Infection urinaire du sujet âgé à BMR Barbara KULI Laurent BELLEC À Saint-Gilles les Bains, le 24/11/2012
Mme P. 82 ans ATCD: HTA, DID, arthrose genoux bilatérale, démence évoluée Mode de vie: vit chez sa fille, va du lit au fauteuil, incontinente Aux urgences pour confusion, DTS, difficulté à parler depuis le matin Constantes et ex. clinique sans particularités hors mis une discrète douleur abdo diffuse à la palpation
Ex complémentaire NFS: leuco 11000 à 70% PNN Hb 11.2g/dl Pas de trouble hydro électrolytique Creat 65umol/L urée 7mmol/L CRP: 10mg/l BU: leuco 2+, nitrite-, sang- ECBU: leucocyturie 10^5/ml ASP: fécalome TDM cérébral: atrophie+++, pas d AVC récent
CAT Faut il mettre une antibiothérapie? 1: Oui 2: Non
Quel traitement: 1 Amoxicilline 2 Amox-ac. clavulanique 3 FQ 4 Fosfo 5 C3G orale 6 C3G IV ou SC 7 nitrofurantoïne 8 Bactrim 9 Canneberge 10 Rien
Combien de jours 1. Monodose 2. 4-5j 3. 7j 4. 10j 5. 15j 6. 21j 7. 0j
ECBU 48h après 10⁴/ml Enterobacter spp.blse Amox: R Amox-Ac clav: R Ceftriaxone: R Ofloxacine: S Bactrim: S nitrof: S Fosfo: S Canneberge: I
Quel traitement: 1 Amoxicilline 2 Amox-ac. clavulanique 3 FQ 4 Fosfo 5 C3G orale 6 C3G IV ou SC 7 nitrofurantoïne 8 Bactrim 9 Canneberge 10 Rien
Sur le plan bactériologique Une colonisation est définie sur l'ecbu par: une bactériurie supérieur à 10 5 UFC/ml avec un nombre d espèce supérieur ou égale à 2 accompagné d une leucocyturie variable et sans signes cliniques. «La mise en évidence d un micro-organisme [ ] sans que ce Lorsque micro-organisme cela est associé aux soins, une bactériurie supérieur ou égal à 10 3 ne génère en soi de manifestations avec une leucocyturie variable et sans signes cliniques cliniques.» AFFSAPS 2008 chez un patient sondé, une bactériurie supérieur ou égal à 10 3, la leucocyturie n'est pas contributive et il n'existe toujours pas de signes cliniques. Société Française de Microbiologie. Diagnostic microbiologique des infections urinaires. REMIC 2010
L ECBU leucocyturie 10⁴/ml Cystites: 10³/ml E.Coli, enterobactérie, S.Saprophyticus 10⁵/ml autre groupe dont enterocoque Pyelonephrite et prostatite:10⁴/ml E.PILLY 2012
que
Tous les germes sont ils égaux devant l ECBU? Microbiological outcomes in women with diabetes and untreated asymptomatic bacteriuria
Bactériurie asymptomatique 60 50 40 30 20 10 0 BA chez la femme Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults, IDSA 2005
Bactériurie asymptomatique Chez l homme aussi 296 hommes brésiliens (41-86 ans) consultant pour une «évaluation de leur prostate», sans SAD, sans signe d IU 27 % des patients avec bactériurie asymptomatique
Bactériurie asymptomatique
Qui a bactériuré, bactériuera
Différencier BAS et inf urinaire FDR: alitement, Incontinence urinaire ou anale, troubles du transit(diarrhée, fécalome), Insuffisance rénale, diabète Symptomatologie Antécédent Précédent ECBU positif
Diminuer la BAS Augmentation des apports hydriques (15.9 vs 6.7) Écho des voies urinaires (tumeurs, lithiases) Contrôle du diabète Rééducation vésico-sphinctérienne Hygiène locale Oestrogénothérapie locale Jus de cranberry??? BCG thérapie (66% sans bacteriurie vs 18%)
antibiothérapie Cystite de la femme: Avant ECBU: fosfomycine 3g monodose Après ECBU: si fosfo S: stop Si fosfo R: amox(3g/j) ou bactrim forte (2cp/j) Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012) Si échec et clairance>30ml/mn nitrofurantoine 50mgx3/j 1ere intention: fosfomycine 3g monodose 2eme intention: fluoroquinolone ou nitrofurantoine E.PILLY 2012
Cystite compliquée Les anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire: Résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent Certaines situations pathologiques: diabète, immunodépression, insuffisance rénale L âge n est plus un critère de cystite compliquée
Traitement cystite compliquée Probabiliste 1ère intention: Nitrofurantoïne 7j Probabiliste 2 ème intention: céfixime ou FQ 5j Adapté à l antibiogramme: amox, amox-ac clav, pivmecillinam 5j E.PILLY 2012
Après 8 à 10 jours sous placebo 27% asymptomatiques Suivi à 7 semaines après placebo: 31 % asymptomatiques ( 2/3 ECBU sterile) Aucune pyélonéphrite Après cystite récidive dans 20% des cas
Bactériologie gériatrie CHUFG Du 04/11/2010 au 04/11/2012 Gériatrie: 326 ECBU dont 22 à BLSE (6.7%) Urgences: 495 ECBU dont 17 à BLSE (3.4%) 100 90 80 70 60 50 40 toutes souches confondues E.Coli 30 20 10 0 amoxicilline fosfomycine bactrim augmentin furane ciprofloxacine
Conclusion En ville: BU positive infection urinaire Jusqu à 50% de colonisation urinaire chez le sujet âgé Infection du sujet âgé: Diversité de signes cliniques Diagnostic difficile Potentiellement grave
La durée moyenne d'hospitalisation des patients infectés était 4,5 fois plus longue (90 vs 20 jours) taux de décès deux fois plus élevé (32 vs 14 %)
C3G dans les BLSE Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012)
Faut il mettre une antibiothérapie? Oui; 3 Non; 5
Quel traitement 20 12 8 9 6 5 6 2 3 1 Amoxicilline 2 Amox-ac. Clav 3 FQ 4 Fosfo 5 C3G orale 6 C3G IV ou SC 7 nitrofurantoïne 8 Bactrim 9 Canneberge 10 Rien 0
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Réunion, il y a quelques minutes Antibiotic prescription by general practitioners for urinary tract infections in outpatients, Limoges 2008
Combien de jours 8 6 6 5 4 2 1 Monodose 4-5j 7j 10j 15j 21j 0j
10 Quel traitement adapté? 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 Amoxicilline 2 Amox-ac. Clav 3 FQ 4 Fosfo 5 C3G orale 6 C3G IV ou SC 7 nitrofurantoïne 8 Bactrim 9 Canneberge 10 Rien
Bactériurie asymptomatique et diab
Antibiothérapie à proposer Ertapénème: 1g/j IV ou SC Cefoxitine; 2gx2/j