La Grande Prématurité Résultats périnatals F Goffinet, PY Ancel pour le Groupe EPIPAGE 2 Equipe d épidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique UMR 1153
Cohorte Prospective EPIPAGE 1 (1997) 2901 grands prématurés suivis à 8 ans
CHANGEMENTS DEPUIS 1997 Augmentation du taux de prématurité 5.9% in 1995 7.4% in 2010 Changements dans les pratiques médicales Obstétrique Prématurité induite = 1 enfant prématuré sur 2 Néonatologie Nutrition Prise en charge respiratoire Soins de développement Progrès Nouvelles situations à risque 3
1. Données périnatales en France Résultats en 2011 Evolution 1997-2011 Comparaisons internationales 2. Premiers résultats du suivi à 2 ans
In France EPIPAGE 1 study Very preterm infants born in 9 regions of France in 1997 8 years of age EPIPAGE 2 study Very preterm infants born in 25 regions of France in 2011 12 years of age 5
Epipage 2 : une étude nationale sur la grande prématurité Principaux objectifs Devenir à long terme des enfants (jusqu à 12 ans) Pratiques médicales et organisation des soins Etiologie de la prématurité Périodes d inclusion : de Mars à Décembre 2011 Population Toutes les naissances entre 22 +0 et 32 +6 SA (IMG, mort-nés, nés vivants) Extrême prématurité (22+0 > 26+6 SA) : pendant 8 mois Grande prématurité (27+0 > 31+6 SA) : pendant 6 mois Prématurité modérée (32+0 > 34+6 SA) : pendant 5 semaines Témoins nés à 37-40 SA : recrutés dans ELFE 25 régions de France (98% des naissances en France) 402 équipes d obstétrique et 272 de néonatologie 2
Participation des familles Acceptation ++ par les familles 90% ont accepté de participer 8400 naissances 22-34 SA enregistrées 1390 IMG 1440 mort-nés 5500 nés vivants 1320 IMG inclus 5% refus 9% refus 1300 mort-nés inclus décédés durant l'hospitalisation néonatale 4800 sortis vivants 5 % refus de participation 5% refus initial de suivi 4200 inclus dans le suivi 518 enfants nés à < 27SA 2582 enfants nés à 27-31SA 1100 enfants nés à 32-34SA 3
Plan de suivi Epipage 2 Age Modalités de suivi 1 an Questionnaire aux parents 2 ans 5,5 ans 7-8 ans 11-12 ans Questionnaire aux parents + Questionnaire au médecin Bilan n 1 (médecin + psychologue + questionnaires parents) Bilan n 2 (médecin + psychologue + questionnaires parents) Bilan n 3 (médecin + psychologue + questionnaires parents) 4
Principaux objectifs 1. Devenir à long terme des enfants Lésions cérébrales Troubles cognitifs spécifiques Problèmes de santé 2. Pratiques médicales et organisations des soins Nouvelles pratiques en obstétrique / néonatologie Bénéfices et effets secondaires de traitements Prise en charge de la prématurité extrême 3. Etiologie de la prématurité et de ses conséquences Complications de la grossesse Histologie placentaire Infection Chorioamnionitis
PLATEFORME DE RECHERCHE Une infrastructure ouverte à la communauté scientifique pour mener des analyses et/ou investigations spécifiques et complémentaires Totalité de l échantillon 1. Devenir à long terme 2. Pratique médicale Population 8409 naissances 4428 enfants survivant suivis Projets complémentaires 9 études sur des questions spécifiques Sous-échantillons avec approches multi-disciplinaires Biomarqueurs Imagerie cérébrale Microbiote Nutrition Ethique Interventions Evaluation médico-économique
RESULTATS LA SITUATION EN 2011 11
PRÉVALENCE (naissances vivantes) 22 26 SA = 2.1 p. 1000 27 31 SA = 7.5 p. 1000 32 34 SA = 17.3 p. 1000 1% 12
STATUT A LA NAISSANCE 22-26 SA 27-31 SA 32-34 SA Total N=2205 N=3255 N=1234 IMG (hors malformations) 188 9% 26 1% 0 Mort-nés 963 43% 322 10% 28 2% Naissances vivantes 1054 48% 2907 89% 1206 98% 13
% (95% CI) SURVIE DES ENFANTS EN 2011 100 90% 90 80 90% 70 59% 73% 60 50 40 31% 30 20 30% 10 0 11% 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Gestational age (week) Survival Survival without severe morbidity Morbidité néonatale : HIV grade 3-4, leucomalacies cavitaires, Dsyplasie bronchopulmonaire (FiO2 30% ou VM ou CPAP), entérocolite, stade 2-3, rétinopathie 3.
% (95% CI) % (95%CI) EVOLUTION 1997-2011 Survival to discharge Survival to discharge without morbidity 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Gestational age (week) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Gestational age (week) Survie nulle à 22-23 SA Aucun changement à 24 SA Amélioration sensible du pronostic entre 25 et 30 SA Morbidité néonatale : HIV grade 3-4, leucomalacies cavitaires, Dsyplasie broncho-pulmonaire (FiO2 30% ou VM ou CPAP), entérocolite, stade 2-3, rétinopathie 3.
