Les pièges de la prise en charge en SMUR et au déchoquage du TC Karim Tazarourte Pôle Urgence-Réanimation-SAMU 77 DAR Kremlin Bicêtre 94 karim.tazarourte@ch-melun.fr
Problème de santé publique TC : 200 /100 000 h Ingebrigtsen J Trauma 2000;48:760-66 17 TCG/100 000 h (1996) vs 24 /100 000 h (1986) Age moyen 44 ans Mortalité 5.2 / 100 000 h 2 groupes : [15-30 ans AVP], [> 60 ans- Chutes] Masson J Trauma 2001;51:481-89
MacKenzie EJ et al. J Trauma 1990;30:1096-1101 Base NHDS 2 107 955 patients hospitalisés pour trauma Dépenses estimées : 11,4 milliards $ Lésion principale Traumatismes crâniens Ensemble des patients Tr. Crâniens AIS 3 Traumatismes rachidiens Volume 14 % 4 % 1 % Coût relatif 20 % 15 % 3 %
Evaluation initiale du traumatisé crânien Etat de conscience : GCS Méthode de cotation Teasdale Lancet 1974 Reproductible Menegazzi J Trauma 1993 Valeur discriminative Prasad J Clin Epidemiol 1996
100% 80% 60% 40% 20% GCS initial vs survie (%) 100% 80% 60% 40% 20% GCS moteur et survie (%) Survie (%) 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 GCS initial 0% 1 2 3 4 5 6 GCS moteur Davis DP J Trauma 2006;60:985-90 Udekwu P J Trauma 2004;56:1084-89
La gravité de la présence d une mydriase Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004 Tien HC J Trauma 2006;60:274-8 N 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 3 M+ GCS Décédés Vivants
Mannitol et mydriase bilatérale 44 patients, mydriase bilatérale Randomisation 250 ou 500 ml mannitol 20%, = Mannitol forte dose = Mannitol dose conventionelle 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * * GOS 1-2 GOS 3-4-5 régression mydriase * Cruz, J Neurosurg 2004
Les urgentistes et l osmothérapie Rebillard Tazarourte Urgence 2006 [R] Moyens à disposition (2005) Connaissance de l'usage du mannitol 100% 90% 100% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 50% 40% 60% 50% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% Mannitol 20% SSH 0% 2000 2005 400 médecins interrogés à deux périodes de 5 ans d intervalle
Intracranial Complications of Preinjury Anticoagulation in Trauma Patients with Head Injury Alfred A. Mina J Trauma 2002;53:668-72
The Predictive Value of Field versus Arrival Glasgow Coma Scale Score and TRISS calculations in Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury (10, 396 patients) Davis DP J Trauma 2006;60:985-90 fgcs 11,4 vs agcs 11,5 : r² = 0,67, 95% CI 0,66-0,69 Motor score : optimized threshold value for mortality = 3
GCS 8
Mauvaise utilisation +++ Lenfant F Ann Fr Anesth Réanim 1997 Difficultés et limites Marion J Trauma 1994 Intoxications (Alcool, psychotropes)
relation GCS initial et inhalation bronchique 40% % inhalation bronchique 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% inhalation bronchique 0% 3 5 7 9 11 13 15 GCS initial Adnet F Lancet 1996
Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet 1994;343:1261-2
Previous etomidate Cortisol (ųg/ml) 27,2 * 35,5 Cohan P Crit Care Med 2005;33:2358-66 No previous etomidate
ICU physicians should abandon the use of etomidate Annane D. Intensive Care Med 2005; 31: 325-6 Etomidate for emergency anesthesia : mad, bad and dangerous to know Morris C, McAllister C. Anaesthesia 2005 ; 60 : 737-40 Etomidate, pharmacological adrenalectomy and the critically ill : a matter of vital importance Bloomfield R, Noble DW. Critical care 2006 ; 10 (4) : 161-2
Prise en charge des TCG par SMUR Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004 Variables Oui Non Int / Vent 202(98%) 5 (2%) Sédation 168(81%) 39 (19%) Mannitol 0 78 (100%) PAS >90 mmhg 151(73%) 56 (27%) SaO 2 > 90 % 183(88%) 24 (12%) PaO 2 > 60 mmhg 171(83%) 36 (17%) Normocapnie 51(25%) Hypocapnie: 83(40%) Hypercapnie: 73 (35%) 36.5 <T< 37.5 C 64(38%) Hypothermie: 68 (40%) n=170 Hyperthermie: 38(22%)
REAL World in France (Paris) for the management of severe TBI n = 207 severe TBI in 3 years Mortality(6 months) 45 % (30% in the emergency room) Good outcome 43 % n= 32 (11%) neurosurgical Durée du transport : Bicêtre (1996-1999) : 2h55±1h40 [Aquitaine : 1h50±0h20] Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004
Évolution des variables liées à la prise en charge du SMUR Avant Après p GCS 8±4 7±4 0, 01 PAM (mmhg) 90±23 83±23 <0,0001 PAS (mmhg) 128±47 123±34 0, 03 SaO 2 (%) 93±12 98±4 0,0001 Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004
