Le DIABETE GESTATIONNEL Nouvelles recommandations de l IDF 2009 MIMOUNI-ZERGUINI.S. Service de Diabétologie;C.H.U Mustapha Congrès de la SADIAB Alger 14-16 Mai 2010
INTRODUCTION Э Continuum entre les valeurs des glycémies maternelles et le devenir foeto-maternel ( Serner Toronto Tri Hospital2000) Faute d identification et de traitement, l HG durant la grossesse entraine des complications maternelles et fœtales telles: les décès, les malformations, développement anormaux (RCIU ou Macrosomie) Une prise en charge adéquate: diminution de la morbimortalité foeto-maternelle O.Langer ; intensified vs conventional management of GDM; Am.J.Obst Gynecol1994 Langer; The consequence of not treating; Am Jobstet Gynecol 2005) Page 2
PROGRES/ PROJECTION Depuis 2005, des Guidelines ont été publiés au R.U. Canada (IDF 2005, CAD 2008 ) Ils ont été révisés surtout depuis l étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome; NEJM 2008): cpc FM à partir GAJ> 0,95 g/l : X 4-6 la macrosomie. Afin d élaborer les nouvelles recommandations, un comité d experts (IADPSGroup Consensus Panel) est sollicité. 3 Problèmes du DG: Morbi-mortalité FM Risque de développer DS de mère risque pour fœtus lui-même de Tb métabol. Page 3
LE DIABETE GESTATIONNEL DEFINITION: C est un trouble de la tolérance glucidique, conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, découvert pour la 1 ère fois au cours de la grossesse et quels que soient le traitement et l évolution dans le post partum. (OMS ADA Diabetes Care2009). Prévalence < 10% de l ensemble des grossesses selon les pays. Page 4
BUTS des RECOMMANDATIONS Identification des femmes pour qui le problème est nouveau Aider celles-ci ainsi que celles déjà connues comme diabétiques à mener à bien leur grossesse par la naissance d un enfant vivant et bien portant. BeischerNA,Identification and TRt of GDM can reduce perinatal morbidityaustnz J Obstet Gynaecol1996;36:239-47. Drexel H,Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in GDM. Page 5 Diabetes Care 1988; 11:761-8.
AVANT LA GROSSESSE Pour toutes les femmes en âge de procréer : ( avec ATCD /DG, IGT, IFG ) 1. Identifier la possibilité d une grossesse par question à chaque occasion. 2. Proposer une contraception, si besoin, choisie en fonction du cas. 3. Prévoir PEC pré conceptionelle à toutes les femmes identifiées comme susceptibles de faire une grossesse. 4. Les Conseiller déjà sur la PEC de leur grossesse, ses risques et comment les minimiser. Page 6
DURANT LA GROSSESSE Surtout celles avec ATCD /DG, IGT, IFG ) Dépister une anomalie du métabolisme glucidique le plus tôt possible L Inclure dans le bilan systématique de la grossesse Page 7
Pour toutes les femmes enceintes Une HGPO en 1 temps est conseillée Entre 26 et 28 SA (IDF 2009) Page 8
COMMENT DEPISTER LE DIABETE GESTATIONNEL? Dépistage Universel de toutes les femmes enceintes Dépistage Sélectif Ou (Fortement recommandé selon IDF 2009) Dépistage Sélectif (ciblé) sur population à risque de diabète sur la base de l existence de facteurs de risques établis. Page 9
Quels sont les FDR DU D.G. ATCD familiaux de DT2 ATCD obstétricaux Obésité DG antérieur Macrosomie HTA gravidique MFIU Malformations congénitales Age maternel > 35 ans SOPK Poids de naissance Multiparité Page 10
FRÉQUENCE DES FACTEURS DE RISQUE Selon un degré de Significativité décroissant Page 11 s.mimouni-zerguini et coll. Med.Mal.Met. N6. Déc 2009
Méthodes de dépistage Les différentes méthodes se valent c est une question de choix et de moyens. Méthode en 1 temps: HGPO directement ( recommandée par IDF 2009) Méthode en 2 temps: 1. Sélectionner les patientes par : 1 test de O Sullivan: 50 gr glucose 2. (> 1,30 g/l) faire HGPO Page 12
