1) Eléments de référence sur les contrats locaux de santé (CLS)

1) Eléments de référence sur les contrats locaux de santé (CLS) Présentation, périmètre et modalités d élaboration des CLS. Avril 2011 Document de travail page 1 sur 18

Sommaire 1. Présentation du CLS...3 1.1.Rappel des textes législatifs...3 1.2.Objectifs...3 2. Présentation du périmètre des CLS...5 2.1.Cadre général...5 2.1.1.Champ possible du CLS :...5 2.1.2.Signataires potentiels du CLS :...5 2.1.3.Partenaires potentiels du CLS :...5 2.1.4.Durée du CLS...6 2.2.Logiques de mise en place du CLS...6 2.2.1.Mise en place de CLS dans une logique de déclinaison du PRS à l initiative de l ARS...7 2.2.1.1.Objectifs...7 2.2.1.2.Territoires pertinents et typologie d actions pouvant être intégrées dans le CLS...7 2.2.2.Inscription des démarches locales de santé dans un CLS sur demande des collectivités territoriales...8 2.2.2.1.Objectifs...8 2.2.2.2.Territoires pertinents et typologie d actions pouvant être intégrées dans le CLS...8 2.2.2.3.Logique d articulation des CLS avec les démarches locales de santé en milieu urbain (volet santé des CUCS / ASV notamment)...8 2.2.2.4.Logique d articulation avec les démarches locales de santé en milieu rural (projets de développement des territoires)... 10 3. Modalités d élaboration d un CLS... 12 3.1.Elaboration d une stratégie régionale d intervention relative aux CLS... 12 3.1.1.Objectifs... 12 3.1.2.Conduite d un diagnostic territorial de santé au niveau local... 13 3.2.Définition d une démarche projet avec les signataires et partenaires... 14 3.3.Déclinaison des enjeux prioritaires de santé en actions à inscrire dans les CLS... 14 3.3.1.Phases de négociation avec les élus... 15 3.3.2.Définition des actions à inscrire dans le CLS... 15 3.4.Identification des moyens mis à disposition des CLS... 15 3.4.1.La valorisation et la lisibilité des différents financements et moyens existants... 15 3.4.2.La recherche de capitalisation sur les compétences et savoir-faire existants... 16 3.4.3.L optimisation de l organisation de l offre de santé et médico-sociale... 16 3.5.Elaboration d un dispositif d évaluation et de suivi... 16 3.5.1.Dispositif de suivi de la mise en œuvre des actions... 16 3.5.2.Dispositif d évaluation... 16 3.5.3.Procédure d évaluation... 17 Avril 2011 Document de travail page 2 sur 18

1. Présentation du CLS 1.1. Rappel des textes législatifs Le CLS est une mesure innovante de la loi du 21 juillet 2009 (HPST). Les CLS font l objet des dispositions suivantes dans le cadre de la LOI n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : Une disposition d ordre général : o «Le projet régional de santé est constitué : ( ) De programmes déclinant les modalités spécifiques d application de ces schémas, dont un programme relatif à l accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine. La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé tels que définis à l article L. 1434-17. Le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d exclusion.» (Art. L. 1434-2 du CSP) o «La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social» (Art. L. 1434-17 du CSP) Une disposition particulière relative à la politique de la ville : o «L'agence est associée à l'élaboration et à la mise en œuvre des programmes d'action prévus par l'article 1er de la loi n 2003-710 du 1er août 2003 d'orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine, dans le domaine de la santé». (Art. L.1435-1 du CSP) 1.2. Objectifs Il est l instrument de la consolidation du partenariat local sur les questions de santé, dans le cadre de la nouvelle organisation issue de la loi, caractérisée par un pilotage unifié de ses différentes composantes : Promotion et prévention de la santé dont problématiques de santé-environnement et de santé au travail, Soins ambulatoires et hospitaliers, Accompagnement médico-social, Au besoin veille et sécurité sanitaire. Le CLS a pour objectif de soutenir des dynamiques locales de santé sur des territoires de proximité urbains ou ruraux qui constituent des infra-territoires de santé. Il incarne une dimension intersectorielle de la politique régionale de santé dans le but de favoriser: l amélioration des contextes environnementaux et sociaux qui déterminent, à plus ou moins long terme, l état de santé des populations au niveau local (problèmes de pollution spécifiques, enclavement en matière de transport, etc.) ; l accès des personnes, notamment «démunies», aux soins, aux services, et à la prévention ; la promotion et le respect des droits des usagers du système de santé. Il renforce la qualité de la mise en œuvre de la politique de santé au niveau local dans le respect des objectifs inscrits dans le Projet régional de santé (PRS) en assurant à ce niveau la coordination des financeurs et des politiques impactant la santé mais aussi des acteurs. Il s appuie sur les initiatives de démocratie sanitaire, à la fois institutionnelles (conférence de territoire, conférence régionale de la santé et de l autonomie, CRSA) et locales (réunions publiques, débats, enquêtes, etc.) et vise un objectif Avril 2011 Document de travail page 3 sur 18

