Délai de validité des tests pré-transfusionnels en Suisse : évaluation des risques Congrès Swisstransfusion_Lugano 2015 Dr. Giorgia Canellini médecin cheffe responsable secteur analyse patient et activités thérapeutique Transfusion interregionale CRS SA Seite 1
Sommaire Prolongation de la validité des tests alloimmunisation post-transfusionnelle Risques DSTR/DHTR Conclusions Seite 2
Validité tests pré-transfusionnels 96h 1.01.2014 : Nouvelles recommandations T-CH et ASMT: la validité des tests pré-transfusionnels passe de 72h à 96 h Avantages : Réalisation des tests le vendredi pour une transfusion le lundi Diminution du délai de livraison des poches Diminution des coûts et de la charge de travail Risque : Hémolyse secondaire à une alloimmunisation nondétectée pendant ce temps supplémentaire Seite 3
Tests pré-transfusionnels à 96h ou 4 jours USA : Avant 1958 : validité 24h Dès 1958 : validité 48h Dés 1988 : validité 3jours (jour du prélèvement = j0) Canada: validité 3jours (jour du prélèvement = j0) Shulman_Transfusion 1990;30:39-41 Canadian Blood Service_Clinical guide to Transfusion 2014 http://drpamelaryan.com/ Seite 4
L allo-immunisation reste un événement relativement rare les différences existantes entre donneur et receveur sont minimes pour de nombreux groupes sanguins (basées sur un seul SNP) La voie d injection intraveineuse est moins immunogène J. Chiaroni 2010 DHTR demeure un problème d actualité en transfusion Une grande partie des anticorps deviennent indétectables avec le temps Les anticorps anamnestiques sont synthétisés rapidement lors d une nouvelle stimulation Seite 5
Risque d immunisation patient Greffe d organe immunosuppression nouveaux-nés hospitalisés Système immun répondeur SMD inflammation thalassémie drépanocytose - + produit Disparité antigénique Immunogénicité Nombre d exposition Gehrie A. E.; Transf Med Hem 2014;41:420-429 Seite 6
Risque d immunisation Immunogénicité de l Ag D > K > Cw > Lua > Jka > E > Lea > P1 > c > M > Leb > Fya > C > S (Tormey CA_Blood 2009) Nombre de transfusions (Zalpuri S_ Vox Sang 2011) Âge début d exposition Disparité antigénique entre donneur et receveur Conditions acquise chez le receveur -Inflammation systémique -Dérégulation système immunitaire (diminution des lymphocytes T régulateurs)(thalassémie + drépanocytose) Système génétique du receveur Seite 7
Modèles d immunisation 13% 30% Patient s transfusés 87% non-répondeur répondeur hyper-répondeur www.biogeek.com Higgins_Blood 2008; 112: 2546-2553 Gehrie A. E.; Transf Med Hem 2014;41:420-429 Seite 8
Taux d immunisation Patients hospitalisés : 2-5% Hémato-oncologie : 9-15% SMD/LMMC: 15% Immunisation moindre chez SLP Autoanticorps chauds : 12-40% Thalassémie : 5-30% Drépanocytose: 18-47% -transfusion ABO/D compatible : 20-75% -transfusion RH-K compatible : 5-11% -transfusion phénotype étendu compatible : 0-7% Schonewille _Transfusion 2006 (46): 250-256 Matteoci_Vox Sang 2014 (106): 197-208 Pham_Transf Clin Biol 2012 (19):321-332 Gehrie A. E.; Transf Med Hem 2014;41:420-429 Seite 9 Ross M F; Brit J Haem 2015; 168:291-300