PRATIQUES MÉDICALES 1997 2011 (EPIPAGE1 regions) 100 Antenatal steroids 1 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Gestational age (week) Surfactant 2 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Gestational age (week) 100 Caesarean section 1 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Gestational age (week) Postnatal steroids 2 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 16 33 34 Gestational age (week)
COMPARAISONS INTERNATIONALES 17
SURVIE EN CAS DE PRÉMATURITÉ EXTRÊME 22 weeks 23 weeks 24 weeks 25 weeks 26 weeks France (2011) EPIPAGE 2 0% 1% 31% 59% 75% England (2006) EPICure 3/152 2% 66/339 19% 178/442 40% 346/521 66% 448/580 77% Australia (2005) 1/20 5% 7/32 22% 22/43 51% 31/46 67% 47/57 82% USA 2003-2007 25/421 6% 226/871 26% 748/1370 55% 1078/1498 72% 1319/1576 84% Sweden (2004-07) EXPRESS 5/51 10% 53/101 52% 96/144 67% 167/205 81% 176/206 85% Japan (2005) 33/97 34% 153/282 54% 324/423 77% 428/501 85% 486/542 90% 1. FRANCE 2011 (EPIPAGE 2) 2. ENGLAND 2006 (EPICure, Costeloe et al 2012) 3. AUSTRALIA 2005 (Doyle et al, 2009) 4. USA 2003-2007 (Stoll et al, 2010) 5. SWEDEN 2004-07 (EXPRESS study group, 2009) 6. JAPAN 2005 (Itabashi et al, 2009)
Perinatal management Survival Antenatal corticosteroid s Cesarean section EXPRESS Births < 27 weeks 2004-07 497/707 70% EPICURE Births < 27 weeks in 2006 1041/2034 51% EPIPAGE 2 Births < 27 weeks in 2011 552/1054 52% 87% 83% 65% 50% 28% 37% Cerebral 7% 14% 7% Moderate to severe deficiencies 27% 25% NA
De nouvelles pistes de questionnement sur la prise en charge périnatale de ces enfants? Prudence, car Multiples facteurs en cause dans le pronostic Devenir des enfants? 20
LE SUIVI A 2 ANS (Juin 2013-mai 2014) Comment? Questionnaire aux parents Mode de garde, croissance, suivi médical Langage (IFDC), Développement (ASQ) 88% Questionnaire médecin 87%
POPULATION ÉTUDIÉE POUR LE SUIVI 22-26 weeks 27-31 weeks 32-34 weeks Total Survivors 552 2722 1193 4467 Death < 2 corrected age 7 13 4 24 Eligible population 545 2709 1189 4443 22
Devenir des enfants à deux ans Paralysies cérébrales Déficiences sensorielles Développement non optimal : Ages and Stages Questionnaire Paralysies cérébrales Déficiences auditives Déficiences visuelles ASQ < 185 PC ou déficience sensorielle ou ASQ < 185 % % % % % 23-26 weeks 6.9 1.8 4.0 28 32 27-31 weeks 4.3 1.2 2.0 18 21 32-34 weeks 1.0 1.0 1.8 12 15
% (95% CI) Cerebral palsy 30 25 20 15 10 5 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Gestational age (weeks) 1997 2011 (EPIPAGE1 region) CP rates in 1997 CP rates in 2011 % % p-value 23-24 weeks 9 15 0.61 25-26 weeks 17 8 0.01 27-31 weeks 8 5 0.001 32-34 weeks 2.5 0.2 0.004
Discussion - 1 25-31 weeks (90% of very preterm infants 7500 live births /year) Improvement in survival and survival wo severe neonatal morbidity Reduction of Cerebral Palsy 32-34 weeks (> 15 000 live births / year) Reduction of Cerebral Palsy Live births Survival wo cerebral palsy 1997 2011 Difference 25-26 weeks 1 245 548 792 + 244 44% 64% + 20% 27-31 weeks 6 225 5040 5600 + 560 81% 90% + 9% 32-34 weeks 15 525 14020 14236 + 215 96.5% 98% + 1.5%
Discussion - 2 But concerns about other developmental difficulties, cognitive performance, executive dysfunctions, Cerebral Palsy or sensory impairment or ASQ<185 23-26 weeks 32% 27-31 weeks 21% 32-34 weeks 15% Cerebral Palsy 7% 4% 1%
Au total Survie et séquelles 22-23 SA: pas de survivants en 2011 24 SA: aucun changement en 15 ans 25-30 SA: amélioration de la survie et de la survie sans séquelles par rapport à 1997 (réduction de la paralysie cérébrale) Différences majeures avec autres pays entre 23 et 26 SA Modifications des pratiques médicales Augmentation de : Corticoïdes, Césarienne, Surfactant Diminution : corticoïdes Post-natals Perspectives : suivi à 5 ans avec bilan Médical / Neuro-psychologique Explorations particulières pour des sous-groupes d enfants Matériel biologique 27