de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Avril 2011 Document de travail page 4 sur 18

2. Présentation du périmètre des CLS 2.1. Cadre général 2.1.1. Champ possible du CLS : Quel que soit le territoire de proximité sur lequel le CLS s appuiera, il doit être envisagé comme un outil de contractualisation transverse. En ce sens, il aura pour objectifs d articuler les différentes politiques en matière de santé (actions menées localement dans le cadre du PRS et actions résultant des démarches locales de santé), de répondre à des enjeux sanitaires sur un territoire donné, partagé avec les collectivités territoriales, et intégrera des objectifs et actions de plusieurs des champs suivants : promotion et prévention de la santé, offre de premier recours, sanitaire ou médico-sociale, respect des droits des usagers. Bien que les initiatives locales existantes soient le plus souvent exclusivement dédiées à la promotion et la prévention de la santé, les CLS incitent quant à eux à élargir le champ de la contractualisation à l ensemble des compétences de l ARS. En impliquant l ensemble des acteurs dans le champ mais aussi hors du champ de la santé (cohésion sociale, éducation, etc.), le CLS favorisera les synergies pour répondre de manière plus adaptée et efficace aux besoins de santé sur les territoires. 2.1.2. Signataires potentiels du CLS : De manière à assurer le portage politique du CLS, les contrats seront signés principalement par les élus des collectivités territoriales, qu il s agisse des maires, présidents de communautés de communes, etc., comme la loi l y invite. Les signataires, en nombre restreint, sont considérés comme les porteurs du CLS et les principaux financeurs. La signature des opérateurs s avère moins pertinente d autant que l ARS dispose d autres outils (contrats pluriannuels d objectifs et de moyens, CPOM, contrats de d amélioration de la qualité et de la coordination des soins, CAQCS, etc.) de contractualisation avec ces derniers. La question de la signature du conseil régional ou général reste à apprécier localement, en fonction notamment des axes stratégiques inscrits dans le CLS et de leur implication opérationnelle dans les contrats. Dès lors que le CLS dépasse les compétences propres du directeur général de l ARS, la signature du représentant de l Etat dans le département est requise : si le CLS comporte des actions en connexité entre les politiques sanitaires relevant de l ARS et les autres politiques de l Etat mises en œuvre par les services déconcentrés, le préfet est amené à signer le contrat au nom de l Etat. C est notamment le cas pour ce qui concerne la politique de la ville, la lutte contre la drogue et la toxicomanie, les politiques sociales et du logement, le volet santé des programmes de réussite éducative, etc. Compte tenu du périmètre des CLS, la signature du contrat par le préfet sera donc très fréquemment recherchée. 2.1.3. Partenaires potentiels du CLS : Bien que le contrat implique en premier lieu les signataires, il paraît important d associer dès l élaboration du CLS des partenaires dont dépend la réalisation du contrat. Les partenaires peuvent être : Des institutions ou professionnels associés à la démarche pour leurs compétences et leur rôle (mobilisation dans la démarche d élaboration du CLS n impliquant pas forcément la prise en charge d actions inscrites dans le contrat, mise à disposition de ressources, partage de Avril 2011 Document de travail page 5 sur 18

