L échographie obstétricale G. Gorincour Imagerie Pédiatrique et Prénatale La Timone - Enfants Paris CERF 11/4/2014
Le(s) malentendu(s) originel(s) Paris CERF 11/4/2014
La confusion des sphères Privée Liberté individuelle de la procréation Désir d un enfant parfait! Publique Organisation d un dépistage collectif Volonté politique économie / rentabilité Obligation d évaluation des pratiques Paris CERF 11/4/2014
L écart qui se creuse Possibilités diagnostiques Écho 2D, 3D, 4D, IRM, TDM Pronostic Perspectives «thérapeutiques» Mythe de la chirurgie fœtale Interruption «thérapeutique» de G Paris CERF 11/4/2014
Au milieu l échographiste! Paris CERF 11/4/2014
Le(s) paradoxe(s) originel(s) Paris CERF 11/4/2014
Performances «techniques» Taux de malformations en dépistage : 1,15 à 2,27 % Taux de détection variable (EuroCAT) : Cardiopathies : 34 à 52 % Malf. Cérébrales : 88 % Malformations urinaires : 90 % Pas d études bien menées +++ coût / efficacité Paris CERF 11/4/2014
Intérêts de l écho < 24 SA Dc des grossesses multiples Définition du terme précis Déclenchement / dépassement terme Augmentation du taux d IMG Pas de diff. / mortalité périnatale Paris CERF 11/4/2014
Intérêts de l écho > 24 SA Anomalies placentaires Indications de césariennes Pas d impact/morbidité-prise en charge: Prénatale Obstétricale Néonatale Paris CERF 11/4/2014
L échographie - reine? Des performances individuelles Bons taux de dépistage «photo-échographie» album Des limites collectives NON OBLIGATOIRE Faible niveau de preuve Faux POS - Faux NEG Paris CERF 11/4/2014
Performances «affectives» Attachement Préparation / parentalité Tabagisme, etc OUI +++, qd tout va bien Paris CERF 11/4/2014
Des objectifs bien différents Futurs parents «Rencontrer» le bébé à venir S assurer qu il est «normal» Echographiste Informer S assurer que rien n est «anormal» Se protéger / judiciarisation Médias > Réalité Paris CERF 11/4/2014
Echographies de grossesse Quand? 12 SA, 22 SA, 32 SA Pourquoi? Dépister G.R.E. Dépister anomalies chromosomiques Dépister malformations PAS d OBLIGATION!! Recommandation et remboursement Paris CERF 11/4/2014
Echo du 1er trimestre Objectifs Confirmer G.I.U. évolutive Dc G. multiples (chorionicité) Confirmer l âge gestationnel (ou re-dater) Dépister malformations précoces Dépister trisomie 21 = CLARTE NUCALE Réputée la + facile Paris CERF 11/4/2014
Données générales Identification du praticien effectuant l examen : Nom, Prénom, Adresse, Téléphone Identification de la patiente : Nom, Prénom, Date de naissance Identification du demandeur de l examen Indication de la machine utilisée : Marque,Type, Date de 1e mise en circulation Paris CERF 11/4/2014
Informations initiales Date de l examen Date des dernières règles Date de début de grossesse si établi Terme théorique (sem +j) Terme corrigé (sem +j) (éventuel) Mode de détermination du DG Paris CERF 11/4/2014
T 1: entre 11sa+0j et 13sa +6 j) Nombre de fœtus En cas de grossesse multiple les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées La chorionicité doit être précisée et documentée Mobilité spontanée Activité cardiaque Longueur crânio-caudale exprimée en mm Diamètre bipariétal exprimé en mm Paris CERF 11/4/2014
T1 : les items Contours de la boîte crânienne Absence de particularité de la ligne médiane Paroi abdominale antérieure Présence de 4 membres comprenant chacun 3 segments Volume amniotique Aspect du trophoblaste (placenta) Absence de masse annexielle suspecte mesure de la clarté nucale exprimée en mm + 1/10 Si la patiente le souhaite, calcul du risque de Trisomie 21 Paris CERF 11/4/2014
T1 : conclusion Si examen sans particularité une phrase synthétique pour l ensemble Le cas échéant Correction de terme exprimée en sem + j et sous forme de proposition de date de DG Proposition d échographie diagnostique Difficulté technique rencontrée (préciser laquelle) En cas de G multiple : chorionicité Paris CERF 11/4/2014
Iconographie jointe En cas de grossesse multiple : Un jeu d iconographie par embryon Image permettant d affirmer la chorionicité VRAI LAMBDA = BI-CHORIAL FAUX LAMBDA=MONO-CHORIAL AMIR 8 janvier 2009
