ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (APRES MESURE DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE POLYCLINIQUE MAJORELLE 1240, AVENUE RAYMOND PINCHARD 54100 NANCY CEDEX AVRIL 2007
PARTIE 1 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) POLYCLINIQUE MAJORELLE Ville : NANCY Département : Meurthe-et-Moselle Privé Etablissement privé à but lucratif La capacité globale de l établissement est de : Région : Lorraine Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) - 43 lits de chirurgie dont 5 lits de soins particulièrement coûteux ; - 5 postes d anesthésie ou chirurgie ambulatoire ; - 78 lits d obstétrique ; - 12 lits de néonatalogie dont 6 lits de soins intensifs de niveau II B ; - 8 places d hospitalisation à temps partiel de jour en obstétrique. Autorisation d AMP clinique. Un seul site La Polyclinique Majorelle est un établissement à double vocation gynéco-obstétricale et chirurgicale : - le suivi des grossesses ; - la prise en charge des mères et nouveaux-nés ; - le diagnostic prénatal ; - la chirurgie gynécologique et cancérologique dans le cadre du réseau Oncolor ; - la chirurgie plastique et reconstructrice ; - la chirurgie du rachis ; - la chirurgie ophtalmologique ; - la chirurgie ORL ; - la chirurgie urologique pédiatrique et adulte. 2 / 9
Les activités d assistance médicale à la procréation : Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité - Les interruptions volontaires de grossesses ; - Les soins ambulatoires ; - L hospitalisation à temps partiel de jour en obstétrique ; - La néonatalogie ; - La réanimation néonatale. L établissement est certifié par le BVQI à la norme ISO 9001 version 2000 depuis mars 2005. Cette certification a été reconduite en mars 2006. Elle concerne l ensemble des activités de la polyclinique. Maternité Régionale : - Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (14/04/2000) ; - Soins aux nouveaux-nés en situation de détresse vitale (10/04/2000) ; - Prise en charge des demandes d autopsie de fœtus né mort et de leur placenta (12/11/2003) ; - Prise en charge graduée et coordonnée des femmes enceintes et des nouveaux-nés dans le cadre du réseau périnatal lorrain (04/02/2004). Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) CHU : - Cellule régionale d hygiène (07/12/1998) ; - Service de réanimation (02/03/2001) ; - Centre de planification et d éducation familiale (19/02/2003). EFS : - Dépôt de sang (arrêté préfectoral du 17/05/2001) depuis le 21/01/2002, - La polyclinique Majorelle assure le dépôt de sang pour les urgences vitales de l ensemble des cliniques du pôle médical de Gentilly. Centre d imagerie médicale J. Callot (23/02/1999) ; 3 / 9
Polyclinique de Gentilly : convention UPATOU (20/01/2000) ; Polyclinique Saint-Jean (12/03/2003) ; CPAM : Protocole d accord au sujet de la remise des extraits d acte de naissance des nouveauxnés (06/06/2003). Conseil Général : Mise en place d un protocole au sujet de l accouchement sous X (14/10/2003) ; Clinique Saint-Don (centre de moyen séjour) : en cours de signature ; Maternité Hôpital Sainte-Croix : convention pour l agrément des centres multidisciplinaires d AMP, de diagnostic pré-natal et de médecine fœtale (23/12/1997). Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) En 2003, la majorité des patients arrivant à la Polyclinique Majorelle venaient de Meurthe-et- Moselle (86 %), les autres patients arrivaient des départements limitrophes que sont la Moselle, la Meuse et les Vosges (12 %). Les 2 % restant venaient d autres départements ou de l étranger (Luxembourg). En 2005, l attractivité reste la même, toute proportion gardée. L établissement a été racheté par la société Médipartenaires en mars 2006. Une direction provisoire a été mise en place pendant 6 mois. Une nouvelle organisation a été définie et communiquée en novembre 2006. De plus, une nouvelle Commission Médicale d Etablissement (CME) a été élue et mise en place en avril 2006. Elle a pour objectif prioritaire de rédiger le projet médical 2007-2011, base du projet d établissement, en tenant compte des observations de la Haute autorité de Santé et de la démographie régionale. 4 / 9
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments contenus dans le rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS a prononcé une certification avec suivi. Le suivi est assuré par un rapport de suivi remis par l établissement dans un délai de (x) mois, qui porte sur les points suivants - Assurer la confidentialité des données concernant le patient (26a). - Assurer la réalisation d examens biologiques en néonatalogie par un personnel qualifié (35b). - Sécuriser le circuit du médicament (36a, 36c). Par ailleurs la HAS a invité l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Garantir la traçabilité de l administration personnelle des médicaments (15b). - Supprimer les transcriptions des prescriptions (34c). - Assurer la traçabilité des informations données au patient, notamment celle de la réflexion bénéfices/risques et du consentement du patient (34d). 5 / 9
PARTIE 3 CONSTATS Décision : Assurer la confidentialité des données concernant le patient (26a). Critères concernés : la confidentialité des informations relatives au patient est garantie (26a). - Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement (colonne 2) compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement et cotation globale du critère (colonne 3) pour chaque critère indexé à la décision (critère en colonne 1). Critère (Col 1) Analyse par la HAS des constats inscrits dans le rapport de suivi par l établissement (col 2) Cotation (col 3) La confidentialité des informations relatives au patient est garantie 26a L établissement a engagé une réflexion concernant la confidentialité de l ensemble des informations concernant le patient. Des mesures immédiates ont été mises en place et une action de plus grande envergure, portée par la CME s est engagée avec à terme l informatisation des données du patient et des prescriptions. B 6 / 9
Décision : Assurer la réalisation d examens biologiques en néonatalogie par un personnel qualifié (35b). Critères concernés : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies (35b). - Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement (colonne 2) compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement et cotation globale du critère (colonne 3) pour chaque critère indexé à la décision (critère en colonne 1). Critère (Col 1) Analyse par la HAS des constats inscrits dans le rapport de suivi par l établissement (col 2) Cotation (col 3) Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies( 35b) De nouvelles règles ont été établies, le personnel en a été informé et ces mesures sont évaluées. Les prélèvements sanguins sont réalisés dorénavant par un personnel qualifié. A 7 / 9
Décision : Sécuriser le circuit du médicament (36a, 36c). Critères concernés : les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable (36a). - Appréciation par la HAS de la situation actuelle de l établissement (colonne 2) compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement et cotation globale du critère (colonne 3) pour chaque critère indexé à la décision (critère en colonne 1). Critère (Col 1) Analyse par la HAS des constats inscrits dans le rapport de suivi par l établissement Cotations (col 3) (col 2) MCO PSY SSR SLD HAD Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable (36a) L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité(36c) La mise en place d un test dans certains services pour informatiser les prescriptions montre la réelle prise de conscience de la CME et de la direction pour sécuriser le circuit des prescriptions. Il est prévu une évaluation de ce nouveau dispositif avant sa généralisation. Sans attendre la mise en place généralisée de l informatisation des prescriptions, l établissement a revu les différents supports de prescriptions en vue de leur simplification. D autre part, des actions ont été conduites en direction des patients en ce qui concerne la prise de médicaments personnels. Il persiste toutefois une retranscription infirmière de certains médicaments dans l attente de leur suppression après informatisation. B C 8 / 9
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments transmis par l établissement dans le rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur le point suivant : - Supprimer les retranscriptions des prescriptions (36c). 9 / 9