méthodologie, etc.) ; Des institutions ou professionnels associés à la démarche en tant que porteurs d'actions. A titre d exemples, il est possible de citer les organismes de protection sociale (Assurance maladie, branche famille et mutuelles), les offreurs de soins, les associations de professionnels de santé ou d usagers, les réseaux et filières, etc. Ces partenaires, expressément cités dans les contrats mais non signataires pourront par ailleurs mettre à disposition des moyens financiers, qui seront alors précisés dans les fiches actions. Des conventions ad hoc ou le contrat avec les organismes d assurance maladie pourront venir préciser leurs apports et leurs engagements en marge des contrats (cf contrat type ars organismes d assurance maladie). L association de partenaires paraît d autant plus intéressante qu elle permet de prendre en compte les projets de ces acteurs. Dans le cas de l association des offreurs de soins en tant que partenaires du CLS, il conviendra d organiser un renvoi au CLS dans le contrat spécifique engageant la structure (CPOM, convention, Contrat de bonnes pratiques, Contrat de performance, ) dans le but de préciser la nature de son engagement. 2.1.4. Durée du CLS Dans un souci de cohérence, la durée du CLS devra être ajustée à celle du PRS. Dans l hypothèse de mise en place d un CLS avant la signature des PRS, une étape de révision devra être envisagée à la fin de celui-ci pour s assurer de la cohérence du contrat avec le nouveau PRS. Le contrat pourra à ce moment-là être renouvelé pour la durée du nouveau PRS. 2.2. Logiques de mise en place du CLS Le CLS peut répondre à deux logiques de mise en place, en concertation avec les collectivités territoriales : Avril 2011 Document de travail page 6 sur 18

2.2.1. Mise en place de CLS dans une logique de déclinaison du PRS à l initiative de l ARS 2.2.1.1. Objectifs Dans ce cas de figure, l agence peut répondre localement à certains objectifs opérationnels des schémas d organisation ou mettre en œuvre les actions inscrites dans les programmes (Programme régional d accès à la prévention aux soins, PRAPS, programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, PRIAC, programme régional de gestion des risques, PRGDR, programme de télémédecine). La loi ouvre par ailleurs la possibilité de répondre territorialement à certains objectifs à travers les programmes territoriaux de santé (PTS). Cependant, ces PTS étant une composante du PRS, ils devront obéir aux mêmes règles de consultation et de concertation, en particulier la consultation de l ensemble des collectivités territoriales de la région. Les ARS pourront retenir d autres formules plus souples de territorialisation du PRS en lien avec leurs partenaires et permettant tout de même de répondre aux besoins d une stratégie territorialisée de santé à mi-chemin entre les schémas et le CLS ( cf Eléments de référence 3) sur les PTS du kit méthodologique CLS). Le PTS, ou formule similaire, pourra en effet être considéré comme l outil de programmation stratégique des actions à mener sur un territoire (territoire de santé ou autres). Selon la stratégie de déclinaison du PRS, il pourra être exhaustif tant en termes de territoires couverts que d actions à mettre en œuvre. Sur un territoire de santé, le PTS, ou autre formule, pourra spécifier quelles actions nécessitent la mise en place d un ou plusieurs CLS, et pourra constituer dans ce cas le cahier des charges de ces contrats sur le territoire donné. Les conférences de territoire pourront être sollicitées sur les PTS pour partage ou contribution. 2.2.1.2. Territoires pertinents et typologie d actions pouvant être intégrées dans le CLS Le CLS peut être mis en place sur un territoire de proximité permettant une mise en œuvre opérationnelle de certains objectifs ou actions des schémas et programmes du PRS ( cf Cartographie du périmètre potentiel des CLS, document 2) des éléments de référence du kit méthodologique CLS). Il s agira alors de territoires de proximité à qualifier plus précisément à partir des territoires de santé, et prioritairement des territoires présentant une vulnérabilité particulière identifiées lors de la phase de diagnostic du Plan stratégique régional de santé (PSRS) ou dans les schémas d organisation. Quelques exemples peuvent être cités : «Zones blanches» nécessitant le renforcement des mesures de promotion et prévention de la santé ; «Zones fragiles» identifiées dans la partie ambulatoire du schéma régional d organisation des soins (SROS) ; Zones particulièrement vulnérables sur le plan de la santé environnementale (habitat dégradé, pollutions avérées ). Le territoire de proximité identifié pertinent au regard du PRS pourra correspondre à celui de démarches locales de santé existantes en milieu urbain ou rural, et s appuyer sur ces dynamiques locales. L enjeu sera alors d orienter et d élargir ces démarches, souvent dédiées à la promotion et à la prévention de la santé, à l ensemble du champ de compétences de l ARS. Par ailleurs, dans des cas plus rares et en fonction de l objet du CLS et des signataires à associer, le territoire du CLS pourra correspondre à un niveau plus macro (territoires de santé). Avril 2011 Document de travail page 7 sur 18