Clarté nucale?... Paris CERF 11/4/2014
Clarté nucale!... Paris CERF 11/4/2014
AMIR 8 janvier 2009
Paris CERF 11/4/2014
Echo du 2ème trimestre (20-24 SA) Objectifs Dépister malformations +++ Anomalies «annexes» Dépister anom. Xiques Petits marqueurs échographiques Malformations «typiques» R.C.I.U. Réputée la + risquée Paris CERF 11/4/2014
Examen du foetus : séquence Etude annexes : Tête Rachis Membres Thorax Abdomen LA, placenta, cordon Compte-rendu : document de communication document opposable : - contrôle médical - expert judiciaire... AMIR 8 janvier 2009
Biométrie Céphalique Ø BIP & Ø fronto-occipital Périmètre Crânien Attention : dolichocéphalie & brachycéphalie Valeurs moyennes à 22 SA : - BIP = 54 mm - FO = 68 mm - PC = 196 mm AMIR 8 janvier 2009
Biométrie intra-crânienne Largeur des carrefours ventriculaires < 10 mm Paris CERF 11/4/2014
Largeur cervelet Biométrie intra-crânienne Corrélée à l âge foetal de 18 à 24 SA => Marqueur de l âge (non altéré dans les RCIU) AMIR 8 janvier 2009
Morphologie extra-crânienne AMIR 8 janvier 2009
Os propres du nez Plan sagittal strict : OPN, philtrum, épaisseur téguments du front OPN : 7 mm Philtrum Peau du front Paris CERF 11/4/2014
Aspects atypiques des os propres du nez Os du nez «courts» ou non ossifiés Paris CERF 11/4/2014
Technique d examen Coupes : Rachis - sagittales - para-sagittales - transverses - frontales Contrôle du crâne au coccyx : - courbures - régularité de l alignement - plan cutané - moëlle et cône terminal Paris CERF 11/4/2014
Plan transverse Coupe à hauteur des 4 cavités THORAX Repérages des côtes (2/3 de la circonférence) Aorte entre le coeur et le rachis Paris CERF 11/4/2014
Paris CERF 11/4/2014
THORAX Coupoles diaphragmatiques : rapports Interface diaphragmatique droite Interface diaphragmatique gauche Paris CERF 11/4/2014
Repères : estomac VO, sinus rachis, côtes surrénales Moyennes : DAT = 52 mm P.A = 174 mm ABDOMEN Biométrie : circonférence abdominale NB : curseurs sur la peau Paris CERF 11/4/2014
Appareil urinaire Reins : échomorphologie normale Capsule : fine et ± bosselée Corticale : échogène et homogène Médullaire : pyramides de Malpighi pauciéchogènes Sinus : cavités pyélocalicielles Paris CERF 11/4/2014
Appareil urinaire Vessie : identication, rapports Paris CERF 11/4/2014
Membres Aspect général Identification des 3 segments des 4 membres Présence, forme, et mesure des os longs (fémur & humérus) Aspect des extrémités (nb de doigts et disposition) Position des extrémités, mobilité des différents segments, reliefs musculaires Paris CERF 11/4/2014
Membres Biométrie : grande rigueur et mesures répétées Fémur Humérus Paris CERF 11/4/2014
Membres Extrémités : étude dynamique et attentive Paris CERF 11/4/2014
T2 - Conclusion Si examen sans particularité : Nombre de fœtus. Phrase synthétique résumant la biométrie Indiquer que l examen morphologique n a pas révélé d anomalie Le cas échéant : Elément inhabituel ou suspect Demande d avis diagnostique Difficulté technique rencontrée (à préciser) Paris CERF 11/4/2014
Paris CERF 11/4/2014
Paris CERF 11/4/2014
Le Compte - Rendu LE POIDS DES MOTS : Gros, petit, moyen dans les limites de la normale et percentiles Discours écrit et oral identiques LE CHOC DES PHOTOS Leur poids dans le C.R. Heure début / Heure fin 3D. Paris CERF 11/4/2014
Le Compte - Rendu A EVITER : Contrôle morpho à distance Rétention d information Excès d information A FAIRE: Devancer internet Parler des (+) et des (-) Paris CERF 11/4/2014
L échographie foetale: un pacte «La prise de conscience par les futurs parents de la complexité de l échographie est la condition d un véritable consentement éclairé, pas seulement bouclier juridique mais surtout véritable négocation entre l enfant virtuel parental et les objectifs médicaux» Sylvain Missonnier, 2005 Paris CERF 11/4/2014
Irradiation et produit de contraste chez la femme enceinte
FEMME ENCEINTE Tout se complique! PAS d IODE et PAS de RAYON?
