LE COMPTE RENDU OPÉRATOIRE EN COELIOCHIRURGIE Séminaire Gynerisq : Prévention des risques opératoires en chirurgie gynécologique
CRO EN COELIOCHIRURGIE : PRINCIPES Chirurgie technologiquement dépendante : CRO technologique Chirurgie nouvelle et évolutive : CRO descriptif détaillé Chirurgie à risques spécifiques : contrôles spécifiques
LES DONNÉES TECHNOLOGIQUES DU CRO La colonne vidéo Optique : direct, for oblique, panoramique. Caméra intégrée, caméra séparée, type. Ecrans, type, taille, nombre. L insufflateur : type volumes, débits et pression utilisés Durée de l insufflation Les trocarts : nombre, taille Usage unique, multiple: état d usure. Les instruments : Froids Électriques: unipolaires, bipolaires, assistés ou non, puissance et modalités utilisées. Ultra sons Laser
LE CRO DESCRIPTIF L installation Malade curarisée, feu vert de l anesthésiste Décubitus dorsal sans Trendelenburg, vessie vide, sonde urétro-vésicale si geste urinaire. Installation des bras, des membres inférieurs, épaulières, plaque BE Matériel disponible Check list préopératoire Les mesures préventives Les risques identifiés La voie d abord: description précise: 1/3 des accidents surviennent à ce moment : Insufflation à l aiguille Introduction directe du trocart ombilical Open cœlioscopie J Obstet Gynaecol Can. 2007 May ; 29(5) : 433-65. Laparoscopic entry : a review of techniques, technologies, and complications.
INSUFFLATION À L AIGUILLE DE VERESS PUIS INTRODUCTION DU TROCART OMBILICAL Trans-ombilical si pas d antécédents, dans l axe médian Hypochondre gauche sinon ou après 3 tentatives Trans-utérin seulement si échec Les tests de sécurité n apportent que très peu d informations utiles, remuer l aiguille est dangereux Connexion au gaz après l introduction, après purge de la tubulure. La VIP<10mm Hg est un bon signe de situation intra péritonéale et autorise le gonflage. Soulever la paroi pour l introduction de l aiguille comme du trocart n évite pas les plaies viscérales ou vasculaires L angle d introduction de l aiguille varie de 45 chez la femme non obèse à 90 chez l obèse. Le volume de CO2 insufflé pour un bon pneumopéritoine est obtenu pour une pression de 20 à 30 mm Hg. Ensuite la pression doit être entretenue <15 mm Hg. Cette haute pression d insufflation n affecte pas la fonction cardiopulmonaire de la femme en bonne santé. Trocart de 10 mm : incision cutanée suffisante Bien aiguisé ou à usage unique Mêmes angles que l aiguille de Veress
LES AUTRES MODALITÉS D ENTRÉE L open Coelio (Hasson) Alternative à la technique de Veress Incision pariétale plus grande, à décrire en détail Pas de preuve de meilleure sécurité L introduction directe du trocart ombilical Alternative sûre à la technique de Veress Moins de complications d insufflation : embolie gazeuse, insufflation sous péritonéale Plus rapide que la technique de Veress Les trocarts à bouclier n ont pas démontré leur plus grande sécurité Les trocarts à expansion radiaire ne sont pas supérieurs aux trocarts traditionnels, nécessite une force d introduction supérieure Le système de canule permettant un contrôle visuel de l entrée Intéressant mais cet avantage ne permet pas d éviter les plaies viscérales ou vasculaires Nécessite un orifice et une force d introduction moindre que les trocarts à expansion radiaire.
LE CRO DESCRIPTIF L anatomie initiale du champ opératoire mais aussi du reste de l abdomen: tour de 360 à partir de l ombilic pour détecter les pathologies associées les éventuelles blessures initiales Ensuite et seulement à ce moment: Trendelenburg si nécessaire L introduction des trocarts opérateurs: Sous contrôle visuel En dehors des épigastriques (>8cm de la ligne médiane) Les gestes réalisés en décrivant: Le matériel et l énergie utilisée Les difficultés et les modalités de leur résolution Les incidents et leur résolution
LE CRO DESCRIPTIF L état terminal Conforme à l état attendu ou non. Les mesures de contrôle spécifique des risques : Hémostase, uretères, vessie, grêle, colon. Durée opératoire. Le retrait des trocarts opérateurs Sous contrôle de la vue Avec réintroduction des mandrins dans les trocarts de 10 mm et + Le retrait du trocart optique Après remise à plat Après exsufflation en présence de l anesthésiste. Fermeture aponévrotique des orifices de 10 mm et +.
LES CONTRÔLES SPÉCIFIQUES (COMMISSION SÉCURITÉ DE LA SFEG 1994) Artères et veines : Hémostase intra-péritonéale au lavage Examen de l espace sous péritonéal pelvien et pré aortique Absence de modification tensionnelle inexpliquée Vessie : Examen de la vessie et des trajets de trocarts Absence de gaz dans la poche à urines Injection de colorant dans le vessie Uretères : Contrôle de la reptation de l uretère Examen des urines Dissection de l uretère dans la région suspecte Injection IV d indigo carmin Grêle : Examen avec déroulement complet Recherche des zones d insufflation du mésentère ou de l épiploon Écoulement liquide intestinal Colon : Examen des zones en regard de la paroi abdominale et des zones de dissection. Insufflation trans-anale et épreuve «Michelin» Estomac : Examen de la face antérieure Dans tous les cas: Si doute sur le trajet du trocart ombilical, introduire l optique par un trocart de 10 mm sus pubien.
LES RISQUES LIÉS À L INSTRUMENTATION Les dysfonctionnements liés au matériel sont fréquent en chirurgie gynécologique endoscopique les conséquences sont potentiellement graves Les études récentes ont montré que dans 30% à 45% des cas une responsabilité humaine évitable est retrouvée. Il ressort de ces études 3 axes d amélioration Améliorer le matériel Améliorer la formation Utiliser des Check-lists de contrôle
LES RISQUES LIÉS À L INSTRUMENTATION
LES RISQUES LIÉS À L INSTRUMENTATION