2.2.2. Inscription des démarches locales de santé dans un CLS sur demande des collectivités territoriales 2.2.2.1. Objectifs Dans cette logique (des collectivités territoriales vers l ARS), il s agit principalement de s appuyer sur la mise en œuvre de démarches locales de santé Etat / collectivités territoriales portées par les élus (notamment le Maire et ses adjoints, le président et les vice-présidents d EPCI à fiscalité propre) : volet santé des CUCS constitué par l ASV, Plan local de santé, ville santé OMS, Agenda 21 avec volet santé, centre municipal de santé, conseil local de santé mentale (CLSM), etc. Le CLS aura pour objectifs de mettre en œuvre des actions de santé au sens large (en lien avec des problématiques de cohésion sociale ou de développement durable par exemple) inscrites dans le cadre de ces dispositifs existants, et identifiées en cohérence avec la démarche PRS, avec l objectif de réduire les inégalités sociales de santé entre les territoires. L ARS pourra également être sollicitée ou solliciter des collectivités territoriales n ayant pas mis en œuvre des démarches de santé particulières à ce stade, mais souhaitant s engager dans une dynamique de type CLS pour répondre à des enjeux de santé prioritaires au niveau local, en cohérence avec les enjeux identifiés dans le PRS. Qu il existe ou non des démarches locales de santé dans une collectivité candidate pour mettre en place un CLS, les enjeux de santé jugés prioritaires devront systématiquement faire l objet d un travail de mise en cohérence avec le PRS, dans le but d élargir leur périmètre aux objectifs et actions des schémas d organisation et programmes du PRS. 2.2.2.2. Territoires pertinents et typologie d actions pouvant être intégrées dans le CLS Le CLS peut dans ce cas être mis en place sur : Les territoires sur lesquels reposent les dispositifs existants identifiés précédemment : exemple des pays, agglomérations, communautés de communes, ou sur des territoires plus restreints, mais sur lesquels est conduite une action spécifique ; Les territoires des collectivités territoriales sur lesquels ont été identifiés des enjeux de santé prioritaires ou vulnérabilités particulières et pour lesquels les élus ont sollicité l ARS pour mettre en place un CLS. En zone rurale, il pourra être opportun de saisir l opportunité de l existence de Maisons de santé pluridisciplinaires pour développer une dynamique locale de santé, transverse à l ensemble des champs de l ARS, via un CLS. Ce pourra être également le cas, en milieu urbain, en prenant appui sur un centre de santé. Les contrats pourront intégrer des actions de santé plus ou moins globales (thèmes de santé, publics, etc.) comme par exemple, une action spécifique en milieu rural sur l accompagnement des personnes âgées, ou, en milieu urbain, sur la prise en charge de populations d origine étrangère. 2.2.2.3. Logique d articulation des CLS avec les démarches locales de santé en milieu urbain (volet santé des CUCS / ASV notamment) La reprise de ces types de dispositifs est à considérer. Globalement, il pourra exister 4 scénarios : Scénario 1 : Intégration de l ASV et de sa programmation dans le CLS portant sur les mêmes territoires des programmes d actions (quartiers prioritaires) : Constat : La mise en œuvre des démarches locales de santé des collectivités territoriales et de l Etat est jugée pertinente au regard du PRS, concernant à fois les enjeux prioritaires de santé à traiter et les niveaux de territoire de proximité identifiés. Dans ce cas de figure, le CLS et le CUCS convergent vers les mêmes objectifs, sa programmation d actions se trouvant élargie à l ensemble des champs de la santé. Le comité de pilotage du volet santé CUCS et celui du CLS sont donc amenés à se confondre, en veillant à élargir leur composition à l ensemble des acteurs de la santé concernés (offre sanitaire, médico-sociale, déterminants sociaux et Avril 2011 Document de travail page 8 sur 18

