Caisse d'allocations Familiales Département OGS Partenaires Cadre réservé à la Caf N Gestionnaire : N Equipement : Dossier SIAS : Date AR : Vu par le CTT le : DEMANDE ANNUELLE D AIDE FINANCIERE AU TITRE DE L INVESTISSEMENT (*) (travaux équipement mobilier et matériel) à présenter le 28 février 2015 au plus tard N Gestionnaire : Pour toute demande parvenue après 01/03/2015, nous ne pourrons garantir une instruction courant 2015 Coût prévisionnel Participation sollicitée de la Caf Travaux Equipement TOTAL 1 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR, SI DIFFERENT DU GESTIONNAIRE Dénomination : Adresse postale : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : Mail : 2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE GESTIONNAIRE OU FUTUR GESTIONNAIRE Dénomination : Buts de l association : Adresse postale : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : Mail : Date d inscription au registre des Associations : Tribunal de : Volume : Folio : En cas d affiliation à une Fédération Départementale, Régionale ou Nationale, indiquez laquelle : Président : Adresse : Tél. privé : Tél. prof. : Mail : Personne à contacter : Nom, Fonction : Adresse : Tél. privé : Tél. prof. : Mail : (*) Rappel : pour le matériel informatique, un plan triennal doit être établi. ASC 8 Page 1/5
3 RENSEIGNEMENTS C0NCERNANT LES LOCAU FAISANT L OBJET DE LA PRESENTE DEMANDE (à compléter uniquement lorsqu il s agit de travaux d aménagement, de construction ou d extension) Existant A construire Adresse : Adresse : Surfaces utiles en m 2 : Surfaces utiles en m 2 : DESCRIPTION SYNTHETIQUE DU PROJET (argumentation sur l intérêt et la nécessité de réaliser le projet) LES LOCAU Les locaux sont-ils : Propriétaire : Type du bail : Durée du bail : Date d échéance du bail : En propriété : OUI NON supprimer la mention qui ne convient pas En location : OUI NON supprimer la mention qui ne convient pas Si oui laisser Si non enlever POPULATION ACCUEILLIE Type de public Petite Enfance de moins de 4 ans Petite Enfance de 4 à 6 ans ALSH Nombre Nombre de places totales Nous attestons que les biens concernés par la présente demande feront bien l objet d un amortissement et/ou d une inscription à la section investissement. Certifié exact Date : Signature du représentant de l Association ou de la Collectivité Territoriale Apposer le cachet de l Association ou de la Collectivité Territoriale ASC 8 2/5 Page
3 ASC-8-demande-subvention-investissement-2015
4 PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A LA DEMANDE A ACQUISITION D EQUIPEMENTS MOBILIERS ET MATERIELS Notice descriptive et justificative de l opération envisagée précisant : La nature, le nombre, le coût, la destination, la justification de chaque équipement Devis ou l état récapitulatif des devis -Voir modèle en page 5- Attestation sur l honneur certifiant que les biens à acquérir feront l objet d un amortissement comptable (pour les collectivités locales non soumises à l amortissement, inscription en section Investissement de ces dépenses) Plan de financement équilibré de l opération, certifié exact et signé (établi en TTC pour les associations, en HT pour les collectivités territoriales) -Voir modèle en page 4- Un échéancier de la réalisation de l opération -Voir modèle en page 4- Pour les collectivités territoriales : Extrait des délibérations du Conseil Municipal ou Communautaire portant sur l approbation du projet et son financement. B TRAVAU, CREATION, AMENAGEMENT, ETENSION Notice descriptive de l opération envisagée précisant : Lieu, adresse, opportunité, nature Devis estimatifs (y compris honoraires d architectes) établis et signés par l architecte le cas échéant ou l état récapitulatif -Page 5- Permis de construire Plans se rapportant aux travaux Plan de financement équilibré de l opération, certifié exact et signé (établi en TTC pour les associations, en HT pour les collectivités territoriales) -Voir modèle en page 4- Un échéancier de la réalisation de l opération -Voir modèle en page 4- Copie du contrat de bail ou de la convention de location dès lors que le demandeur n est pas propriétaire des locaux Si aide Caf > 70 000, proposition d une garantie ou d une hypothèque (ne concerne pas les collectivités locales et les établissements publics) Pour les collectivités territoriales : Extrait des délibérations du Conseil Municipal ou Communautaire portant sur l approbation du projet et son financement. REMARQUE : Pour les associations nouvellement créées ou n ayant pas encore bénéficié d une aide Caf, fournir en plus : - les statuts de l association - la liste des membres du Conseil d Administration - le RIB ou RIP - le budget initial de fonctionnement. ASC 8 Page 4/5
DEMANDEUR : EQUIPEMENT CONCERNE : RESUME DE LA DEMANDE: ANNEE DE DEMANDE : MODELE DE PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DE L'OPERATION à compléter obligatoirement pour toute demande d'aide à l'investissement (montants, date, signature et cachet) RECETTES DEPENSES N compte (*) Libellé Montant HT ou TTC N compte (*) Libellé Montant HT ou TTC 1000 Apport associatif 2053 Logiciels 1001 Apport Collectivité Locale 212 Agencement et aménagement de terrains 1311 Etat 213 Constructions 1312 Région 215 Installations techniques et matériel 1313 Département 2181 Installations générales - agencement 1314 Commune 2182 Matériel de transport 1315 Communauté de Communes 21832 Matériel de bureau 1316 Entreprise publique 21833 Matériel informatique 1317 Entreprise privée 2184 Mobilier 1318 Autres 13184 CAF 13185 CNAF 164 Emprunts TOTAL 0,00 TOTAL 0,00 Certifié exact, le Cachet : Signature : (*) selon plan comptable privé + associations Sur demande, nous pouvons vous envoyer ce document électroniquement (document Excel) DEMANDEUR : EQUIPEMENT CONCERNE : RESUME DE LA DEMANDE : ANNEE DE DEMANDE : * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * MODELE D'ECHEANCIER PREVISIONNEL DE L'OPERATION à compléter obligatoirement pour toute demande d'aide à l'investissement Nature de la réalisation (acquisition, travaux) : indiquer le détail des lots Coût prévisionnel Date prévisionnelle de début de réalisation Date prévisionnelle de fin de réalisation Certifié exact, le Signature : Cachet : Sur demande, nous pouvons vous envoyer ce document électroniquement (document Excel) ASC 8 Page 5/5