Incident Stroke and Mortality Associated With New-Onset Atrial Fibrillation in Patients Hospitalized With Severe Sepsis JAMA, Novembre 2011 Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, Curtis LH, Benjamin EJ R. LANCHON, interne DESAR Anesthésie pédiatrique, Pr K. NOUETTE-GAULAIN SAR III, CHRU Bordeaux 05 Décembre 2011
PLAN DE L ANALYSE : l Description de l étude. l Limites et biais possibles de l étude. l Comment intégrer ces données dans notre pratique clinique?
PLAN DE L ANALYSE : l Description de l étude l Limites et biais possibles de l étude l Comment intégrer ces données dans notre pratique clinique? Communiqué de la SFAR (Novembre 2011) sur la Fibrillation atriale en réanimation
DESCRIPTION DE L ETUDE : INTRODUCTION l Contexte : La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent chez les patients gravement malades.
DESCRIPTION DE L ETUDE : INTRODUCTION l Contexte : La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent chez les patients gravement malades. Des études antérieures ont montré un taux élevé de FA (6 à 20%) chez les patients présentant un sepsis sévère.
DESCRIPTION DE L ETUDE : INTRODUCTION l Contexte : La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent chez les patients gravement malades. Des études antérieures ont montré un taux élevé de FA (6 à 20%) chez les patients présentant un sepsis sévère. La FA chronique est un facteur de risque avéré d AVC et de décès.
DESCRIPTION DE L ETUDE : INTRODUCTION l Contexte : La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent chez les patients gravement malades. Des études antérieures ont montré un taux élevé de FA (6 à 20%) chez les patients présentant un sepsis sévère. La FA chronique est un facteur de risque avéré d AVC et de décès. L impact de l apparition d une FA sur la morbi-mortalité dans le sepsis sévère est méconnue.
DESCRIPTION DE L ETUDE : INTRODUCTION l Objectif principal de l étude : Démontrer que l apparition d une fibrillation atriale au cours de l hospitalisation pour un sepsis sévère est un facteur de risque de survenue d AVC ischémique et de décès durant l hospitalisation.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Design de l étude : Étude épidémiologique, analytique, de cohorte, rétrospective. D une durée d un an (année 2007). Régionale et multicentrique (état fédéral de Californie). ATTENTION: utilisation d un groupe contrôle +++
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Modalités de sélection de l échantillon : Population source : l Patients âgés 18 ans. l Hospitalisés en 2007 dans l état fédéral de Californie. Critère d inclusion : l Patients présentant un sepsis sévère (ICD-9-CM) : Sepsis (SIRS + infection cliniquement et/ou microbiologiquement documentée). + une ou plusieurs dysfonctions d organe.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Création du groupe de référence en fonction du facteur étudié : Apparition au cours de l hospitalisation : l D une fibrillation atriale (ICD-9-CM) Absence d activité auriculaire organisée absence d onde P. Trémulation ligne isoélectrique. Rythme ventriculaire irrégulier avec QRS fins. Ou l D un flutter auriculaire (ICD-9-CM) Ondes P identiques, régulières, diphasiques (onde F) sans retour à la ligne isoélectrique, à 300 /minute. Rythme ventriculaire régulier à 150, 100, 75 /minute (bloc 2/1, 3/1, 4/1), avec QRS fins.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Critère de jugement principal : Apparition au cours de l hospitalisation : l D un AVC ischémique (ICD-9-CM) Regroupe à la fois les AIT et les AIC constitués Ou l AIT : épisode bref de dysfonction neurologique, durée < 24 H (typiquement < 1 H) sans preuve d infarctus aigu à l imagerie (IRM de diffusion normale) l AIC constitué : dysfonction neurologique persistante, durée > 24 H, lié à une nécrose cérébrale irréversible l Du décès du patient.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (1) : Utilisation d une analyse multivariée avec régression logistique pour rechercher les facteurs favorisant la survenue d une FA au cours du sepsis sévère.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (2) : Utilisation d un analyse multivariée avec régression logistique pour étudier l association entre la survenue d une FA au cours d un sepsis sévère et le risque d AVC et de décès durant l hospitalisation.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (2) : Utilisation d un analyse multivariée avec régression logistique pour étudier l association entre la survenue d une FA au cours d un sepsis sévère et le risque d AVC et de décès durant l hospitalisation. Permet de prendre en compte des co-variables pouvant agir comme des facteurs de confusion : Facteurs démographiques (âge, sexe, ethnie). Comorbidités préexistantes (insuffisance cardiaque, antécédents d AVC, IDM, diabètes, obésité, HTA, BPCO, cancers et hémopathies malignes). Pathologies aiguës (dysfonction d organes, anomalies électrolytiques, infections, résultats d un cathétérisme cardiaque droit).