environnementaux de la santé, etc.). L ARS devra être signataire du CUCS, alors que le préfet devra signer le CLS aux côtés des autres collectivités territoriales concernées. Ce scénario offre la possibilité aux CLS de s appuyer sur les dynamiques d animation et coordination des territoires existantes, et notamment sur les ressources dédiées telles que les coordinateurs ASV et les acteurs hors santé de la politique de la ville (exemple des chefs de projets de la politique de la ville ou des centres de ressources de la politique de la ville). Plus globalement, le dispositif d animation du volet santé du CUCS (ASV), relatif à l ingénierie de projets, la conduite de diagnostics, l animation des acteurs, etc., pourra être celui du CLS, avec l appui de l ARS. Il est par ailleurs à noter qu à ce stade, les périmètres actuels de la géographie prioritaire de la ville (CUCS) sont reconduits jusqu en 2014. Le CLS sera l occasion de réorienter si besoin la programmation de l ASV au regard des enjeux locaux dans une logique d évaluation. Scénario 2 : Intégration de l ASV et de sa programmation dans le CLS portant sur un territoire élargi : Constat : Le territoire, pertinent pour mettre en place un CLS au regard du PRS et de la volonté des collectivités territoriales, est plus large que celui sur lequel reposent les ASV ou volet santé du CUCS. L ASV et ses programmes d actions seront intégrés dans le CLS selon les mêmes modalités que celles du scénario 1 et constitueront un des volets du CLS. Dans ce cas, le CLS portera sur un territoire élargi (grandes communes, agglomération, etc.) et aura à inscrire les enjeux prioritaires de santé sur ce territoire suivis par l ASV. Ici, deux niveaux se dessinent : l échelle territoriale de programmation du CLS/ASV et les programmes d actions des territoires de proximité prioritaires. Pour autant, des négociations seront susceptibles d intervenir à ce sujet pour une réorientation du programme d actions en fonction des enjeux définis au titre du CLS, les moyens d actions de l Etat restant ciblés sur les territoires prioritaires. Scénario 3 : Regroupement de plusieurs ASV et de leur programmation dans un même CLS : Constat : Le territoire pertinent du CLS regroupe par exemple une communauté de communes disposant déjà d ASV ou de volets santé de CUCS. L ASV et ses programmes d actions pourront être intégrés dans le CLS selon les modalités citées plus haut, les maires des différentes communes pouvant devenir signataires du CLS au même titre que le président de la communauté de communes et le Préfet. En raison de l hétérogénéité des travaux et résultats des ASV suivant les contextes et les situations locales des territoires de chacun d entre eux et en fonction des zones, un travail d accompagnement et d évaluation de ces démarches pourrait être envisagé sur le territoire du CLS avec ses partenaires. Ce scénario reprend le scénario 3 sur le niveau de programmation du CLS/ASV et les actions dans les territoires de proximité prioritaires suivis par ces derniers. Il pourra également être l occasion de mutualiser entre les communes concernées les dynamiques territoriales de santé d accès à la prévention et aux soins des populations vulnérables, ainsi que les pratiques communautaires de santé. Avril 2011 Document de travail page 9 sur 18