Modifications des PAS, PAM et SaO 2 pendant le transport 120 100 Cas détectés dès la prise en charge SAMU Cas réfractaires jusqu à l arrivée 80 Nouveaux cas pendant le transport Nombre de patients 60 40 20 0 PAS<90mmHg PAM<80mmHg SaO 2 <90%
Patients hypotendus RV = 1300 ml [100-7500] 38 % catécholamines 15% lésions hémorragiques 95% sédation
Diminution significative du GCS pendant le transport 120 GCS à la prise en charge 100 GCS à l arrivée à l hôpital 80 Nomre de patients 60 40 20 0 13-14 9-12 6-8 3-5 3 M+ GCS
Influence sur le devenir (GOS) Analyse multivariée : PAM SAMU GCS à l hôpital Mydriase à l hôpital Hémoglobine à l hôpital Glycémie à l hôpital SAPS II
Niveau de PAM? Vigué Int Care Med 1999 n = 27 Avant Après p* PAM (mmhg) 79 ± 9 103 ± 10 < 0,001 PIC (mmhg) 25 ± 11 25 ± 14 NS PPC (mmhg) 53 ± 15 78 ± 10 < 0,001 SvjO 2 (%) 56 ± 12 72 ± 7 < 0,001
Dopplers anormaux ( n=11 ) Dopplers normaux ( n=13 ) T 0 T 1 T 0 T 1 Age GCS ISS Lésions TDM Délai arrivée (min) Délai (min) 33±12 5 25 III 202±139 16±8 219±96 min 35±12 7** 20 III 142±64 20±12 262±123 min DTC anormaux 11 2 0 0 PAM (mmhg) DTC (cm/s) Vm Vd IP PIC (mmhg) PPC (mmhg) PPC<70 mmhg SvjO 2 (%) SvjO 2 < 55% PaCO 2 (mmhg) Hb (g/dl) 89±15 30±6 13±5 2±0,5 40±5 12±1 105±17* 43±10* 25±7,6* 1±0,3* 32±13 73±15 n=5 67±2 n=1 42±5 11±1 89±11 49±13** 34±11** 1±0,6** 45±6** 12±2 93±19 51±12 36±11 1±0,3 22±10** 71±14 n=7 72±9 n=1 41±6 11±2 GOS 3** 1 * p< 0,05 entre T 0 et T 1 ** p< 0,05 entre les 2 groupes
Niveau de PAM? DTC en préhospitalier n = 19 patients inclus (40 ± 26 ans) GCS 6 ± 4, PAM 87 ± 24 mmhg (pas de différence dans les groupes DTC nle et DTC anle) Délai entre traumatisme et DTC initial = 75 ± 50 min Vd 20 cm/s pour 9 patients (dont 4 patients avec mydriase aréactive) 45 Après mannitol Tazarourte, Viguè SFAR 2001 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Mydriase persistante Vd
Frequency of various arrival PCO2 in intubated patients with and without EtCO2 monitoring during transport Davis DP J Trauma 2004;56:808-14 30% 25% 20% Without EtCO2 With EtCO2 Percent 15% 10% 5% 0% 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55+ Arrival PCO2
Etude rétrospective TCG en Ile de France 2001 Arrivée hôpital 109 min n =21/215 bloc NC [348 min] 160 140 120 Orientation initiale 145 180 160 140 Hospitalisation finale (24h) 171 100 120 80 60 40 20 70 100 80 60 40 20 44 0 NC (6) non NC 0 NC non NC
Patel et al, Lancet 2005 TC Grave (CGS<9, IOT) entre 1996 et 2003 (UK)
An national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality 14,00% 12,00% * 10,00% 8,00% 6,00% mortality 30J 1 an 4,00% 2,00% 0,00% TC Non TC MacKenzie EJ N Eng J Med 2006; 354:366-78
An national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality MacKenzie EJ N Eng J Med 2006; 354:366-78 45,00% 40,00% 35,00% * Mortality 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% * < 55 ans > 55 ans max AIS 3 max AIS 4 max AIS 5-6 TC 5,90% 12,30% 2,30% 8,30% 30,20% Non TC 9% 13,10% 1,60% 11,80% 43,20%
Mortalité et destination initiale (n = 4364, 1993-95) 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% * mortalité globale mortalité au déchocage 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% * TCG (p < 0.001) Direct 28 % Transfert 56 % 0,00% Level I direct Transfert IIaire (63 %) (37 %) Sampalis JS J Trauma 1997;43:288-96
Impact of a national trauma 25,00% system (n=7423) Peleg K Arch Surg 2004;139:1231-36 RR 0,65 [0,53-0,80] 20,00% 15,00% 10,00% Mortalité totale Mortalité TCG 5,00% 0,00% 1997 1998 1999 2000 2001
Intérêt des RPC pour TCG 100% Bulger EM et col Crit Care Med 2002;30:1870-76 Fakhry SM J Trauma 2004;56:492-500 90% 80% 70% Survivants 60% 50% 40% RPC Non RPC 30% 20% 10% 0% JO-J7 J 7-J14 J14-J21 J21-28 J28-J35
Lésions associées Stein, Neurosurgery 1993 Aire d accueil Troubles de l hémostase et anémie Règles strictes de transfusion : Ht>30% ; Hb>10 ; TP>60 ; Plaq>100000 Glycémie Jeremetsky E J Trauma 2005;58:47-50 Hyperthermie Geffroy A Int Care Med 2004; 30:785-790
Précocité du 1 er scanner 120 100 Nombre de patients 80 60 40 20 Total Aggravation 0 0-2 h 2-4 h 4-6 h 6-8 h 8-10 h Délai du premier scanner (h) Oertel, J Neurosurg 2002
Transcranial doppler to detect on admission patients at risk for neurological deterioration following mild and moderate brain trauma Jaffres P and Payen JF Int Care Med 2005;31:785-90 10/36 GCS 9-13 with secondary neurological deterioration Value of pulsatility index
Conclusion Détection des patients à risques d ischémie et d aggravation neurologique Contrôle de la PAM Accueil spécialisé Réseaux de soins FORMATION!