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (3) : Construction de 4 modèles de régression logistique pour étudier ces associations: l Modèle 1 : intègre les données démographiques et les comorbidités préexistantes.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (3) : Construction de 4 modèles de régression logistique pour étudier ces associations: l Modèle 1 : intègre les données démographiques et les comorbidités préexistantes. l Modèle 2 : intègre les données démographiques et les pathologies aiguës.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (3) : Construction de 4 modèles de régression logistique pour étudier ces associations: l Modèle 1 : intègre les données démographiques et les comorbidités préexistantes. l Modèle 2 : intègre les données démographiques et les pathologies aiguës. l Modèle 3 : intègre les données démographiques, les comorbidités préexistantes et les pathologies aiguës.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (3) : Construction de 4 modèles de régression logistique pour étudier ces associations: l Modèle 1 : intègre les données démographiques et les comorbidités préexistantes. l Modèle 2 : intègre les données démographiques et les pathologies aiguës. l Modèle 3 : intègre les données démographiques, les comorbidités préexistantes et les pathologies aiguës. l Modèle 4 : intègre les facteurs favorisant le risque de survenu de FA obtenu par l analyse multivariée précédente. Calcul des Odds-Ratios pour chaque modèle. Seuil de significativité: p 0,05.
DESCRIPTION DE L ETUDE : METHODOLOGIE l Analyses statistiques utilisées (4) : Utilisation également d analyses sensitives : Analyses permettant d apprécier le degré de sensibilité d une analyse multivariée en appliquant des changements progressifs sur les variables et les co-variables En résumé : cela permet de conforter la robustesse des résultats d analyses multivariées quand de nombreuses covariables sont utilisées
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Population source
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Population source Population étudiée
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Population source Groupe contrôle Population étudiée
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS l Sepsis sévère et survenue de FA : 20 608 cas d apparition de FA : l 2 896 cas dans le groupe sepsis sévère (n = 49 082). l 17 712 cas dans le groupe contrôle (n = 3 095 705). Le sepsis est associé à un sur-risque d apparition de FA: OR = 6,82 - IC95 [6,54 7,11], p<0,001. Analyse multivariée avec ajustement sur les facteurs démographiques et les comorbidités préexistantes.
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS l Facteurs favorisant la survenue d une FA au cours du sepsis sévère : Facteurs démographiques : l Âge : 1,52 IC 95 [1,47-1,56] Comorbidités préexistantes : l Obésité : 1,2 IC95 [1,03-1,4] l I. cardiaque congestive : 1,61 IC95 [1,41-1,83] l Cancer / hémopathies malignes : 1,23 IC95 [1,09-1,39] l Antécédents d AVC : 1,64 IC95 [1,35-2,01]
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Pathologies aiguës : l 1 défaillance quelque soit l organe : 1,12 - IC95 [1,05-1,19] l Défaillance respiratoire : 2,81 IC95 [2,48 3,19] l Défaillance rénale : 1,4 IC95 [1,26 1,56] l Défaillance hématologique : 1,5 IC95 [1,34-1,68] Nécessité d utiliser un cathétérisme cardiaque droit : 2,25 IC95 [1,87 2,7]
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Site de l infection : l Respiratoire : 1,27 IC95 [1,14 1,4] l Abdominale : 1,77 IC95 [1,59 1,97] l Primitive : 1,17 IC95 [1,02 1,36] l Tissu mou : 1,33 IC95 [1,14 1,55] Type de pathogène : l BG+ : 1,29 IC95 [1,18 1,55] l Fongiques : 1,59 IC95 [1,27 2]
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS l Sepsis sévère et survenue d AVC : 3 691 cas d AVC : l 381 cas dans le groupe sepsis sévère (n = 49 082) l 3310 cas dans le groupe contrôle (n = 3 095 705) Le sepsis sévère est associé à un sur-risque de survenue d AVC : OR = 6,0 - IC95 [5,38 6,69], p<0,001 Analyse univariée +++
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS l ATTENTION, les résultats énoncés précédemment ne répondent à l objectif principal : Le sepsis sévère est associé à un sur-risque de FA. De nombreux facteurs favorisent la survenue de FA au cours du sepsis sévère. Le sepsis sévère est associé à un sur-risque de survenue d AVC. La survenue d une FA au cours de l hospitalisation pour un sepsis sévère est-elle un facteur de risque de survenu d AVC ischémique et de décès durant l hospitalisation?
