Diagnostic des hépatites autoimmunes Constance BERTHAULT 10/02/2012
Les Hépatites auto immunes 0,1 à 0,2 pour 100 000 personnes (pays occidentaux) Cause indéterminée Manifestations complexes è Le diagnostic d HAI ne peut reposer sur un seul critère!
1/ Critères cliniques n TERRAIN femme 70% 2 pics : 10-30 ans et 50 ans antécédents personnels et/ou familiaux de MAI Immunogénétique HLA DR3 ou DR4
n MODE DE REVELATION Hépatite chronique Hépatite aigue Rares cas hépatites fulminantes Cirrhose ou complications Post transplantation hépatique: HAI-like Overlap syndrom Manns MP, Strassburg. Autoimmune hepatitis: clinical challenges. Gastroenterology 2001 Ben-Ari. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001
MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES ASSOCIEES 10-50% Fréquentes Dysthyroidies autoimmunes MICI Arthrites Syndrome de Sjögren Rares Polyarthrite rhumatoide Lichen plan Diabète Purpura thrombopénique auto-immun Vitiligo
2/ Critères biologiques n Augmentation des transaminases (parfois fluctuante) n Gammaglobulines > 1,5N, IgG +++ n Auto-anticorps Immunofluorescence Elisa ou Western Blot 10% 20% HAI avec Ac négatifs
Les auto anticorps Ac anti noyau = AAN Ac anti muscles lisses =AML positifs en IFD si titre>1/80 Ac anti microsomes de type 1= anti LKM1 Ac anti cytosol positifs en IFD si titre>1/40 è Ac non spécifiques des HAI è La forte augmentation des Ac augmente la valeur diagnostique
Ac Antinucléaires (IFI) et Hépatopathies Hépatite chronique C 15 % (62/413) Hépatite chronique B 14 % (7/48) Hépatite aigüe B 0 % (0 / 10) Hépatite autoimmune 69 % (154 / 223) Cirrhose cryptogénétique 36 % (12 / 33) Maladie alcoolique du foie 5 % (1 / 19) Maladie de Wilson 25 % (5 / 20) Contrôles (sans maladie de foie) 6 % (12 / 200) Cibles mal connues! (Clifford et al. Hepatology 1995 Gregorio et al. Clin Exp Immunol 1998)
Anti-Muscle Lisse (AML) et Anti-LKM1 AML: 2 principaux type Anti-actine: +++ (HAI 1, hépatites virales, médicamenteuses) Anti-vimentine: peu spécifiques (HAI 1, hépatites virales, maladies de système ) LKM1: Cible : CYP2D6 HAI type 2 et hépatite virale C (reconnaissance de séquences peptidiques différentes du CYP2D6)
Les AC en pratique SUSPICION d HAI IFD : AAN, anti-lkm, AML Si AC indétectables et forte suspicion HAI REFAIRE ELISA Ac anti SLA,p-ANCA,Anti LC1 Dans 10% HAI = seuls les Ac anti SLA sont positifs
HAI de type 1 80% Age 16-30 ans Femmes 70% Manifestations extra-hépatiques 50% Ac anti muscle lisse > 80%, n type anti actine +++ Ac anti noyau (AAN) 40-60%
HAI de type 2 20% Femme Adulte, jeune enfant Moins de manifestations extra hépatiques Ac anti microsome type 1 = anti LKM1 Ac anti-cytosol = LC 1
3/ Critères histologiques = PBH 1/Diagnostic hépatite d interface infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire portal ou péri-portal 2/ Sévérité, Pronostic hépatocytes en rosette nodules de régénération nécrose en pont fibrose 3/ Autre pathologie AI du foie? Absence de lésions nettes des canaux biliaires Ou Overlap Syndrom
Indications PBH? n L éventuelle non disponibilité ne doit pas retarder le début du traitement dans les formes aigues. Guidelines, Hepatology 2010) (AASLD Practice n Patients with typical laboratory features of autoimmune hepatitis rarely need a liver biopsy for diagnosis (Björnsson et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011) Raisonnable de biopsier pour avoir un diagnostic de (quasi) certitude d une maladie nécessitant un traitement immunosuppresseur prolongé