Devant Femme Enceinte à risque de Diabète ATCD de DG, Macrosomie fœtale. HGPO dès Dg de grossesse Normal refaire à 26-28 SA Anormal Normal La refaire à 32 SA Page 13 Anormal Diabète Gestationnel
Modalités de l HGPO Charge en glucose Temps O Sullivan et Mahan Carpenter et Coustan OMS 100 gr 100 gr 75 gr 0 0,90 95 1, 26 H 1 165 180 H 2 145 155 > 1,40 H 3 125 140 Page 14
Diabète et grossesse: de quel diabète s agit t-il? Diabète gestationnel vrai Diabète Type Mody : mutation génétique enzymatique Diabète de type 2 pré existant méconnu jusqu alors Э cpc dégén. (F.O.), HbA1c Page 15
Adaptation métabolique gravidique 1) L anabolisme facilité en 1 ère partie de grossesse (hypo) 2) Catabolisme privilégié à la 2 ème partie de la grossesse Mécanismes et Conséquences: L I.Résistance Sécrétions placentaires (HPL, cortisol, Pg, E2, leptine, TNFα Insulino-résistance progressive dont la conséquence est : - Hyperinsulinisme d adaptation ayant pour objectif : - L Equilibre glycémique maternel - L Equilibre glycémique fœtal Page 16
Conséquences maternelles de Page 17 glycémique, césarienne. l hyperglycémie Perturbations métaboliques / besoins accrus Alternances hyper/hypoglycémies. Aggravation des complications vasculaires si Э : MicroA: R.D, N,D, MacroA: HTA, Toxémie Gravidique. Infections plus fréquentes. Urin, Vulvo-vagin. Accouchement dystocique/ macrosomie/déséquilibre
Toxémie gravidique Pré eclampsie des anglosaxons HTA avec protéinurie: différente de l HTA prégravidique ou non isolée. Fait partie du sd métabolique dont elle partage autres troubles les obésité Insulinorésistance Très fréquente dans SOPK, DG 30 % vs 12 % pop. Page 18
Toxémie gravidique Problème majeur indépendant de l équilibre glycémique Risque de SF chronique, de SF aigue voire de MIU : principale cause de sauvetage fœtale Surveillance de TA, protéinurie, glycémie, Echo Doppler. Page 19
Conséquences fœtales de l hyperglycémie Mortalité fœtale: durant la grossesse malformations congénitales léthales Malformations cardiaques: Hypertrophie septale, CIV, valvulopathies. Accidents cardio-respiratoires Page 20
Conséquences fœtales l hyperglycémie Macrosomie fœtale: Hyperinsulinisme Fœtal du à l hyperglycémie maternelle Complications métaboliques fœtales: Page 21 hypoglycémie, hyperglycémie, cétose. Prématurité, hypotrophie (pb vasc: tb des échanges Foeto-placentaires)
Souffrance fœtale Conséquences néo-natales: à l accouchement -Maladies des membranes hyalines: Détresse respiratoire Traumatisme obstétrical -Dystocie des épaules, plexus brachial, fracture claviculaire: Macrosomie fœtale RR x 2-3 Après la naissance: le colosse aux pieds d argile - Désordres Métaboliques: hypoglycémie, hypocalcémie et autre troubles métaboliques: sevrage brutal du fœtus Page 22
PEC Précoce/Equilibre glycémique -Régime diététique: 2000 Kcal/jour divisé en 3 repas et 2 collations; Glucides à IG bas; - obèse: <30% évite la cétose de jeun - Exercice physique* marche, natation.. Gym. douce - Education diabétologique - *Jovanovic 1991, ACOG Commitee 2002; -Moses RG et al;can a low GID reduce the need for insulin in GDM? Diabetes Care 2009. Gavard JA, Effect of exercise on pregnancy outcomes, Clinical Obstetrics and Gynecol 2008 Page 23
Insulinothérapie - Insulines humaines + NPH ou Analogues rapides (Aspart) -Nécessaire si objectifs non atteints. - Adaptation progressive des doses. - Titration par palier de 8 à 15 jours après - selon l ASG. Page 24
