Le diabète gestationnel

Le diabète gestationnel En collaboration avec.. P A R : D R. L. G U A Y F É V R I E R 2 0 1 4 Objectifs glucomètres 1) Définition et prévalence 2) Objectifs et conséquences du dépistage 3) Dépistage et diagnostique 4) Traitement durant la grossesse 5) Surveillance per-partum 6) Suivi post partum 7) Diabète préexistant 8) Résumé et conclusions Définition: Définition et prévalence Intolérance au glucose qui commence ou qui est remarquée durant la grossesse Prévalence: Varie d une population à l autre et selon les FR 3 à 20% des femmes enceintes vont développer un DBG 3,5 à 3,8% dans la population en générale 8,0 à 18% chez les autochtones Le diabète au Canada : Prévalence par province ou territoire Prévalence normalisée selon l âge du diabète sucré diagnostiqué chez les personnes de 1 an ou plus, 2008-09 Yn 5,4 % C.-B. 5,4 % T.N.-O. 5,5 % Alb. 4,9 % Sask. 5,4 % Nt 4,4 % Man. 5,9 % Ont. 6,0 % Ajustée selon la structure d âge de la population canadienne de 1991. T.-N.-L., la N.-É. et l Ont. connaissent la prévalence la plus élevée; le Nt, l Alb. et le Qc, la plus basse. Qc 5,1 % N.-B. 5,9 % < 5,0 5,0 < 5,5 5,5 < 6,0 6,0 < 6,5 6,5 T.-N.-L. 6,5 % Î.-P.-É. 5,6 % N.-É. 6,1 % Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada : Perspective de santé publique sur les faits et chiffres. Ottawa, 2011. 1

Diabète en grossesse:considérer 4 phases Diabète pré-gestationnel 1. Counseling pré conception 1. Dépistage 2. Conrtôle glycémique durant la grossesse Diabète gestationnel 2. Contrôle glycémique durant la grossesse 3. Management en travail 3. Management en travail 4. Considérations p-partum 4. Considerations p-partum Glycémie à jeun 7,0 mmol/l À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 h ou Taux d HbA 1C 6,5 % (chez les adultes) Mesuré à l aide d un test normalisé et validé, en l absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d HbA 1C et non en cas de diabète de type 1 soupçonné ou Glycémie 2 heures après l ingestion de 75 g de glucose 11,1 mmol/l ou Glycémie aléatoire 11,1 mmol/l Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas HbA1c = hémoglobine glycosylée Diagnostic de diabète 2013 Pourquoi diagnostiquer et traiter le DBG? Macrosomie Macrosomie Dystocie de l épaule et paralysie d Erb Hypoglycémie néonatale Prématurité Hyperbilirubinémie Hypocalcémie Ictère Polycytémie Césariennes Pré-éclampsie Obésité éventuelle (?) Diabète éventuel (?) Benefits of Treatment of GDM Bénéfices de traiter le DBG Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1935 2

HAPO: Incidence of Adverse Outcomes for Glucose Categories (OR 1.75 or 2.0 ) Existe-t-il un seuil au-delà duquel le taux de glucose sanguin est associé à une augmentation claire du risque de morbidité périnatale? Metzger BE, et al. HAPO. NEJM 2008;358(19):1991-2002. Odds Ratio (OR) of 1.75 vs. 2.0 for Primary Outcome in HAPO Threshold glucose levels (mmol/l) after a 75g OGTT OR 1.75 OR 2.0 Fasting plasma glucose 5.1 5.3 1-h plasma glucose 10.0 10.6 2-h plasma glucose 8.5 9.0 % of cohort that met 1 threshold above 16.1% 8.8% IADPSG Diabetes Care 2010;22:676-682 OGTT = Oral Glucose Tolerance Test HAPO = Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study IADPSG. Diabetes Care 2010;22:676-682 Objectifs et conséquences (suite) En résumé, le véritable objectif du diagnostique et du traitement du DSG est de: Le diabète gestationnel D É P I S T A G E Diminuer les traumatismes de naissance et les troubles métaboliques néonataux immédiats Réduire le taux de Pré-éclampsie et d HTA reliée à la GR Possiblement réduire le taux de césariennes et la proportion de N Nés «GAG» 3

