DEMANDE D AIDE SOCIALE 2015 2016

DEMANDE D AIDE SOCIALE 2015 2016 ÉTUDIANT célibataire votre assistant(e) social(e) Louvain-la-Neuve P S. Alaime P B. Dethy P F. Giozzet P Ch. Laureys P M-Ch. Nicaise P F. Simon P C. Mommaerts Bruxelles Woluwe P F. Giozzet P E. Lazzeri Mons P A.-S. Hazebroucq Tournai P S. Coupie Bruxelles Saint-Gilles P S. Saintmard Le demandeur NOM.............................................................. Prénom.............................................................. Date de naissance.................... Lieu........................ sexe fém. / masc. 1 Nationalité........................ date d arrivée en Belgique................. Statut particulier réfugié ONU candidat réfugié autre (précisez..............) DOMICILE LéGAL RUE............................................. n..... bte..... code postal............. localité................................. tél.......................... gsm................................ Adresse courrier RUE............................................. n..... bte..... code postal............. localité................................ tél.......................... gsm................................ Adresse mail.............................................................. Faculté.............................................................. Année d études sigle (ex. : MED11BA, CHIM12BA, etc.)................................... N matricule UCL (noma) N de compte bancaire En belgique (IBAN) B E N de compte à l étranger.......................................................... Bic NOM et Prénom du titulaire du compte.................................................. 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 1

Quel est l objet de votre demande? Allocation ou prêt d études Avez-vous introduit une demande d allocation d études auprès de la fédération Wallonie-Bruxelles (anciennement Communauté francaise) (SAE)? oui / non 1 SI oui, numéro de dossier Avez-vous demandé une autre bourse ou prêt d études? oui / non 1 Si oui, auprès de quel organisme?................................................. Réduction des droits d inscription Avez-vous demandé la réduction des droits d inscription aux cours? oui / non 1 (formulaire spécifique à introduire au Service des inscriptions, auprès de Madame Fabry avant le 31/10/2015). Logement en kot Louez-vous un logement UCL? oui / non 1 Durée du contrat de location?......................... Louez-vous un autre logement étudiant? oui / non 1 Durée du contrat de location?................... Avez-vous demandé une réduction de loyer UCL? oui / non 1 Si vous l avez obtenue, quel en est le montant? 54 75 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 2

études secondaires En quelle année avez-vous terminé vos études secondaires?................................... Quel type d études?................................................................ Dans quel établissement (nom + lieu)?................................................... études et/ou activités professionnelles depuis la fin du secondaire année académique type et année d études ou activités pays, lieu des études résultats si échec, indiquez la raison particulière mode de financement réussite échec page 3

Situation familiale Même si vous ne dépendez plus financièrement de votre famille, nous souhaitons connaître la composition et l origine socio-professionnelle de celle-ci. Quelle est la situation actuelle de vos parents? mariés ou cohabitation légale en ménage séparés : depuis le........... divorcés : depuis le........... mère décédée : date du décès........... père décédé : date du décès........... Nom et prénom âge vit en Belgique statut social * profession actuelle dernier diplôme obtenu ** oui non P SI SS SNU UN AU Père.............. Mère............................ Beaupère Bellemère.............. * Travailleur, invalide, chômeur, pré-pensionné, pensionné, mise en disponibilité, faillite,... ** veuillez cocher la case correspondante : P = primaire SI = secondaire inférieur SS = secondaire supérieur SNU = supérieur non universitaire UN = universitaire AU = autre Y-a-t-il eu des changements dans la situation socio-professionnelle de vos parents depuis le 01/01/2013 (ex.: maladie, chômage, pension, prépension, faillite, etc. )? oui / non 1 si oui père le(s)quels?............................ depuis quand?........... mère le(s)quels?............................depuis quand?........... Vous êtes à charge de vos parents votre père votre mère garde alternée vous même autre (précisez).......... Une pension alimentaire est-elle versée pour vous? oui / non 1 montant mensuel......... pour vos frères et sœurs? oui / non 1 montant mensuel......... pour le parent dont vous êtes à charge? oui / non 1 montant mensuel......... ou une aide équivalente : nature............................ montant mensuel......... 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 4

Situation financière et professionnelle des parents Vos parents, ou le parent, dont vous êtes à charge, sont (est) propriétaire(s) de leur (son) habitation l habitation est payée l habitation est en cours de paiement : montant mensuel du remboursement......... propriétaire(s) d autres biens immobiliers : montant mensuel du loyer perçu........ locataire: montant mensuel du loyer à payer......... Un de vos parents bénéficie-t-il d une voiture de société? Père oui / non 1 Mère oui / non 1 Quelle profession exercent ou exerçaient vos parents? Père Indépendant dans quel secteur....................... nbre de personnes travaillant sous sa responsabilité.... Agriculteur nbre d hectares en propriété et/ou location.......... nbre de têtes de bétail.................... Salarié secteur public / secteur privé 1 profession.......................... nom de l employeur ou de la firme.............. travail à temps complet ou temps partiel....... h/sem. Autre............................. Beau-père Indépendant dans quel secteur....................... nbre de personnes travaillant sous sa responsabilité.... Agriculteur nbre d hectares en propriété et/ou location.......... nbre de têtes de bétail.................... Salarié secteur public / secteur privé 1 profession.......................... nom de l employeur ou de la firme.............. travail à temps complet ou temps partiel....... h/sem. Autre............................. Mère Indépendant dans quel secteur....................... nbre de personnes travaillant sous sa responsabilité.... Agriculteur nbre d hectares en propriété et/ou location.......... nbre de têtes de bétail.................... Salarié secteur public / secteur privé 1 profession.......................... nom de l employeur ou de la firme.............. travail à temps complet ou temps partiel....... h/sem. Autre............................. Belle-mère Indépendant dans quel secteur....................... nbre de personnes travaillant sous sa responsabilité.... Agriculteur nbre d hectares en propriété et/ou location.......... nbre de têtes de bétail.................... Salarié secteur public / secteur privé 1 profession.......................... nom de l employeur ou de la firme.............. travail à temps complet ou temps partiel....... h/sem. Autre............................. Frère(s) et sœur(s) composant la même cellule familiale que vous NOM Prénom âge à charge fiscale des parents allocations familiales oui non oui non profession, formation ou type d études en 2015-2016 lieu où s exerce cette activité Nombre de soeurs ou frères aux études supérieures en 2015-2016......... D autres personnes font-elles partie du ménage? oui / non 1 Si oui : nom(s) et lien de parenté.................................................................................................................. 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 5

