Présentation du Centre Hospitalier de la Polynésie française MISSIONS Le Centre hospitalier de la Polynésie française (CHPF) est un établissement d hospitalisation public concourant au service public hospitalier tels que définis par la délibération 92-96 AT du 1 er juin 1992 portant réforme du système hospitalier. Il a été créé par la délibération 83-181 du 4 novembre 1983. Son organisation et son fonctionnement sont régis par les dispositions de l arrêté n 999 CM du 12 septembre 1988. Ces deux documents sont portés en annexe du présent dossier. Celui-ci précise notamment la composition du conseil d administration, élargie en novembre 2012 par l ajout d un représentant supplémentaire des salariés (personnel infirmier) et de trois nouveaux ministres (budget, éducation, famille). Le CHPF s intègre au Schéma d organisation sanitaire de la Polynésie française à plusieurs titres : - niveau de proximité immédiate : le CHPF est un élément déterminant de l offre de santé de proximité pour la majeur partie de la population de l île de Tahiti, pour la prise en charge des urgences mais également des consultations de médecine générale, largement assurées par le service des urgences en l absence d une offre adéquate des structures de santé publique et / ou en dehors des heures «ouvrables» ; - niveau de proximité renforcée : le CHPF est l hôpital public de proximité pour l île de Tahiti, hors presqu île, les archipels des Tuamotu et des Australes ; - niveau de référence : le CHPF contribue très significativement à l offre de soins spécialisés, tant en ambulatoire qu en hospitalisation ; - niveau territorial : le CHPF est la «tête de réseau» de l ensemble de l organisation sanitaire de la Polynésie française. Hôpital de dernier recours, il prend en charge les cas les plus lourds grâce à un plateau technique complet ; - réseau de soins : le CHPF, sous convention avec la Caisse de prévoyance sociale et la Direction de la santé, met à disposition son personnel (praticiens hospitaliers, sages-femmes, infirmiers) pour la réalisation de consultations avancées dans les archipels éloignés en angiologie, cardiologie, endocrinologie, gynécologie-obstétrique, oncologie, ophtalmologie, ORL, pneumologie, psychiatrie ; - partenariat avec les associations alternatives à l hospitalisation : le CHPF collabore étroitement avec les deux principales associations de Polynésie pour la prise en charge à domicile des insuffisances respiratoires et rénales, avec lesquelles il a passé des conventions ; - partenariat avec le secteur privé : le CHPF a mis en place deux types de conventions avec les praticiens du secteur privé. En premier lieu, il demande à des praticiens médicaux et paramédicaux d intervenir en son 1
INFRASTRUCTURES sein pour des prestations non réalisées en interne ou insuffisamment dotées en personnel. En second lieu, il met à disposition de praticiens extérieurs certains matériels dont ne disposent pas les cliniques : l IRM, pour lequel une convention existe avec l organisation représentative des radiologues, et le lithotripteur, sous la forme de convention particulière avec les praticiens libéraux. Enfin, il a mis en place une convention avec le scanner installé en ville pour des mises à disposition de plages horaires en cas de panne de l un ou l autre des équipements. Les capacités autorisées actuelles du CHPF sont les suivantes : Discipline Lits Places Médecine 190 17 Chirurgie 110 6 Gynécologie-obstétrique 68 23 Psychiatrie adulte 64 Soins de suite 15 Total 447 46 Les capacités installées détaillées, qui dénombrent un certain nombre de lits non soumis à autorisation, sont, au 31/12/2012 : Disciplines MCO Services Dont Unités Lits Places Médecine DEPARTEMENT DE MEDECINE CARDIOLOGIE ONCOLOGIE NEPHROLOGIE PNEUMO 17 Neurologie 16 AVC 6 ENDOC-DIABETO 12 GASTROLOGIE 16 MDI 19 HEMATO 8 SOINS PALLIAT. 4(différés) 0 Total départ med 94 HOSP CARDIO 14 UEC 9 USIC 6 Total cardiologie 29 HOSP ONCO 6 (différés) 0 HDJ ONCO 8 Total oncologie 0 8 NEPHRO 16 SURV. CONT (2 différés) 2 Hémodialyse 20 Educat. patient 2 Total néphrologie 18 22 Sous-total MED 141 30 Chirurgie CHIRURGIE V CH V + CHIR X 36 2