AUCUN élément biologique immunologique histologique n est spécifique "The diagnosis of AIH is a diagnosis of exclusion" (M.Manns, C.Strassburg, Gastroenterology 2001)
4/ Critères négatifs= diagnostic d EXCLUSION Révélation sous forme d hépatite chronique Révélation sous forme d hépatite aiguë Hépatite B Hépatite A Hépatite B et D Hépatite B, B-D Hépatite C Hépatite C Stéato-Hépatite (NASH) Hépatite E Hépatites médicamenteuses Virus d Epstein-Barr Maladie de Wilson Virus herpès simplex Hémochromatose Cytomégalovirus Déficit en alpha-antitrypsine Hépatites médicamenteuses Alcoolisme chronique Maladie de Wilson Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante
OVERLAP SYNDROM n HAI + CBP 2-20% n Enfant n PBH indispensable n AC anti mitochondries de type 2 n Prédisposition génétique HLADR3 ou DR4 Czaja (Ann Intern Med 1996) Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301
OVERLAP SYNDROM n CSP + HAI 10-20% n Enfant n Bili IRM ou CPRE Lésions fibro oblitératives è Diagnostic HAI = Bili IRM
Les critères pris séparément ont une faible spécificité, MAIS pris ensemble une forte VPP SCORE DIAGNOSTIQUE 1992 IAIHG Objectif : uniformiser les critères diagnostiques dans les essais thérapeutiques
Alvarez et al, J Hepatol 1999HAI CHAZOUILLÈRES Gastroenterol Clin Biol 2007;31:7-
Score IAIHG 1999 n 6 études majeures évaluant 983 patients Sensibilité pour Diagnostic HAI = 89,8% Faible spécificité pour différencier HAI d un overlap syndrom
Score simplifié IAIHG 2008 Hennes et al, Hepatology 2008
Diagnostic value and utility of the simplified International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) criteria in acute and chronic liver disease. Hepatology 2009 549 patients selon base de données 221 HAI 26 autres symptômes 302 absence d HAI Scores simplifiés de 2008 Se Sp VPP VPN HAI probable (>ou= 6) HAI définie (> ou= 7) 90% 98% 97% 92% 70% 100% 100% 74% è Spécificité élevée pour HAI définie mais Sensibilité faible è risque de faux négatifs è plus adapté au diagnostic d OS Yeoman AD, Westbrook RH, Al-Chalabi T, Carey I, Heaton ND, Portmann BC, Heneghan MA.
Attention formes inhabituelles n Age: possible après 60 ans n Sexe: n Races: toutes n Insuffisance hépatique (sub)aigüe: 5 % n Auto-anticorps: n Absents ( 10%) ou «retardés» n Avec anti-mitochondries (sans overlap) n g-globulines normales (10-15%) n Histologie atypique: prédominance centrolobulaire
CONCLUSION Absence d autre cause (virale, médicaments) è diagnostic d EXCLUSION Présence d auto-anticorps à un taux significatif Gammaglobulines ou IgG > 1,5 N Hépatite d interface (PBH indispensable)
Références 1- Manns MP, Strassburg CP. Autoimmune hepatitis : clinical challenges. Gastroenterology 2001 2- Ben-Ari Z, Czaja AJ.Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001 ; 3 - Strassburg CP, Obermayer-Staub P, Manns MP. Autoimmunity in liver diseases. Clin Rev Allergy Immunol 2000 4 - Manns MP, Kruger M. Genetics in liver diseases. Gastroenterology 1994 5 - Desmet VJ, Gerber M, Hoofnaagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification of chronic hepatitis : diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994 6 - Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ. Prognosis of histological cirrhosis in type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenterolgy 1996 7-http://hepatoweb.com/hepatobase/hepatiteautoimmune.html 8-www.afef.asso.fr/Data/upload/files/FMC/LAC811.pdf 9-AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hepatitis Albert J. Czaja 1 and Deborah K. Freese 1,2