QUESTIONS PRATIQUES Risques liée à l exposition Mesure pratique de la dose Circonstances d exposition
Risques de l irradiation Tératogène Cancérigène Atteinte cérébrale fonctionnelle
Eléments à considérer Quantité de DOSE absorbée TERME précis de la grossesse
3 stades de développement Stade pré-implantatoire Stade embryonnaire Stade foetal
période pré-implantatoire Stade morula, cellules totipotentes Loi du tout ou rien Invalidité de la règle des 10 ers jours
Période embryonnaire Radiosensibilité maximale Risque TERATOGENE, non spécifique Seulement si > 200 mgy
Risque MALFORMATIF Aucune certitude, pas d étude épidémiologique Risque dans population non irradiée : 2% Seuil estimé entre 400 et 2000 mgy Dose cumulée dépendant : 5/1000 par 10mGy
Période fœtale Atteinte FONCTIONNELLE CEREBRALE Embryologie SNC plus tardive (9/15 SPC surtout) Retard mental et microcéphalie Expérience d Hiroshima et Nagasaki Seulement si > 500 mgy
Risque CANCERIGENE Surtout leucoses 2éme trimestre +++ Très controversé, non confirmé par Hiroshima et Nagasaki Risque étendue à l'âge adulte? Yashimoto, Lancet, 1988
RECOMMANDATIONS < 100 mgy, période pré-implatatoire : rassuré, pas d ITG > 200 mgy en période embryonnaire : discuter ITG Entre 100 et 200 mgy? NCRP, 1977
CIRCONSTANCES d exposition Grossesse connue Grossesse non connue ou irradiation malencontreuse
Grossesse connue Cas le moins fréquent CI tous examens irradiants Exception pelvimétrie et Urgences Principe de justification et d optimisation
Pelvimétrie Clichés standard 10 fois plus irradiant que la scanno-pelvimétrie optimisée (40 Mas) : Environ 20 mgy contre 2 mgy Germond, J Gynecol Obst Biol Reprod, 1989 IRM
Polytraumatisée Intérêt TDM, examen clef, optimisation Rayonnement diffusé négligeable Tablier de plomb pelvien pas utile Crâne thorax abdomen lombaire pelvis 0 1mGy 5mGy 10mGy 30mGy Nishizawa, BJR, 1991
Grossesse non connue Cas le plus fréquent Irradiation non exceptionnelle (1%) Etude épidémiologique française Expérience rassurante Dose reçue jamais > 100 mgy
Dose absorbée Simulation des conditions d exposition (OPRI) Corpulence patiente, localisation conceptus Technique, nombre de clichés et constantes Estimation difficile et approximative
Examens les plus souvent pratiqués Doses indicatives estimées variant jusqu à 10 fois UIV 20 mgy LB 6 mgy HSG 10 mgy Bassin 3 mgy RLS 9 mgy ASP 2 mgy SFPH-Commission radiodiagnostic, JDR, 1991
Conclusion Problème médico-légale Risque hypothétique pour Irradiation diagnostique sauf examens itératifs et interventionnels TERME et DOSE absorbée Valeurs seuils : ordre de grandeur
Médecine nucleaire injection de traceur radio-actif Rarement > 100 mgy Principe de précaution
Produits de contraste iodés (PCI) Pas de risque cancérigène ou tératogène reconnu Risque fonctionnel thyroïdien néo-natal Expérience ancienne : amniofoetographie
PCI actuels Plusieurs atomes Io stabilisés Faible poids moléculaire : passage transplacentaire Trace d iodure (iode minérale) interférant avec le métabolisme thyroïdien 100 ml PDC 10 x dose journalière
PCI Présent dans tissus embryonnaire dés fin d injection IV Persistance Jusqu à 48 / 72 H dans liquide amniotique
Thyroïde pré-natale Maturation fonctionnelle dés 20 SPC Risque potentiel d hypothyroïdie Pas de transfert hormonal maternelle Sensibilité surcharge iodée inégale
PCI 15 UIV pendant grossesse Aucun signe clinique ou biologique d hypothyroïdie sur 10 ans de suivi Hypothyroïdie transitoire ne se poursuivant pas à la naissance (TSH haute avec T4 et T3 normale) Giraud, Pediatrics, 1996
Recommandations Prévenir pédiatre et gynécologue Dosage micro-méthode TSH Dosage macro-méthode T3 et T4 à 6 jours Si hypothyroïdie non compensée, opothérapie
PDC échographique Galactose et acide palmitique fixant des micro-bulles de CO Pas d AMM Essais cliniques avec consentement ne mentionnant pas d incident
En CONCLUSION L iode et les rayons X ne sont pas anodins pour le fœtus Peu de conséquence sur l exposition diagnostique accidentelle Si nécessaire, doit être réaliser Principe justification et optimisation Problème médico-légale
Irradiation / grossesse méconnue franchissement des «barrières» médecin demandeur secrétariat salle d attente cabine déshabillage manipulateur médecin radiologue méconnaissance pseudo règles échec de contraception contexte psychiatrique
Problème médico-légal Simulation de dose Déclaration au CRAT Conseil prénatal Bilan thyroïdien
Merci de votre attention Paris CERF 11/4/2014