Place de certains Anti- diabétiques oraux dans le DG Les inhibiteurs alpha- glucosidase pourraient aider La Metformine serait interéssante dans le DG surtout si Э facteurs de risque. Les femmes DT2 sous biguanides déjà pas d effet tératogène Mais pas d AMM Les sulfamides (Glibenclamide) sont donnés parfois Les glitazones sont formellement C-I Balani; pregnancy outcomes in metformin treated GDM; Diabetologia 2008 Page 25
Médicaments INTERDITS durant la grossesse Vérifier une prise de Médic interdite/ grossesse. Pour diabète: Sulfamides, Metformine. Pour HTA: IEC*, ARA II. Pour dyslipidémie: statines, fibrates. Cooper WO, Major congenital malformations after 1 trimester exposure to ACE inhibitors NEJM 2006 Page 26
Quels objectifs glycémiques? Recommandations des Workshop Internationaux Glycémie à jeun < 0,95g/l G post prandiale ( 1 H) < 1,4g/l G post prandiale ( 2 H) < 1,2 g/l Metzger BE, Buchanan TA; recommendations of 5 th International Workshop Conference;Diabetes Care 2007) Page 27
CONTRÔLE BIOLOGIQUE HbA1c utilisée comme moyen de contrôle sauf anémie ( FNS )/ mois. l Objectif: < 6% est acceptable et même moins Ajuster la dose d insuline en fonction de ASG, HbA1c, Hypoglycémies Page 28
Auto Surveillance glycémique : Contrôle/glycémie capillaire Initiation à l auto-surveillance glycémique: Par cycles glycémiques o Glycémies pré prandiales et post-prandiales au moins 4 x jour; à jeun et 1 après chaque repas Fructosamine / 2semaines. Le DG est 1 indication de la Fructosamine car l évaluation est courte mais peu pratiquée. Jovanovic L. The role of continuous glucose monitoring in GDM; Diabetes Technol Ther 2000. Page 29
Page 30 Le Post Partum
PEC dans le Post Partum ARRET DE L INSULINE DES LA DELIVRANCE RENFORCEMENT DES CONSEILS / RHD +++ Conseiller l allaitement*: effet bénefique nutritionnel et immunologique et obésité/ enfant Contraception adaptée Gunderson EP, Breastfeeding after GDM: subsequent obesity and T2D in women and their offsprings. Diabetes Crae 2007. Page 31
Evaluation du Diabète Gestationnel GAJ/ HGPO dès 6 Semaines PostPartum Normale Conseils MHD, risk récidive DG risk DS Anormale Page 32 La refaire / 1 à 3 ans Diabète
En cas de Diabète persistant Mise sous MHD Trt oral (ADO) : metformine, même en cas d allaitement.* (transfert < 0,4%) statine, IEC, ARAII, Ica: non. Hale TW, Transfert of metformin into human milk, Diabetologia2002 Page 33 diététique Exercice physique
Guidelines ADA 04/ 2010 Page 34
Guidelines ADA 04/ 2010 Haut risque: si э FDR : test dès début grossesse Normal : refaire à 24-28 semaines Am risque moyen: test à 24-28 semaines Am. Faible risque: test inutile Page 35
Faible risque: test inutile Catégorie de femme: Faible risque < 25ans, Pds N avant Grossesse pas d ATCD familiaux de diabète pas d ATCD anomalie glycémique antérieure pas d ATCD Obstétricaux issu groupe ethnique à faible risque Page 36
Dépistage /ADA 2010 En une étape :HGPO( surtout ds pop à haut risque) En deux étapes: Test O Sullivan o Si > 1,30 g/l: HGPO à 100 gr o 2 valeurs > = Diabète gestationnel Page 37
POST PARTUM/ADA 2010 GAJ/ HGPO (75gr)dès 6 Semaines PostPartum Normale Conseils MHD, risk récidive DG risk DS IGT Anormale Page 38 La refaire / 3 ans MHD, Pds, éviter les méd hyperglycém (cortic, OP) La refaire à1 an Diabète TRT
Page 39 CONCLUSION Une PEC multidisciplinaire est seule garante de l évolution favorable de cette GHR. Le diabète gestationnel doit être : - dépisté: précocément, afin d assurer un équilibre glycémique optimal - selon les recommandations internationales (IDF, OMS). - Controlée: afin d éviter l apparition des cpc métaboliques graves. - Suivie: par 1 diabétologue de même qu 1 gynécologue puis 1 néo-natologiste est impérative. afin d assurer un déroulement normal de la grossesse et de l accouchement et de limiter les complications périnatales.
Page 40 Merci de votre attention