernières années : Années : Total Préciser le financeur : Objet de l'aide : % % % % Union européenne Union européenne Union européenne Union européenne Etat Etat Etat Etat Etat Collectivités Collectivités Collectivités Collectivités Collectivités Autres org. publics Autres org. publics Autres org. publics Autres org. publics Autres org. publics Autres informations : - l entreprise appartient-elle à un groupe? Oui Non Si oui, joindre un organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs et montant du chiffre d affaires et du bilan des entreprises du groupe - effectifs salariés actuels (exprimés en ETP) : - informations financières et comptables au 31/12/N-1 : chiffre d affaire capitaux propres excédent brut d exploitation dettes financières résultat d exploitation crédits de trésorerie résultat net total du bilan Demande de Subvention Page 17 sur 21
Annexe 3 Attestation de délégation de la signature du représentant légal Je soussigné, (nom, prénom et qualité du représentant légal), en qualité de représentant légal de (nom de l organisme bénéficiaire qui sollicite a subvention, désigné dans le présent dossier), ayant qualité pour l engager juridiquement, atteste que délégation de signature est donnée à (nom, prénom et qualité du délégataire), à l effet de signer tout document nécessaire à la mise en œuvre de l opération décrite dans la présente demande de subvention, à son suivi administratif et financier et tout document sollicité par les instances administratives habilitées au suivi, à l évaluation et au contrôle des aides du Conseil général et du Fonds social européen. Les documents signés en application de la présente délégation de signature, comporteront la mention «pour le représentant légal et par délégation». Je m engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature. date : prénom, nom, qualité du délégataire signature prénom, nom, qualité du représentant légal signature et cachet de l organisme bénéficiaire Demande de Subvention Page 18 sur 21
Annexe 4 Attestation d engagement d un cofinancement public Attestation à fournir pour chaque cofinanceur public prévu dans le plan de financement de l opération (partie D), uniquement si vous ne disposez pas d une copie des actes juridiques d engagement de ces cofinanceurs (convention, arrêté) ou de lettres d intention de leur part Organisme public cofinanceur nom complet (pas de sigle) forme juridique n SIRET nom, prénom et fonction de la personne chargée du dossier service adresse complète téléphone / télécopie Tél. : Fax. : adresse électronique Je, soussigné, en qualité de représentant de l organisme public cofinanceur désigné ci-dessus, atteste qu une aide financière est apportée à l opération et selon les paramètres décrits ci-après. J atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque fonds ou programme que ce soit, qu elle n est pas mobilisée ni mobilisable en contrepartie d aides communautaires autre que celle relative à la présente opération. Organisme bénéficiaire et opération cofinancée nom complet de l organisme bénéficiaire (pas de sigle) intitulé de l opération période d exécution couverte par le cofinancement coût total subventionné montant total de la subvention montant de la subvention mobilisé en contrepartie (si différente de la subvention totale) assiette des dépenses correspondantes (si différente du coût total subventionné) date de la décision d attribution de la subvention n de la décision programme / ligne budgétaire de à inclus (ex. : janvier 2007 à octobre 2007) date : nom, prénom et qualité du signataire signature et cachet de l organisme cofinanceur Demande de Subvention Page 19 sur 21
Annexe 5 Mode de calcul des dépenses présentées au budget prévisionnel de l action (Cadre E, dépenses prévisionnelles du dossier de demande de subvention) Définition des termes utilisés pour l annexe financière 1. Charges spécifiques à l action Il s agit de charges directement générées par l action cofinancée qui feront l objet de justifications individuelles (factures ou pièces comptables de valeur équivalente et probante : bulletins de paye, fiches de frais de mission, etc.). Elles peuvent être affectées au budget de l action soit à 100 %, soit partiellement. Mais dans tous les cas il s agit de dépenses directes liées à l action et clairement identifiées et justifiables sur factures ou pièces comptables de valeur probante équivalente. Les charges spécifiques à l action sont à présenter ci-après dans des cadres spécifiques à chaque nature de comptes de charges du plan comptable général. 2. Frais généraux Il s agit de dépenses qui nécessitent l utilisation d une clé de répartition pour déterminer la part imputable à l action. La clé de répartition doit prendre appui sur des critères physiques représentatifs de l action Par exemple : - nombre de personnes accompagnées dans l action divisé par le nombre total de personne accompagnées dans l année par l opérateur, - masse salariale affectée en direct à l action divisée par masse salariale totale de l opérateur, - nombre d heures de formation de l action divisé par la nombre total de formation assuré par l opérateur. La clé de répartition des dépenses indirectes doit être expliquée et justifiée sur des bases objectives et physiques dans le cadre dépenses indirectes ci-dessous. 3. Contribution en nature Il s agit de mise à disposition gratuite de biens, prestations, personnel bénévole, etc. qui n entraînent pas d écritures dans la comptabilité de l opérateur, mais uniquement d'une mention extra comptable. Les documents comptables annexes précisent les modes de calcul de la valorisation de ces apports en nature. Les contributions en nature doivent être strictement équilibrées en ressources et en dépenses. Les modes de calcul ayant permis de renseigner le budget prévisionnel de l'action doivent être détaillés dans les cadres de la feuille 'mode de calcul des dépenses" annexe 5 excel jointe Demande de Subvention Page 20 sur 21
ANNEXE 6 Rappel des principales obligations liées au bénéfice d une aide du FSE Le bénéfice d une aide communautaire impose le respect d un certain d obligations 1. renseigner complètement les bilans intermédiaires et finals selon modèles transmis par le Conseil général et les transmettre aux dates indiquées dans la convention en appui des demandes de versement d acomptes et de solde 2. respecter les règles d éligibilité des dépenses fixées par les règlement (CE) n 1081/2006 et 1828/2006 et par le décret n 2007-1303 du Premier ministre relative aux règles nationales d éligibilité des opérations cofinancées par les fonds structurels. A ce titre les dépenses suivantes sont inéligibles : achats d équipements amortissables ou de biens immobilisés frais financiers, bancaires et intérêts d emprunts TVA récupérable 3. informer les services du Conseil général de l état d avancement du projet, de toute modification du plan de réalisation ou de l abandon du projet. 4. tenir une comptabilité séparée ou une codification comptable adéquate ou, à défaut, organiser un système extracomptable par enliassement des pièces justificatives permettant en cas d audit ou de contrôle de justifier l intégralité des réalisations, des dépenses et des ressources décalées au Conseil général 5. conserver ces pièces justificatives jusqu à la date limite à laquelle sont susceptibles d intervenir les contrôles, soit trois années ans après le dernier versement des crédits communautaires à la France, soit à titre prévisionnel jusqu en 2020. 6. assurer la publicité de la participation européenne selon les dispositions prescrites par le règlement communautaire n 1828/2006 de la Commission du 8 dé cembre 2006 (panneaux, information des publics concernés ). 7. se soumettre à tout contrôle technique, administratif et financier, sur pièces et/ou sur place, y compris au sein de sa comptabilité, effectué par les services du conseil général, par toute autorité commissionnée par le préfet ou par les corps d inspection et de contrôle nationaux ou communautaires et à présenter aux agents du contrôle tous documents et pièces établissant la réalité, la régularité et l éligibilité des dépenses encourues. Au cas où le Conseil général réserverait une suite favorable à la présente demande de subvention et où une aide du Fonds Social Européen serait accordée à l opération, je m engage à respecter les obligations énoncées ci-dessus. Cachet Date Nom et signature du représentant légal ou de la personne habilitée : Demande de Subvention Page 21 sur 21