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Association entre survenue d une FA au cours du sepsis sévère et AVC ischémique /décès hospitalier
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Association entre survenue d une FA au cours du sepsis sévère et AVC ischémique /décès hospitalier - La survenue d une FA au cours d un sepsis sévère est un FDR de survenu d AVC ischémique et de décès hospitalier
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS Association entre survenue d une FA au cours du sepsis sévère et AVC ischémique /décès hospitalier - La survenue d une FA au cours d un sepsis sévère est un FDR de survenu d AVC ischémique et de décès hospitalier - Résultats statistiquement significatifs dans les 4 modèles de régression logistique de l analyse multivariée 4 modèles de régression logistique
DESCRIPTION DE L ETUDE : RESULTATS l Résultats complémentaires: Les patients hospitalisés pour sepsis sévère avec FA d apparition récente ont un sur-risque d AVC ischémique hospitalier par rapport aux patients avec FA préexistante. OR : 3,63 IC95 [2,51 5,25], p< 0,001 Les patients hospitalisés pour sepsis sévère avec FA préexistante n ont pas de sur-risque d AVC ischémique. OR : 0,74 IC95 [0,55 1,01], p = 0,54 Le risque de réhospitalisation pour AVC ischémique n est pas plus élevé chez les patients avec FA d apparition récente que ceux avec FA préexistante. => OR : 1,51 IC 95 [0,98 2,33], p = 0,6
DESCRIPTION DE L ETUDE : CONCLUSION l l L apparition d une FA au cours d un sepsis sévère est associée, pendant une courte durée, à un haut risque d AVC nosocomial et de décès hospitalier. Si ces résultats sont confirmés par d autres études, il faudrait alors mettre en place des stratégies pour éviter la survenue des complications d une FA d apparition récente lors des sepsis sévère.
LIMITES ET BIAIS DE L ETUDE : l Limites méthodologiques : Etude de très bonne qualité méthodologique mais quelques points pourraient être éclaircis Présence d études antérieures sur le même sujet. un calcul du nombre de sujets nécessaire à inclure dans la cohorte aurait du être fait à partir de la valeur du CJP dans la population de référence et de la précision de l estimation recherchée Biais de sélection: population étudiée non représentative de la population cible car la fréquence de survenue de FA au cours d un sepsis sévère dans notre étude (5,9%) est inférieur aux données de la littérature (6 20%)
LIMITES ET BIAIS DE L ETUDE : l Limites méthodologiques (2): Pas de contrôle de tous les facteurs de confusions possibles. Pas de prise en compte des doses et des différents types de vasopresseurs utilisés certains traitements vasopresseurs favorisent les FA Les traitements vasopresseurs peuvent être les témoins d un choc plus sévère avec hypoperfusion cérébral, donc plus à risque d AVC ischémique Conclusion basé en partie sur des résultats obtenus à partir d éléments non définis dans l objectif principal et donc méthodologie non adapté
LIMITES ET BIAIS DE L ETUDE : l Limites dans la généralisation des résultats : Pas de lien établi dans cette étude sur la séquence chronologique des événements (sepsis FA AVC ischémique) Limites dans l extrapolation des résultats : la FA d apparition récente pourrait juste être un marqueur d une maladie plus sévère et donc plus à risque d AVC et de décès Faible niveau de preuve scientifique pour cette étude rétrospective Nécessiter d autres études pour affirmer l association et mettre en œuvre des stratégies thérapeutiques
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE : l La fibrillation atriale est le trouble du rythme le plus fréquent en réanimation (6-10%, jusqu à 30% en chirurgie cardiaque) l Elle résulte de facteurs cardiaques et extracardiaques (+++): Facteurs cardiaques: HTA, insuffisance cardiaque et/ou valvulaire Facteurs extracardiaques (+++) : usage de catécholamines, présence d un KT artériel pulmonaire, sevrage en inhibiteur calcique,
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE : l pression veineuse central élevée, sepsis/sepsis sévère. Le traitement de la fibrillation auriculaire d apparition récente en réanimation repose sur: Le CEE si la FA est mal tolérée sur le plan hémodynamique puis agent anti-arythmique afin de prévenir la récidive Si la FA est bien tolérée et d apparition récente il faut attendre car réduction spontanée fréquente Le traitement anti-arythmique se pose lorsque la FA persiste ou récidive: utiliser préférentiellement l amiodarone (surtout si IR) et la digoxine. L esmolol IV (β-bloquant) est une alternative intéressante du fait de sa demi-vie courte. Peu d études comparant les traitements d une FA à la phase aiguê chez les patients de réanimation. => Quelque soit le traitement utilisé il faut le réévaluer régulièrement et le plus souvent stopper avant la sortie de l hôpital.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE : l l Prudence vis-à-vis de l anticoagulation (risques hémorragiques d une anticoagulation efficace en situation post-opératoire) Peu de données existantes sur les patients en réanimation La Société Française de Cardiologie recommande une anticoagulation curative au-delà de la 48 e heure de FA. A la phase aiguë l héparine IV est à privilégier car facilité d utilisation, demi-vie courte et antagonisation possible. Si une cardioversion est envisagée il ne faut pas oublier de réaliser une ETO afin de s assurer de l absence de thrombus intracardiaque.