Scénario 4 : Existence d un ASV ou du volet santé d un CUCS sans mise en place d un CLS Constat : Suite à un examen conduit par l ARS et la ou les collectivités signataires, il ne semble pas pertinent de mettre en place un CLS sur le territoire donné, ni par conséquent d élargir les enjeux prioritaires du CUCS à ceux du PRS sur le territoire. Dans ce cas de figure, l existence de ces démarches locales de santé n a pas à être remise en cause, l ARS devant toutefois participer aux instances de pilotage ou être associée à l évaluation des volets santé des CUCS et des ASV, dans une logique de coordination et de transversalité avec les démarches santé engagées au niveau de la région. L ARS sera ainsi amenée à définir ses attentes vis-à-vis de ces dispositifs au regard du PRS. Elle pourra par ailleurs faciliter le travail des animateurs ASV en leur fournissant des ressources d expertise, des éléments de méthode et outils d animation des acteurs, etc. Dans toutes les hypothèses évoquées, il convient de préciser que les moyens de l Etat au titre de la ville ou de la cohésion sociale resteront mobilisés au bénéfice de l accès à la santé et aux soins des populations les plus fragiles et des habitants des quartiers prioritaires. Rappelons que le Comité interministériel des villes du 18 février 2011 a souhaité un développement du réseau des ASV (objectif de 300 ASV fin 2011, 263 existants à fin 2010) à moyens globaux 2011 constants du programme 147. 2.2.2.4. Logique d articulation avec les démarches locales de santé en milieu rural (projets de développement des territoires) En milieu rural, les CLS veilleront à s articuler avec les projets de développement des territoires existant pouvant intégrer la santé à différents niveaux. Articulation entre le CLS et le volet santé d un projet de territoire Les projets de territoire sont le plus souvent portés par des regroupements de communes : pays, intercommunalité, etc. Le projet de territoire est un projet global qui a pour objectif de définir une stratégie globale de développement du territoire et les éléments de sa déclinaison opérationnelle. Il peut comporter un volet santé, au même titre que des actions relevant des autres politiques publiques (transport, logement, urbanisme). Ces projets de territoire sont élaborés par les acteurs locaux, tous champs confondus. Cet abord transversal est de plus en plus souvent en articulation avec des Agendas 21 locaux et des projets de développement durable des territoires. Ils sont souvent la base d un contrat de territoire avec l Etat, la Région, le Conseil Général. Le CLS devra alors reprendre les éléments du diagnostic territorial et éventuellement retravailler avec les acteurs territoriaux les actions à mettre en œuvre, en cohérence avec le PRS et les priorités régionales. Les actions inscrites dans les CLS et dans le volet santé du projet de territoire devront converger. Articulation entre le CLS et un projet d accès aux services Dans les projets de territoire, on note l émergence de projets d accès aux services, parfois rendus Avril 2011 Document de travail page 10 sur 18

obligatoires par certaines régions dans le cadre des contrats de pays. Ces projets d accès aux services constituent le plus souvent un axe spécifique du projet de territoire et ils abordent la santé par l accès aux services de soins. Ils aboutissent donc le plus souvent à une mutualisation de locaux, de services, de transports, d aides à la mobilité, d offres pour les personnes âgées ou pour la petite enfance. Ils sont donc élaborés par des acteurs locaux tous champs confondus. Il s agira à travers la construction du CLS de prendre en compte les actions des projets d accès aux services de soins, de les évaluer et éventuellement les réorienter afin d en élargir le champ et d aborder autant que possible les autres thèmes du PRS (prévention, environnement, médico-social, etc.). Le CLS et le projet d accès aux services de soins devront converger vers les mêmes actions. Ces deux premiers types de projets sont de l ordre du développement du territoire dont la santé est un des leviers. Articulation entre le CLS et un plan local de santé ou projet territorial de santé Le projet territorial global peut dans certains cas donner lieu à un autre outil dédié à la santé, le projet territorial de santé ou projet local de santé. Le projet territorial de santé, qui fait toujours suite à un diagnostic territorial de santé, est élaboré en collaboration avec les professionnels et intègre de façon beaucoup plus spécifique les champs sanitaire, médico-social, social, hospitalier, voire de la santé mentale. L élaboration du CLS pourra alors s appuyer ou compléter les conclusions du diagnostic territorial de santé, en cohérence avec les priorités régionales. Articulation entre le CLS et une réflexion sur l accès aux soins (étude de faisabilité relative à la mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires par exemple) Ces études ont pour objectif d évaluer la dynamique locale et la capacité d implication de chacun dans un projet en vue de la création d une maison de santé pluridisciplinaire. Elles sont réalisées à la demande d élus locaux, de l ARS, de Conseils Généraux ou Régionaux et intègrent de façon très variable les autres dimensions de la santé dans leurs prestations (prévention, éducation thérapeutique, médico-social, gérontologie, etc.), ainsi que les éléments diagnostics des besoins de santé du territoire du CLS. L élaboration du CLS devra alors s attacher à élargir le champ d action des différents acteurs, en particulier pour le développement des dynamiques territoriales dans l accès aux droits, à la prévention et aux soins. Avril 2011 Document de travail page 11 sur 18