Diabète Gestationnel, dépistage Dépistage universel @ 24-28 semaines d âge gestationnel Dépister plus tôt si 2 facteurs de risque: DBG antérieur IMC 30 kg/m 2 Pré-diabète Populations à risque (Aborigiènesl, Hispaniques, Asiatiques, Africaines) Age 35 ans Corticosteroides SOPK Macrosomie ou polyhydramnios Histoire de macrosomie Acanthosis nigricans Considerations for the CDA Adopting the IADPSG Thresholds Comment peut on choisir un RR quelconque en l absence d un seuil précis dans les données disponibles ds la littérature? Quel est l impact sur les patients et sur les interventions générées par l augmentation de la prévalence du DBG? A-t-on assez d évidence sur les bénéfices obtenues en traitant le DBG? Ceci étant dit, devrait-on changer les critères Dx de 2008? 2013 Diagnostic du DBG: 2 approcheshes 2013 Dépistage Sélectif ou universel? Dépistage basé uniquement sur les facteurs de risques: sensibilité 63% spécificité 56% Donc 37 à 50% des DSG peuvent être manqués Critères diagnostiques 75 g À jeûn > ou = 5,3 5.1 1 hr > ou = 10,6 10.0 2 hr > ou = 9,0 8.5 AIDPSG 2010 (24-28 sem) 100 g A jeûn > ou = 5,8 1 hr > ou = 10,6 2hr > ou = 9,2 3 hr > ou = 8,0 1 valeur ou plus d anormales = diabète 2 valeurs ou plus d anormales Diabète gestationnel T R A I T E M E N T E T P R I S E E N C H A R G E 4

Prise en charge / glucomètres Existe-t-il un seuil au-delà duquel le taux de glucose sanguin est associé à une augmentation claire du risque de morbidité périnatale? En général 3 à 4 fois par jour Peut aller jusqu à 7 fois par jour à l occasion Clinique Gare : 1 jour AC, 1 jour PC (1 h) Efficacité de l auto surveillance > aux épreuves de labo intermittentes Prise en charge/objectifs glycémiques Prise en charge/uridips des corps cétoniques Pré prandiale Post prandiale 1h Post prandiale 2h INF à 5.3 mmol/l INF à 7.8 mmol/l INF à 6.7 mmol/l Eviter des valeurs AC < 3.8 mmol/l PC < 5.0 mmol/l HbA1c Inférieur ou = 6.0% Association Canadienne recommande uridip 1 à 2 fois par semaine, le matin. (insulino-traités) Cétose de jeune fréquente en grossesse et peut être nuisible pour le fœtus. Si élevés, ajustement de la diète Prise en charge/planification des repas Distribution des apports caloriques Hydrates de carbone 50% Protéines 20% (25%) Lipides 30% (25%) IOM Guidelines for Gestational Weight Gain Pre-Pregnancy BMI Recommended range of total weight gain (Kg) Recommended range of total weight gain (lb) BMI <18.5 12.5 18.0 28 40 BMI 18.5-24.9 11.5 16.0 25 35 BMI 25.0-29.9 7.0 11.5 15 23 BMI > or = 30 5.0 9.0 11 20 Vitamines? Attention à Ca, A folique, fer Recommended rate of weight gain and total weight gain for singleton Pregnancies according to pre-pregnancy BMI Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Consensus Report. May 2009. The National Academies Press. Washington, DC. 5

