TECHNIQUES MINI-INVASIVES POUR LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF Ph Pencalet (Institut Nollet, Paris) Malte, 28 mai 2 juin 2017 L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêt ni avec le cours, ni avec ce support de cours
CHIRURGIE MINI-INVASIVE DU RACHIS LOMBAIRE 1. HERNIE DISCALE LOMBAIRE 2. ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES
Soit abord intermyolamaire Technique mini-invasive pour la chirurgie de la hernie discale lombaire médian désinsertion du muscle le long de l épineuse et de la lame les terminaisons nerveuses sont concentrées au niveau des insertions tendineuses des muscles paravertébraux et sur la ligne médiane au niveau de l aponévrose lombaire Soit abord trans-musculaire parasagittal séparation des fibres pas de lésion des terminaisons nerveuses
Technique Système d écarteurs tubulaires - une évolution mini-invasive de la discectomie Position genu-pectorale Amplificateur de brillance
Technique chirurgicale Instruments - Instrumentation microchirurgicale complète - Instruments longs, noirs mats, anti-reflets
Technique chirurgicale Set d Abord
Technique chirurgicale
Technique chirurgicale
Technique chirurgicale Insertion du rétracteur tubulaire Possibilité de poursuivre en condition microchirurgicale ou endoscopique
Technique chirurgicale
Technique chirurgicale Discectomie
Technique chirurgicale Fermeture
80 patients opérés 28 f - 52 h consécutivement sur 1 an Age moyen : 40 ans Hernies Discales Patients Total: 78 L5 - S1 40 L4 - L5 34 L3 - L4 Kystes de l articulaire postérieure 2 3 opérés entre sept. 2006 et sept. 2007 17 à 82 ans L2 - L3 1
Lever à la 4 ème heure Résultats Hospitalisation moyenne : 2,5 jours Reprise du travail plus précoce en moyenne au 17 ème jour (Perez-Cruet, 2002)
Résultats Critères de Mcnab modifiés Excellents 38 47,5% Bons 34 42,5% Moyens 6 7,5% Mauvais 2 2,5%
Complications per ou post opératoires : Brèches durales : Aucune 3 (début de la série) phlébite Résultats Aucune spondylodiscite Récidives : 3 dont 2 opérées
Conclusion Les résultats à long terme sont les mêmes que ceux de la discectomie classique mais
Diminution du syndrome rachidien post-opératoire Conclusion - Avantages Raccourcissement de la durée d hospitalisation Possibilité d ambulatoire Reprise du travail précoce Intérêt chez les sportifs de haut niveau Intérêt chez les patients obèses Ré-interventions sur récidives plus simples Evolution vers les arthrodèses mini-invasives
ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES
ASPECTS BIOMECANIQUES
Buts de la chirurgie du spondylolisthésis DECOMPRIMER REDUIRE STABILISER RELORDOSER
Arthrodèses lombaires : Technique Initiale Ostéosynthèse montages LONGS, pluri-segmentaires (tire-fond) Greffe osseuse postéro-latérale avivement des apophyses transverses parfois prise de crête iliaque postérieure Inconvénients importante ouverture cutanée et musculo-aponévrotique, médiane, lésions des tissus mous saignements per- et post-opératoires douleurs +++ déséquilibre biomécanique, anomalies de la balance sagittale accélération de l usure des segments adjacents
Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Greffe postéro-latérale, montage long Greffe INTERSOMATIQUE par cages, montage court Matériel «low profile» Matériel semi-rigide Abords mini-invasifs Abords mini-invasifs unilatéraux
Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Terminologie en fonction de l abord POSTERIEUR, +/- latéral posterior lumbar interbody fusion PLIF transforaminal lumbar interbody fusion TLIF extraforaminal lumbar interbody fusion ELIF ANTERIEUR anterior lumbar interbody fusion ALIF
PLIF
Réduction
Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Durée d hospitalisation : 5 jours Fusion intersomatique 78 % à 3 mois, 92 % à 5 ans Résultats fonctionnels à 5 ans sur les radiculalgies : 87 % de guérison sur les lombalgies : 77 % de très bons résultas Plus l arthrodèse est courte, meilleur est le résultat à long terme
Arthrodèses lombaires par voie mini-invasive Système d écarteurs tubulaires Voie trans-musculaire, para-médiane Transforaminale : TLIF Respect de la vascularisation et de l innervation des muscles para-vertébraux (voie classique : nécrose sévère des muscles)
Clichés post-opératoires
Abord mini-invasif lombaire : inconvénients du TLIF Courbe d apprentissage Exposition per-opératoire aux rayons X
TLIF unilatéral
Voie extra-foraminale : ELIF
CONCLUSION Avantages des abords mini-invasifs lombaires Réduction traumatisme des tissus mous ischémie musculaire (presque percutané) saignement per-opératoire douleur post-opératoire longueur de la cicatrice durée d hospitalisation arrêt de travail lombalgies