3. Modalités d élaboration d un CLS Les modalités d élaboration d un CLS ont fait l objet d une démarche de travail conduite avec des ARS pilotes. Les travaux menés avec des groupes dédiés dans ces agences ont permis d identifier les grandes phases de la démarche, déclinées en étapes et activités à conduire conjointement par les agences, les signataires et les partenaires. Ces travaux sont décrits dans le document f) du kit méthodologique, décrivant la démarche de travail relative à la mis en place des CLS 3.1. Elaboration d une stratégie régionale d intervention relative aux CLS 3.1.1. Objectifs En amont de la phase de négociation avec les élus, l ARS doit élaborer en interne une stratégie de mise en place de CLS de manière à identifier : Dans le cadre de la démarche de déclinaison du PRS à l initiative de l ARS : o Les enjeux prioritaires de santé du PRS que l ARS souhaite particulièrement mettre en œuvre par le biais d un CLS (exemple de la structuration de l offre de prévention et promotion de la santé ou médico-sociale, de l intégration de problématiques de santéenvironnement, de la mise en réseau et mutualisation des acteurs sur le territoire, etc.) ; o Les objectifs des schémas ou actions des programmes devant être mis en œuvre sur des territoires de proximité ; o Les territoires de proximité prioritaires sur lesquels l ARS souhaite particulièrement agir par le biais d un CLS pour résorber les inégalités de santé, points de blocage ou difficultés éventuels. Dans le cadre de l inscription des démarches locales de santé dans les CLS sur demande des collectivités territoriales et de l Etat : o L opportunité d intégrer et d élargir les programmes d actions des démarches locales de santé existantes (CUCS et ASV, ville OMS, contrats de pays, etc.) suivant l échelle du territoire concernée par le contrat, en particulier lorsqu il s agît des compétences de regroupement de communes ; o Les arguments permettant de questionner les sollicitations des élus (lors des négociations avec les élus, arriver avec des propositions d enjeux de santé prioritaires Avril 2011 Document de travail page 12 sur 18

o à inscrire dans les CLS pour permettre une véritable discussion stratégique ; Les arguments susceptibles de motiver les élus des territoires pour porter via un CLS les enjeux de santé prioritaires identifiés par l ARS et promouvoir par conséquent cet outil. 3.1.2. Conduite d un diagnostic territorial de santé au niveau local Pour déterminer les territoires pertinents sur lesquels il sera opportun de lancer des CLS en concertation avec les collectivités territoriales, l ARS devra conduire un diagnostic territorial de cadrage. Il s agira de : Capitaliser et valoriser les éléments dont elle dispose : o Diagnostic partagé avec les collectivités territoriales conduit dans le cadre de la démarche PRS sur deux plans : Quantitatif : indicateurs de santé sur les différents niveaux de territoire, caractéristiques de la population, configuration géographique, démographie, etc. Qualitatif : ressenti des besoins éventuellement recueillis auprès des conférences de territoires, des professionnels de santé, des associations d usagers, des populations, des ASV, etc. ; o Contenu du plan stratégique, des schémas d organisation et programmes : objectifs transversaux mais également territorialisés ; o Travaux éventuels des commissions de coordination des politiques publiques ; o Travaux éventuels des conférences régionales de la santé et de l autonomie (CRSA) et des conférences de territoire ; o Travaux des Observatoires régionaux de santé (ORS) ou des Centres régionaux pour l étude et l action en faveur de l insertion (CREAI) et des plateformes régionales de données sanitaires et sociales ; o Contenu des projets d aménagement et d organisation du territoire (urbain, rural) ; o Connaissance fine des territoires par les équipes de l ARS ; o Etat des lieux (et éventuelle évaluation) des dispositifs de santé financés ou ayant été financés par l ARS, par l Etat ou par les collectivités territoriales ; o Recensement des ressources d ores et déjà mises à disposition par l ARS ou la collectivité sur le territoire de proximité concerné ; o Etc. Recueillir des informations complémentaires sur les territoires de proximité concernés, notamment auprès des services de l Etat, des collectivités territoriales, et tout autre opérateur : o Diagnostics environnementaux et leur évolution issus de l état des lieux des PRSE, des travaux de la DREAL, des schémas d aménagement de gestion de l eau, des Agendas 21, etc. ; o Diagnostics CUCS et ASV en association avec la Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) (nombre, périmètre et territoire, évaluation des actions, etc.) et en particulier sur les diagnostics participatifs conduits (en 2009, 21% des CUCS et 54 % des ASV en ont disposé) ; o Diagnostics conduits par les collectivités territoriales ; o Données territorialisées des schémas départementaux sociaux et médico-sociaux (Etat et Conseils généraux) ; o Recherche des cosignataires ou partenaires potentiels ; o Etc. Au stade de l élaboration d une stratégie régionale CLS, la conduite d un diagnostic participatif Avril 2011 Document de travail page 13 sur 18