alloimmunisation Une majorité des anticorps sont des anti-rh ou anti-k (Matteoci A_VS 2013) 20-25% des patients allo-immunisés vont former un ou plusieurs anticorps supplémentaires (Schonewille_Transf 2006). Un patient immunisé a un risque 3.5 fois supérieur de développer un nouvel anticorps (PhamBN_Transf Clin Biol 2012). Plus de 2/3 des anticorps ne sont plus décelables au fil du temps (dont 40% dans les 3 mois). Les anti-jk sont ceux qui disparaissent le plus rapidement Seite 10
Réponse immune aux antigènes de groupe sanguins Délai d apparition Type d anticorps quantité Réponse immune primaire jours à semaines IgM faible Réponse immune secondaire heures à jours IgG élevée Seite 11 Courtesy of prof. J.D. Tissot
Délai d apparition/détection des anticorps Réponse immune primaire: anti-d décelable au plus tôt au 14ej après immunisation receveurs RhD nég (Frohn C_Transf 2013) Réponse immune secondaire: les anticorps apparaissent en moyenne 3 à 7j après la transfusion avec un pic entre 10 et 15j (Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medecine) Cette réponse immune secondaire peut être à l origine de réaction sérologique (DSTR) ou hémolytique retardée post-transfusionnelle (DHTR) Seite 12
réponse immune secondaire 1778 patients avec nouvel Ac après transfusion 83% (1479) Réponse primaire -> Ac apparaît > 14j après TS 17% (299) Réponse anamnestique -> Ac dans les 14 jours après TS Schonewille _Transfusion 2006 (46): 250-256 Seite 13
Réponse immune secondaire Spécificté des Ac apparaissant des les 3 jours: anti-e, anti-k, anti-fy a et anti-jk b Schonewille _Transfusion 2006 (46): 250-256 Seite 14
le risque de développer un nouvel anticorps érythrocytaire dans les 72 à 96h après transfusion qui soit responsable d hémolyse post-transfusionnelle Seite 15 http://fr.hdyo.org
Délai d apparition des anticorps RAI incidence Ac référence 2 jours après transfusion 3 jours après transfusion 4 jours après transfusion 7 jours après transfusion 0.3% Schonewille _Transfusion 2006 (46): 250-256 0.4% Schonewille _Transfusion 2006 (46): 250-256??? 0.9% 1.5%* Schonewille _unpublished data Heddle. Br J Haem 1995;91:1000-5 1.7%* Hewitt Br J Haem 1988;69:541-4 * ajusté aux anticorps cliniquement significatifs Seite 16
Délai d apparition des anticorps Etude rétrospective. Plus de 265 000 échantillons testés (1983-1988) 60 patients ont un nouvel Ac dans les 14j après RAI nég Dont 13 patients avec nouvel Ac dans les 96h après RAI nég (jour du prélèvement = J0) * * * * * * * * * * Ac retrouvé dans l échantillon prétransfusionnel *hémolyse Shulman_Transfusion 1990;30:39-41 Seite 17
Hémovigilance CHUV_RAI 4 jours Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 1 F Lua 3.6.14 Fya 5.6.14 15.6.14 Connue avec anti-fya Lua et Fya 2 M D 29.09.2010 nég 29.09.2010 16.06.2014 D 2 anciens donneurs pas testés par PCR 3 F Cw 29.06.2013 29.06.2013 25.06.14 Cw pap 4 M E 28.06.14 28.06.14 04.07.2014 E pap 5 M C 25.03.14 26.03.14 09.07.2014 C pap 6 M K 21.11.2012 21.11.2012 15.07.2014 K 7 F Fya 13.07.2014 15.07.2014 22.07.2014 Fya 8 M Lua 21.07.2014 22.07.2014 25.07.2014 Lua 9 F Jkb 25.07.2014: 2 cellules C+ en pap?. S 25.07.2014 31.07.2014: Jkb en pap, S. Anti-Jkb à l élution. TDA IgG C3d 1/8. Connue avec anti-s. Par la suite ACA 10 M G, C, 13.06.2014 13.06.2014 10.08.2014: G, C, anticaprylates. TDA C3d Plus tard anti-c à l élution 