NACO dans la FA non Valvulaire VII ème Rencontres chalonnaises Dr Buttard 29/11/2012
INTRODUCTION La consommation des anticoagulants a été multiplié par 2 en 10 ans Les indications de traitement anticoagulants dans la FA s élargissent ( âge, nouvelles données ). Accidents hémorragiques sous AVK représente la principale cause d hospitalisation pour iatrogénie
INCIDENCE DE FA SELON AGE
Nouveaux anticoagulants Anti IIa:Dabigatran Anti Xa: Rivaroxaban et bientôt l apixaban Disponibles depuis quelques mois dans la prévention des accidents emboliques dans la FA
Etudes Deux études de noninfériorité ont comparées AVK et NACO. conclusion proches: Aussi efficace que les AVK Risque hémorragique proche ou légèrement inférieur Réduction des hémorragies intracérébrales
RELY
RELY
Rocket-AF
Rocket-AF
AFFSAPS (Avril 2012) Posologies multiples= Risque d erreur Pas d antidote. Gestion péri-opératoire imprécise. Évaluer le risque hémorragique avant toute décision de prescription Être attentif à la survenue d événements indésirables Évaluer la fonction rénale au moins 1 fois par an Pas d argument pour changer le traitement d un patient stabilisé sous AVK
ARISTOTLE* * Essai randommisé à grande échelle sur 18,201 patients
ARISTOTLE
ARISTOTLE
ARISTOTLE Apixaban supérieur à la coumadine avec: Réduction de la mortalité Réduction des complications emboliques Réduction des complications hémorragiques
MÉTANALYSE MÉTANALYSE: 55000 pts sous dabigatran ou rivaroxaban comparateur coumadine Réduction mortalité: 5,61 % vs 6,02 % Embolies 2,40 % VS 3,13 % Réduction des accidents hémorragiques cérébraux ( 0,86)
METANALYSE METANALYSE: 55000 pts sous dabigatran ou rivaroxaban comparateur coumadine Réduction mortalité: 5,61 % vs 6,02 % Embolies 2,40 % VS 3,13 % Réduction des accidents hémorragiques cérébraux ( 0,86)
MÉTANALYSE MÉTANALYSE: 55000 pts sous dabigatran ou rivaroxaban comparateur coumadine Réduction mortalité: 5,61 % vs 6,02 % Embolies 2,40 % VS 3,13 % Réduction des accidents hémorragiques cérébraux ( 0,86)
ENQUETE FDA Conclusions: Pas plus d accidents hémorragiques sous Anti IIa le taux d' hémorragies gastrointestinales + intra-crâniennes 1,8 à 2,6 fois plus élevé pour nvx utilisateurs de warfarine vs nvx utilisateurs de Pradaxa.
FA: qui décoaguler? Les FA valvulaires= AVK En cas d indication de Réduction ( CEE) ++ Les patients à risque embolique. ( Score chadvasc ) Risque hémorragique en balance
Risque Embolique
Risque Hemorragique
Sous utilisation des AVK dans la pratique: 50% des patients éligibles sont traités 35% seulement après 85 ans en l absence de CI Réponse au traitement imprévisible Fenêtre thérapeutique étroite Contraintes des prélèvements Délai d action et de réversibilité d action Interactions nombreuses Crainte du risque hémorragique surtout chez les patients âgés 23
Recommandations ESC 2012 Score CHA2DS2VASC
Suites Reco 2012
Gestion du traitement par NACO en cas de cardioversion ou d ablation Pradaxa - Patients inclus dans RELY (2000 cardioversions) - Accidents emboliques similaires (0.3 à 0.8 %) - Avec ou sans ETO préalable (25% des patients) - 120 patients traités 24h après ablation de FA Xarelto - Patients candidats à une cardioversion exclus de Rocket AF
Association avec AAP Toute association Anticoagulant avec AAP augmente le risque hémorragique( X2 sous aspirine, X5 sous double AAP)= a utiliser uniquement dans les indications VALIDEES 20 à 40 % des patients sous AVK sont également sous AAP. Dans les études association avec AAP même risque hémorragiques que les AVK Aucun recul avec les nouveaux AAP ( prasugrel ou ticagrelor ( maintenant recommandés en cas de SCA). Une étude récente en post-stenting a montré que AVK+plavix > a la triple asssociation.
EDUCATION THERAPEUTIQUE Informer le patient sur : l indication, la posologie,effets indésirables potentiels, interactions médicamenteuses les signes évocateurs d'un saignement et la nécessité d informer un médecin la CAT en urgence en cas d accident hémorragique la CAT en cas d'oubli d'une prise Expliquer que tout oubli de dose affecte l efficacité du produit Conseiller de conserver sur soi une pièce d identité et/ou une carte «patient» signalant le type d anticoagulant Orienter vers les documents d information
Les supports d information
La fin des AVK? Traitement plus simple ( patient ) Efficacité au moins comparable Risque hémorragique ( légèrement ) Inférieur Meilleure prise en charge du risque embolique? A utiliser avec précaution