CHO 24 CHO /CHA/CHN CHA 10 CHN 8 ORL/OPH ORL 13 OPH 9 GYNECOLOGIE CHIR GYNECO 14 CARCERO 2 Sous-total CHIR 116 Pédiatrie Obstétrique PED PEDIATRIE 23 HDJ PEDIATRIE 3 USCP PEDIATRIE 4 NEONATOLOGIE 17 REA NEONAT 6 REA INFANTILE 2 LITSKANGOUROU 6 GROS. PATHO 20 MATERNITE 33 MATERNITE kangourou 6 CARCERO 1 Suites Couches 20 S/total PED OBST 118 23 Réanimation Anesthésie Douleur REA/ANESTHESIE REA 18 USCP 6 DOULEUR 4 S/total AREA 28 Urgences/SAMU ACCEUIL/URGENCES hospitalisation 12 temporaire Sous-Total URG 12 MED 6 Département HDJ HDJ CHIR 6 ORTHOGENIE 3 Sous-total HDJ 15 Psychiatrie PSY PSY 64 Pédopsychiatrie 17 Sous-total PSY 64 TOTAL GENERAL 479 85 Par rapport au site de Mamao, la capacité installée a crû de 33 lits (+ 7,4 %) et 51 places (+ 250 %), y compris l intégration en mai 2012 de l hôpital de jour en pédopsychiatrie (17 places) auparavant géré par la direction de la santé. L ensemble des services d hospitalisation et de consultation est regroupé dans les deux bâtiments (Médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) et psychiatrie) du site de Taaone. L hôpital de jour en pédopsychiatrie est situé au sein du Centre de la mère et de l enfant. Le CHPF utilise encore un des entrepôts de Mamao et loue des entrepôts pour l entreposage de ses stocks et de ses archives. Enfin, afin d assurer le logement à moindre coût des médecins venant assurer des remplacements, l établissement a pris à bail plusieurs appartements en ville. Cette capacité d accueil a été réduite en 2013 pour tenir compte d un encadrement accru des autorisations de remplacements de médecins. Le bâtiment dit «Centre 15» a été conçu sur la base des besoins du SAMU, service du CHPF, et de la Sécurité civile. Partiellement occupé par des services du CHPF ou fonctionnellement liés à l établissement (Centre d enseignement aux soins d urgence, direction des moyens généraux, Trésor, Contrôle des dépenses engagées), il a été affecté à la direction de la santé le 30 avril 2013. Le dispositif conventionnel relatif à son occupation est à bâtir. 3
L EAC mène actuellement pour le compte du Pays les opérations de déconstruction du bâtiment «Jean-Prince». Le terrain sera ensuite utilisé pour l édification d une nouvelle structure regroupant : - 20 lits d hospitalisations en psychiatrie (14 adultes et 6 adolescents) afin de normaliser la situation actuelle de sur occupation du département ; - les locaux de l hôpital de jour en pédopsychiatrie ; - les services de toxicologie et de psychiatrie infanto-juvénile de la direction de la santé. MOYENS HUMAINS Pour exploiter l établissement, le tableau des effectifs 2013 porté en annexe recense, comme en 2012, 1 695 agents. En 2010, dernière année d exploitation de Mamao, l effectif était de 1 638 agents, soit une augmentation de 3,4 % pour accompagner le passage au nouveau site, à ses nouvelles capacités et activités. La variation de 24 postes de 2011 sur 2012 résulte pour une large part de l intégration du personnel de l hôpital de jour en pédopsychiatrie (13 agents). Outre les 1 695 postes budgétaires, le CHPF emploie encore 4 agents au titre du «surcroît d activité» (hors postes budgétaires). Ce mode de recrutement ayant été arrêté fin 2012, il s agit de contrats qui ne seront pas renouvelés une fois leur terme échu. Sur ces 1 699 employés au 10 mai 2013, 310, soient 18,2 %, sont des agents non titulaires (ANT) de la fonction publique, titulaires de contrats à durée déterminée. Les autres relèvent de la fonction publique de la Polynésie française, du Corps de l Etat pour l administration de la Polynésie française (CEAPF) ou de la convention collective des Agents non fonctionnaires de l administration (ANFA). ACTIVITE Les efforts du CHPF pour contenir les effectifs ont été faits dans un contexte de très forte croissance de son activité sur la période 2009-2012. En 2011, première année complète d exploitation du site de Taaone, l activité du CHPF (MCO, hospitalisation et dialyse, hors radiothérapie) a crû de 13,6 %. Cet exercice a marqué un pallier qui apparaît clairement dans les séries statistiques. Pour 2012, les données disponibles montrent un nouvel accroissement d environ 4,5 % largement supérieur à la tendance historique : Période 2008/2009 2009/2010 2010/2011 2011/2012 Evolution 1,4 % 1,4 % 13,6 % 4,6 % Erreur! Liaison incorrecte. En l absence de PMSI suffisamment exhaustif pour être exploitable décrivant l activité des autres établissements d hospitalisation MCO polynésiens sur la période, il est impossible de procéder à une analyse fine des causes de cette accélération, qui mêlent probablement l évolution de l état de santé de la population, l attractivité du bâtiment du CHPF et les difficultés que rencontrent, ou ont pu rencontrer, les autres établissements. 4