11 F Fya 24.06.2014 24.06.2014 10.08.2014 Fya Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 12 F Lua 12.08.2014 12.08.2014 19.08.2014 Lua 13 M E, K 26.07.2014 26.07.2014 21.08.2014 réactions non E, K, spécifiques reactions aspécifiques 14 F E 23.04.14 23.04.14 21.08.2014 E pap 15 F Kpa 10.03.2007 10.03.2007 25.08.2014 Kpa 16 M Lua 11.08.2014 12.08.2014 21.08.2014 Lua 17 F C 06.12.2012 07.12.2012 22.08.2014 C pap 18 M E 21.08.2014 21.08.2014 25.08.2014 E pap 19 M S 18.08.2014 19.08.2014 28.08.2014 S 20 F E 25.08.2014 25.08.2014 03.09.2014 E pap 21 F Jkb 13.03.2014 14.03.2014 18.09.2014 K JKb 22 M E 22.11.2010 22.11.2010 28.09.2014 E Disparition Ac sur tests suivants Produits déplasmatiséss car reaction febrile sur chaque produit CP, CE RAI nég le 23.08.14 Connue pour anti-k En mars 2013 RAI dépistage 1 cellule 1+ pos pap/coombs mais identification negative. anti-e pap/c Ac dans les14j Ac connus anti-e pap/c Ac dans les14j Ac connus anti-jk Ac dans les 4j anti-jk Ac dans les 4j Seite 18
Hémovigilance CHUV_RAI 4 jours Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 23 F E 30.04.2001 30.04.2001 14.10.2014 E IAT 24 M E 04.10.2014 05.10.2014 15.10.2014 E pap 25 F C 19.10 2014 19.10 2014 22.10.2014 C pap 26 F E, K 06.05.2008 06.05.2008 28.10.2014 E, K 27 M E, AC A 25.07.2014 27.07.2014 06.11.2014 E IAT et ACA 28 F E 29.04.2008 29.04.2008 05.11.2014 E pap 29 M E, K 14.06.2014 14.06.2014 26.11.2014 E, K 30 M E 22.11.2014 23.11.2014 01.12.2014 E pap 31 M E 22.11.2014 22.11.2014 01.12.2014 E pap 32 F E 16.08.2013 16.08.2013 05.12.2014 E IAT 33 F E 01.12.2014 01.12.2014 10.12.2014 E pap 34 M Lua 13.12.2014 15.12.2014 17.12.2014 Lua IAT 35 F Kpa 07.11.2014 08.11.2014 26.11.2014 Kpa 36 M Fya 15.12.2014 15.12.2014 29.12.2014 Fya. 37 F E 14.12.2014 14.12.2014 01.01.2015 E IAT anti-e pap/c anti-jk Ac dans les14j Ac dans les 4j Transfusée uniquement avec CP et IVIG Anti-E circulant et fixé Transfusé régulièrement par la suite. N a pas formé d autres anticorps TDA pos, elution nég Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 38 M E 06.01.2015 7-8.01.2015 10.01.2015 E pap 39 M Kpa 24.09.2014 24.09.2014 15.01.2015 Kpa 40 F Kpa 27.11.2014 27.11.2014 12.01.2015 Kpa et C 41 M E 08.01.2015 08.01.2015 17.01.2015 E pap 42 F Jka 20.01.2015 20-29.01.2015 21.01.2015 Jka IAT 43 M K 18.02.2008 18.02.2008 02.02.2015 K 44 M Fya 13.07.1999 13.07.1999 04.02.2015 Fya 45 F M 24.01.2008 24.01.2008 04.02.2015 M 46 F Lua 23.01.2015 23.01.2015 05.02.2015 Lua 47 F M 03.02.2015 03.02.2015 19.02.2015 M 48 F K, Kpa 13.12.2014 13.12.2014 08.03.2015 K, Kpa 49 M E 09.03.2005 09.03.2005 13.03.2015 E pap, K IAT 50 F Lua 11.03.2015 11.03.2015 25.03.2015 Lua 51 M S 24.09.2014 24.09.2014 27.03.2015 Kpa, S 52 M K 26.11.2014 26.11.2014 29.03.2015 K 53 M Lua 26.12.2002 28.12.2002 30.03.2015 Lua anti-e pap/c anti-jk Ac dans les14j Ac dans les 4j Nombreuses TS par la suite, pas d autres Ac Cf cas n 51. Par la suite, apparition d un anti-s, sans transfusions supplémentaires Connue pour anti-c et anti-lua TDA C3d, elution négative Patient connu pour un anti-k Cf cas n 39 Transfusion uniquement d un PFC en 2002 Ac connus Seite 19