Contrôle du poids Taux optimal de gain de poids 1 er trimestre 0.5 à 1 kg 1 à 2 lbs au total 2 ième et 3 ième 0.2 à 0.5 kg / semaine 0.5 à 1 lb / semaine Activité physique = traitement et + Traitement/Activité physique Excellente façon d améliorer le contrôle de la glycémie Devrait faire partie du plan de traitement (attention à l intensité!) Prépare à l accouchement ( moins de C/S ) Améliore le prognostic dévelopemental de l enfant Recommendation 1 Recommendation 2 1. Les personnes diabétiques dvraient cumuler un minimum de 150 minutes d exercice aerobic par semaine, réparties sur au moins 3 jours de la semaine, avec pas moins de 2 jours consécutifs sans exercise [Grade B, Level 2, for T2DM; Grade C, Level 3 for T1DM] 2. Les personnes diabétiques devraient pratiquer des exercises musculaires au moins 2 fois par semaine, et préférablement 3 jours par semaine [Grade B, Level 2] en plus des exercices aérobiques [Grade B, Level 2]. Des instructions initiales et un suivi par un kinésiologue certifié est recommandé [Grade C, level 3] 6

Traitement par la diète Traitement/Thérapie à l insuline La plupart des patientes avec DB gestationnel au 3 ième trimestre répondent à la diète seulement. Diète optimale non encore établie mais - gain pondéral convenable - apport nutritionnel adéquat - 3 repas + 3 collations En présence de diabète gestationnel, si la thérapie nutritionelle ne permet pas à elle seule d atteindre les objectifs glycémiques en 2 semaines, il faut instaurer l insulinothérapie ( catégorie D, consensus) Traitement / Thérapie à l insuline Thérapie à l insuline Lorsque l on instaure l insulinothérapie, il faut considérer l administration de jusqu à 4 injections par jour. ( catégorie A, niveau 1A) Ajustement méticuleux nécéssaire Le risque d hypoglycémie augmente avec la croissance du fœtus Le régime dinsuline doit constamment être modifié pour s ajuster à la résistance croissante à l insuline au cours de la grossesse Thérapie à l insuline; Comment? Si > 20% des gluco PC inadéquats, débuter avec 4-8 unités d humalog AC (lispro) Si plus de 10 U requises au souper, ajouter 6-12 U NPH AC au déjeuner Si > 10% des gluco à jeun > 5.3, 6-8 U NPH hs 7

Recommendation 25: Management durant la grossesse 25.Pour les patientes qui sont non compliantes ou qui ou qui refusent insuline,le glyburide [Grade B, Level 2] ou le metformin [Grade B, Level 2] peuvent être des alternatives acceptables. L usage des HGO en grossesse est off-label et ceci devrait être discuté avec la patiente. [Grade D, Consensus]. Surveillance / glucomètres Cycles glycémiques; GARE Le DB gestationnnel et l intolérance au glucose non traités augmentent la morbidité maternelle et périnatale et un Tx intensif est associé à des risques équivalents aux populations contôles À considérer que certaines ptes sont des DB 2 non connues (malformations...) Objectifs de glucos sont les mêmes, peu importe le type de diabète en grossesse (pré & post) Hypoglycémie nocturne plus fréquentes en grossesse, donc gluco la nuit parfois nécessaires Journal des glycémies capillaires Problèmes respiratoires Années 1970: amélioration des soins périnataux et possibilité d induire et de choisir le mode d accouchement a résulté en une diminution dramatique du Dx de SDR De 31% à 3% (Taeusch,1979) 8

Maturité pulmonaire Dans une grossesse non diabétique Maturité pulmonaire + 34-35 semaines À 37 semaines, 99% sont matures Dans une grossesse diabétique On ne peut assumer que le risque de SDR soit passé avant 38.5 semaines Mortalité périnatale Réduction de 30X le risque de mortalité périnatale depuis arrivé de l insuline (1922) et les soins intensifs périnataux des années 1970. Ce risque est tout de même le double dans la population diabétique ( type 1 et 2) Induction de la grossesse-db Une étude (Kjos,1993) a démontré que l induction à 39 semaines ou fin de 38 ième semaine peut réduire le risque de macrosomie sans augmenter le taux de C/S Si non macrosome et contrôle parfait,aller ad 41 semaines peut-être considéré. Aller au-delà de 41 serait imprudent Si 4000g ou circ abdo> ou= circ cranienne; considérer induction Si > ou = 4500 g offrir C/S (USA + workshop 08) 5000g ««««(SOGC) Induction de la grossesse-db (suite) Une induction avant 38.5 semaine sans raison médicale devrait faire l objet d une évaluation de la maturité pulmonaire Typiquement la 39 ième semaine ou après est l âge gestationnel optimal pour l induction d une grossesse avec diabète EN résumé: On essait de sélectionner le bon timing pour réduire les échecs d induction (Bishop) et prévenir les traumas de naissance et les morts in utéro. Recommendation 26: Management intra-partum (protocole) 26.Women should be closely monitored during labour and delivery and maternal blood glucose 2013 levels should be kept between 4.0 and 7.0 mmol/l in order to minimize the risk of neonatal hypoglycemia. [Grade D, Consensus] 26.Women should receive adequate glucose 2013 during labour in order to meet the high energy requirements [Grade D, Consensus]. Postpartum GDM Management Checklist 1. Encourage Breastfeeding 2. 75g OGTT between 6 weeks - 6 months postpartum to detect prediabetes or diabetes 3. Discuss increased long-term risk of diabetes Importance of returning to prepregnancy weight 9