Un certain nombre d éléments objectifs viennent toutefois apporter un éclairage sur cette évolution. En premier lieu, il convient d insister sur la place du Centre hospitalier de la Polynésie française dans le paysage sanitaire polynésien en matière d hospitalisation. Son rôle est double : hôpital de référence, il est également l établissement public de premier recours pour une part très significative de la population : la grande zone urbaine de Tahiti, mais également les archipels des Tuamotu-Gambier et des Australes, dépourvus de structures propres. Les modalités particulières de prise en charge des soins externes prodigués aux ressortissants du RSPF les actes et consultations effectués à leur profit sont entièrement pris en charge par le budget de l établissement et apparaissent donc comme étant gratuits pour ces patients entraînent une sur fréquentation des urgences (particulièrement après la fermeture des dispensaires et le week-end) et des consultations spécialisées. L hôpital de référence assure des missions qui ne peuvent, en raison de leur coût, de la technicité et des équipements requis, être mises en œuvre ailleurs : IRM, imagerie interventionnelle (coronarographie ), radiothérapie, réanimation et unités spécialisées de surveillance continue, réanimation néo-natale, neurochirurgie en sont les exemples les plus frappants. Par voie de conséquence, les patients pris en charge sont souvent les plus lourds. Cette mission propre apparaît très nettement à l analyse des données PMSI. Elle entraîne une grande dispersion de l activité. 5
Les patients accueillis en 2010 au CHPF étaient regroupés en 1 375 Groupes homogènes de malades (GHM), qui permettent d identifier les pathologies, au cours de 44 700 hospitalisations. L indicateur habituellement utilisé pour évaluer la spécialisation des établissements, le nombre de GHM représentant 50 % de la valorisation suivant la méthodologie de la Tarification à l activité (T2A), s élève à 67 : 50 % de l activité est effectuée dans le cadre de 67 pathologies différentes, dans le cadre de 30 400 hospitalisations. Nbre d hospit. / Nbre GHM. / établissement Nbre d hospit. Nbre GHM 50% activité 50% activité CHPF 44 700 1 375 30 400 67 Pour mémoire, pour les cliniques en 2011 (en l absence de PMSI pour les hôpitaux publics), ces chiffres sont : établissement Nbre d hospit. Nbre GHM Nbre d hospit. / Nbre GHM. / 50% activité 50% activité 1 9 300 679 3 800 18 2 7 800 544 3 300 28 La gravité des cas pris en charge au CHPF s exprime en analysant le nombre de journées d hospitalisation, rapportées à la durée moyenne de séjour nationale. Il s agit d un indicateur standard. Il en ressort que 10 000 des 126 000 journées d hospitalisation effectuées au CHPF, soient environ 8 %, sont effectués dans le cadre de la prise en charge de cas particulièrement complexes. En 2011, 2 528 des 4 405 naissances vivantes enregistrées en Polynésie ont eu lieu au CHPF, ce qui en représente 57,4 %. Pour 2012, les données provisoires de l ISPF relatives aux naissances en Polynésie française portent cette proportion à 60 %. En 2008, elle était de 48,9 %, soit une hausse de 11,1 points en 4 ans. Cette activité n est que partiellement liée au statut de maternité de référence du CHPF (maternité de «type 3», dotée de services de néonatalogie et de réanimation néo-natale), mais reflète également un recours accru pour les grossesses non pathologiques. Nombre de séjours en maternité (naissances) de 2008 à 2012 2600 2550 2528 2556 2500 2450 2411 2400 2350 2300 2308 2311 2250 2200 2150 2008 2009 2010 2011 2012 6
Le CHPF est le centre de référence («centre lourd») pour la prise en charge des patients souffrant d insuffisance rénale chronique terminale traitée par épuration extra-rénale (dialyse) ne pouvant être pris en charge en Unité d auto-dialyse. Cette activité a crû de 20,5 % pour la période 2008-2012, avec des perspectives d accélération pour les exercices à venir. En cardiologie, l augmentation de l activité d environ 25 % sur la période est à mettre en relation avec la disparition progressive, mais complète, de l hospitalisation dans cette spécialité dans les établissements publics et privés polynésiens. La mise en place d une activité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux a permis une amélioration très significative des chances des polynésiens qui y sont confrontés. Cela a mécaniquement entraîné une forte activité, en réponse à une pathologie qui n était, jusqu alors, pas prise en charge selon les références internationales. Erreur! Liaison incorrecte. Le CHPF connaît donc une forte croissance de son activité + 25 % entre 2008 et 2012 imposée par son environnement humain et médical, sur laquelle il ne peut agir directement. 7