Budget pour l année académique 2015 2016 Vos dépenses par mois X nombre de mois par an Frais académiques Inscription.... Cours, syllabi et petit matériel de bureau.... X........ Stages obligatoires (transport, logement).... X........ Mémoire.... Ordinateur.... Voyage obligatoire.... Frais liés à la présence sur le site Loyer (charges comprises).... X........ Nourriture.... X........ Frais de déplacement (*).... X........ Frais généraux Loisirs.... X........ Frais de santé.... X........ Autres (précisez).................... Total........ (*) Quel moyen de transport utilisez-vous?................................................ page 6

Budget pour l année académique 2015 2016 Vos ressources par mois par an Allocation de la Fédération Wallonie-Bruxelles (SAE).... Autre bourse (précisez l organisme) :........................................... Prêt (précisez l organisme) :........................................... Allocations familiales........ Aide de la famille ou transfert Job/travail rémunéré........ R.I.S. (C.P.A.S.) ou aide sociale........ Pension alimentaire........ Autres (précisez):................................................................................................................. Total........ Précisez le montant qui vous manquera pour financer votre année :......... Le Service d aide ne traitera que les dossiers COMPLETS (formulaire et justificatifs) dûment signés. Pour les dossiers remis après le mois de janvier, le montant d aide accordé se fera au prorata du nombre de mois restants. Je sais que tout changement dans ma situation doit être communiqué dans les plus brefs délais, que tout renseignement erroné, caché ou tu, annule de plein droit les engagements du Service d aide à mon égard et entraîne, le cas échéant, l obligation de rembourser les sommes reçues. Lieu......... Date............................................................................... Signature du demandeur précédée de la mention «certifié sincère et conforme» Le Service d aide aux étudiants recueille et conserve vos données à caractère personnel aux fins exclusives du traitement social de votre dossier. Il vous est loisible de vérifier et de faire modifier ces données (loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel). page 7

DATES ULTIMES À RESPECTER > Demande d allocations d études à introduire, en ligne (www.allocations-etudes.cfwb.be) à la Fédération Wallonie-Bruxelles avant le 4 janvier 2016 > Demande de réduction sur les droits d inscription, à introduire au Service des inscriptions, auprès de Madame I. Fabry avant le 31 octobre 2015 > Demande de réduction de loyer, à introduire au Service d aide aux étudiants : Avant le 7 mars 2016 pour ceux qui sont déjà étudiants à l UCL en 2015-2016 Avant le 4 juillet 2016 pour ceux qui seront étudiants à l UCL pour la première fois en 2016-2017 Comment avez-vous eu connaissance de notre service? faculté conseiller aux études internet bouche-à-oreille service UCL (logement, inscriptions, secrétariats, etc.) autre (précisez :............................................ ) Nous vous rappelons que les différentes aides au financement des études sont cumulables (allocation d études de la fédération Wallonie-Bruxelles, réduction de loyer, réduction de minerval, remboursement de syllabus, aide financière de l UCL, etc.). Parler à un professionnel. Si vous avez des difficultés d intégration ou de cohabitation dans votre communautaire. Si vous souffrez de solitude. Si vous avez des difficultés académiques, familiales ou conjugales. Si vous avez des problèmes de santé ou liés à un handicap. Si vous désirez des informations en matière de législation sociale (mutuelle, allocations familiales,.) Si vous désirez vous investir au niveau social ou dans l animation du site. Si vous avez des questions à propos des services de l université service des inscriptions, service des logements. Contactez-nous, L équipe des assistants sociaux > Louvain-la-Neuve: Sophie Alaime, Brice Dethy, Frédéric Giozzet, Charlotte Laureys, Marie-Christine Nicaise, Fanny Simon, Cécile Mommaerts > Bruxelles Woluwe : Frédéric Giozzet, Elise Lazzeri > Mons : anne-sophie Hazebroucq > Tournai : stéphanie Coupie > Bruxelles Saint-Gilles : Simon Saintmard > Accueil étudiants porteurs de handicap, maladie grave ou trouble : Anne Druart > Responsable de l équipe : Anne-Michèle De Jonge > Louvain-la-Neuve rue des Wallons, 10 bte L1.01.01 1348 Louvain-la-Neuve 010 47 20 02 > Bruxelles Woluwe promenade de l Alma, 31 bte B1.41.02 1200 Bruxelles 02 764 41 31 > Mons chaussée de Binche 151 bte M1.01.01 7000 Mons 065 32 32 25 > Bruxelles Saint-Gilles rue Wafelaerts, 47-51 bte B3.01.01 1060 Saint-Gilles 02 537 34 19 > Tournai chaussée de Tournai, 7 bte T1.01.01 7520 Tournai 069 25 03 22