Recommendation 28: Postpartum (GDM) Planification des grossesses futures 28.Women with GDM should be encouraged to breastfeed immediately after delivery in order to avoid neonatal hypoglycemia [Grade D, Level 4] and to continue for at least three months postpartum in order to prevent childhood obesity [Grade C, Level 3] and reduce risk of maternal hyperglycemia [Grade C, Level 3]. 2013 Les femmes qui ont déjà présenté un DBG, une anomalie de la glycémie à jeun, une intolérance au glucose doivent planifier leur grossesse avec l équipe soignante Pour réduire le risque d anomalie congénitale: 75 gr 2h +acide folique 29.Women should be screened with a 75g OGTT between 6 weeks and 6 months postpartum to detect prediabetes and diabetes [Grade D, Consensus]. Le diabète pré-existant Équipe multidisciplinaire (endocrino,gynéco,diététicienne) IMC Cesser HGO et débuter insuline avant la conception.cesser statines, ACE, diurétiques. Contraception! Multivitamines +Acide folique 5 mg 3 mois avant la conception et les 12 premières semaines Évaluation ophtalmologique avant grossesse, 1 ier trimestre et dans l année post partum Recommendation 3: Preconception Care (continued) Tenter d atteindre une HbA1c de 7.0% pour réduire le risque de: Avortement spontané [Grade C, Level 3] Anomalies congénitales [Grade C, Level 3] Pre-eclampsie [Grade C, Level 3] Progression de la rétinopathie en grossesse [Grade A, level 1 for type 1 diabetes (23); Grade D, Consensus for type 2 diabetes] Dépistage de la néphropathie pré-conception (créatinine, microalb/créat urinaire) Faire échographie cardiaque fœtale au début du 2 e trimestre L hyperglycémie en grossesse peut résulter en une morbidité accrue Risk of Fetal Anomaly Relative to Periconceptional A1C Une glycémie élevée peut avoir des effets adverses sur le foetus 1 er trimestre malformations foetales 2 ième & 3 IÈME trimestre: risque de macrosomie & des complications métaboliques Glycemic control pre-conception = essential Guerin A et al. Diabetes Care 2007;30:1-6. 10

QUESTIONS? MERCI DE VOTRE PARTICIPATION RÉFÉRENCES 1. R Moore, Thomas MD et al., Diabetes Mellitus and Pregnancy. Medscape reference: 2011-04-13. 2. Lie,Désirée,MD,Guidelines issued for Diagnosis and classification of hyperglycemia in Pregnancy CME; 2010,March 9. 3. McCall, Becky MSc/CME Author Désirée Lie MD. Treatment of Gestational Diabetes Reduces Risk for Complications, Medscape Education Clinical Briefs, 2010 Oct 2. 4. Lignes Directrices de Pratique Clinique 2008 de l Association Canadienne du Diabète pour la Prévention et le Traitement du Diabète au Canada. RÉFÉRENCES (suite) 5. Howard, Berger MD et al. Directives Cliniques de la SOGC, Dépistage du Diabète Sucré Gestationnel, No 121, Novembre 2002. 6. Metzger, Boyd E. IADPSG Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care. March 2010. 7. www.diabete.ca 11