CHUV_bilan après 10 mois 53 nouvelles allo-immunisations 25 cas Ac anti-rh-k dont 12 anti-e pap/iat 23 nouvelles immunisations dans les 14 jours (réponses anamnestiques) dont un anti-jkb et un anti-jka 1 patiente a présenté une hémolyse retardée 13 jours après une transfusion, sans anticorps décelable avec ensuite des épisodes d hémolyse intravasculaire aigue sur chaque transfusion Seite 20 www.biogeek.com
DHTR et DSTR_ CHUV incidence CHUV 2010 CHUV 2011 CHUV 2012 CHUV 2013 CHUV 2014 DHTR Par CE transfusé DSTR Par CE transfusé 1/16 482 0 0 0 1/15 230 1/225 1/210 1/231 1/158 1/241 www.biogeek.com Seite 21
DHTR_Swissmedic_2014 Sexe Ac nouveau Ac connus commentaire 1 F S Hémolyse retardée au laboratoire. Identification d un anti-s 1 mois. 2 F Anti-Lua, anti- Bg et anti-cha Anti-E, anti-k hémolyse survenue 5 jours après TS. 3 F Anti-Fya, anti- E pap, anti- P1, anti-htla 9 jours après transfusion, signes d hémolyse. Mise en evidence Anti-E enzyme, anti-fya, anti-p1, anti-h, anti-htla 4 M? Une semaine après TS, urines foncées. IH pas d Ac décelables. Ac dans les14j Seite 22
Annual report SHOT UK 2013 (validité tests 72h) DSTR (69 cas) DHTR (32 cas) anti-e anti-k Anti-Rh Anti-Jka anti-jk dans 44% des cas de DHTR Seite 23
Anticorps anti-jk Perfides et dangereux Perfides car difficilement décelables Effet dose : hématie-test homozygote Techniques sensibles : enzymes Préanalytique: tube de sérum (activation du C) décelables transitoirement Associés à d autres allo-anticorps (anti-jk b ) Dangereux car responsable d anémie hémolytique retardée sévère après transfusion wikimedia.org Seite 24
DHTR et DSTR incidence DHTR par CE transfusé CHUV 2014 Swissm edic 2014 1 Heddle 1995 2 SHOT 2013 3 USA NHSN module 2010-2012 4 Canada 2006-2012 5 ANSM rapport 2013 6 1/15 230 1/39 930* 1/11 328 1/59 375 1/13 616 1/38 751 1/13 727 DSTR Par CE transfusé 1/241-1/290** 1/27 536 1/3 817-1/1 204 * : nbre de CE transfusés en 2013 **: chiffre adapté aux Ac cliniquement significatifs 1) data from Swissmedic 2) Heddle. Br J Haem 1995;91:1000-5 3)Annual report SHOT 2013 4) Harvey. Transfusion 2015,55: 709-18 5)Résultats SSIT 2006-2012_public health Canada 6)Rapport d activité ANSM 2013 Seite 25 www.biogeek.com
96h quels risques? Le risque potentiel supplémentaire de DHTR lié à la prolongation de la validité des tests pré-transfusionnels ne peut être défini précisément Ce risque dépend de la sensibilité des méthodes de dépistage des anticorps utilisées, du type de patients transfusés et de la politique transfusionnelle Les patients polytransfusés et immunisés représentent une population à risque de développer une DHTR (réponse anamnestique) quelque soit le délai de validité des tests Seite 26 http://www.gezim.fr/
A la recherche de la transfusion compatible Transfusion phénotype étendu voir génotype étendu compatible des receveurs à risque d immunisation(drépanocytose, thalassémie, SMD, patients immunisés) Recherche d anticorps après transfusion Partage national des données immunohématologiques Identifier les patients répondeurs (analyse génétique) http://aweckel.ch Seite 27
Génomique transfusionnelle Identification des receveurs à risque d immunisation Transfusion géno-compatible Seite 28 http://thumbs.dreamstime.com
Merci pour votre attention http://fr.hdyo.org Seite 29