Les nouveaux antidiabétiques : mieux que la metformine?
metformine Glucophage 1000 mg, metformine 1000 mg = chlorhydrate de metformine (780 mg de metformine) Glucophage 850 mg, metformine 850 mg = chlorhydrate de metformine (663 mg de metformine) Glucophage 500 mg, metformine 500 mg = chlorhydrate de metformine (390 mg de metformine) Stagid 700 mg = embonate de metformine (280 mg de metformine)
metformine Effet démontré sur l HbA1c (-1,5 à - 2 %) Effet ± démontré sur la macroangiopathie et la mortalité (en monothérapie, si surpoids) Pas de prise de poids Peut être diminution du risque de certains cancers Débuter à dose progressive 2 (ou 3) prises par jour Pas de preuve que l'effet hypoglycémiant augmente au delà de 2000 mg/jour CI si clairance < 50 ml/min
sulfamides hypoglycémiants glibenclamide (Daonil ) gliclazide (Diamicron ) glimépiride (Amarel ) glipizide (Glibénèse, Minidiab, Ozidia LP)
sulfamides hypoglycémiants Effet démontré sur l HbA1c (-1,5 %) Effet démontré sur la microangiopathie (glibenclamide, gliclazide) 1 ou 2 prises par jour Pas ou peu d effet sur la mortalité Prise de poids + 2 kg Peut être augmentation du risque de certains cancers Les mieux évalués : glibenclamide, puis gliclazide Le moins d hypoglycémies : gliclazide CI si clairance < 30 ml/min
répaglinide (Novonorm ) Effet sur l HbA1c, sur le poids, risque hypoglycémique : idem sulfamides Pas d'effet démontré sur la microangiopathie ou la macroangiopathie 1/2 vie courte, 3 prises quotidiennes : avantage ou inconvénient? Principal intérêt : utilisation possible si insuffisance rénale
Inhibiteurs des alphaglucosidases acarbose (Glucor ), miglitol (Diastabol ) Effet démontré sur l HbA1c (- 0,7 %) Pas d effet démontré sur la morbimortalité Pas d hypoglycémie, pas d effet sur le poids Peu d effets indésirables graves (pneumatose intestinale) Gaz ++, diarrhée 3 prises quotidiennes Utilisable si insuffisance rénale
Le système des incrétines (GLP-1, etc.) Hormones intestinales, sécrétées après prise alimentaire Augmentent la sécrétion post-prandiale d insuline Inhibent la sécrétion de glucagon Ralentissent la vidange gastrique Réduisent la prise alimentaire
LES ACTEURS EN PLACE Incrétines Intestin Régime Acarbose Activité physique Foie Metformine GLUCOSE Insuline Metformine Muscle Tissu adipeux Incrétines Pancréas - Sulfamide - Glinide
analogues du GLP-1 - exénatide (Byetta ) - liraglutide (Victoza ) À venir : - exénatide hebdomadaire (Byduréon ) - lixisénatide (Lyxumia )
analogues du GLP-1 exénatide sous-cut x 2 /jr Ajouté aux ADO, effet sur l HbA1c similaire à celui d une ou deux injections quotidiennes d insuline (-1 % en moyenne) Poids - 2 kg (versus + 2 kg avec l insuline) liraglutide : 1 seule injection/jour, un peu + efficace (exénatide hebdomadaire semble plus efficace que exénatide biquotidien, mais moins que liraglutide ; moins de nausées lixisénatide semble un peu moins efficace qu exénatide) Pas d effet démontré sur les complications et la mortalité EI communs : Nausées ++ ( 50 % des patients en début de tt, transitoire) Favorise les hypos liées aux sulfamides Exceptionnellement : Pancréatites Insuffisances rénales aiguës K pancréas? K thyroïde?
inhibiteurs de la DPP-IV sitagliptine (Januvia, Xelevia ; + metformine = Janumet, Velmetia ) vildagliptine (Galvus ; + metformine = Eucréas ) saxagliptine (Onglyza ; + metformine = Komboglyze ) linagliptine (Trajenta ) À venir : alogliptine (Nésina )
inhibiteurs de la DPP-IV DPP-IV : principale enzyme impliquée dans la dégradation des incrétines endogènes DPP IV similaire à CD26 (lymphocytes) Per-os, 1 prise quotidienne - 0,7 points d HbA1c Pas d effet démontré sur les complications Augmentation du risque d infection (ORL, tuberculose?) Céphalées Néphrotoxique? Troubles de la conduction cardiaque (vildagliptine) Pancréatites K pancréas? Angiœdèmes, anaphylaxie Troubles cutanés saxagliptine : interactions médicamenteuses ++
insuline Bed-time : - 1,5 % à - 2,5 % d'hba1c Réduction de la microangiopathie Pas ou peu d'effet sur la macroangiopathie ou la mortalité Prise de poids : + 3 à 4 kg en moyenne (bed-time + metformine) Hypoglycémies : 12/an (NPH + ADO) ou 9/an (glargine + ADO) Probablement augmentation du risque de cancer Le traitement de choix en cas d'insuffisance rénale
insuline ou liraglutide? (sur)poids actuel > poids de découverte du diabète Sur les 6-12 derniers mois : poids et HbA1c -> diététique, liraglutide poids actuel < poids de découverte du diabète Sur les 6-12 derniers mois : poids et HbA1c -> insuline Poids stable et HbA1c -> Observance? Diététique? -> plutôt insuline, sauf si IMC > 35 kg/m 2
dapaglifozine (Forxiga ) Augmente l élimination urinaire du glucose Per-os, 1 prise quotidienne - 0,7 points d HbA1c Diminution de la pression artérielle Perte de poids (- 1 à - 2 kg, dont 50 % d H 2 O) Pas d effet démontré sur les complications Augmentation du risque d infection urinaire et mycoses vaginales Augmentation du risque de fracture ostéoporotique?
Recos HAS 2013
Consensus ADA/EASD (Diabetes Care 2012 ; 35 : 1364-79)