ou d une enquête sur le ressenti des besoins ne paraît pas absolument indispensable. En revanche, une fois la démarche CLS engagée, le diagnostic participatif constitue un des vecteurs importants de mobilisation des acteurs et des publics. Dans le document 5) des éléments de référence du kit méthodologique, la DREES, rappelle les indicateurs pouvant être mobilisés dans le cadre des diagnostics préalables à l élaboration d une politique de santé régionale ou nationale : Indicateurs de l état de santé ; Indicateurs démographiques et socioéconomiques ; Indicateurs économiques et financiers. Toutefois, la DREES attire la vigilance des lecteurs sur les particularités des diagnostics locaux. Dans un souci d interprétabilité et de robustesse statistique, elle rappelle quelques précautions méthodologiques relatives à l usage d indicateurs de mortalité ou de morbidité, de dépenses de santé ou d offre sur une échelle très fine de territoire. Deux références méthodologiques peuvent être citées : Le guide de l association pour la fondation des pays relatif au projet partagé de santé, d actions sociale et médico-sociale des territoires de développement ; Le guide de la FNORS à destination des maîtres d ouvrage d un diagnostic de santé. Cet état des lieux territorial devra tenir compte des ressources et actions conduites dans les territoires environnants, dans la perspective d une éventuelle mutualisation des programmes d actions inscrits dans les CLS entre plusieurs zones, notamment sur des territoires ruraux ou dans le cadre d une communauté d agglomération. A l issue de cette démarche d élaboration d une stratégie, l ARS sera en mesure de définir une grille de critères lui permettant par la suite d évaluer les nouvelles opportunités de lancement d un CLS pouvant se présenter sur un territoire donné (sollicitation des élus). Ces critères pourront également permettre de prioriser dans le temps les démarches que l agence lance, permettant ainsi de lisser la charge pour les équipes impliquées. Une proposition de grille est fournie en dans l outil opérationnel 1) du kit méthodologique. Une fois les territoires pertinents identifiés et les premiers échanges avec les signataires et partenaires initiés, des travaux complémentaires visant à affiner la connaissance du territoire en question pourront être conduits par l ARS et les parties prenantes du contrat afin de préparer le travail de programmation d actions. 3.2. Définition d une démarche projet avec les signataires et partenaires Le document 2) des éléments de méthode du kit méthodologique CLS propose de manière détaillée une démarche de travail à mettre en place avec les signataires et partenaires pendant les phases d élaboration, de mise en œuvre et de suivi du CLS. 3.3. Déclinaison des enjeux prioritaires de santé en actions à inscrire dans les CLS D une manière générale, le CLS donne donc lieu à un programme pluriannuel d actions, mis en œuvre annuellement, éventuellement par avenants. Dans le contexte d élaboration du PRS, les CLS signés en 2011 pourront en effet intégrer une «clause de révision» mentionnant l adjonction potentielle d avenants au contrat, en 2012 notamment dans une perspective de cohérence avec le PRS finalisé, pour intégrer les objectifs et actions Avril 2011 Document de travail page 14 sur 18

des schémas et programmes finalisés. 3.3.1. Phases de négociation avec les élus L élaboration d un CLS passe par des phases de négociation avec les élus, ces contrats reposant sur des volontés politiques locales. Cf éléments de méthode 2) du kit méthodologique CLS. 3.3.2. Définition des actions à inscrire dans le CLS La programmation des actions à inscrire dans les CLS découlera principalement de : La déclinaison opérationnelle des objectifs des schémas en actions sur des territoires de proximité ; La déclinaison des actions des programmes sur des territoires de proximité ; L inscription dans le CLS des programmes d actions des démarches locales de santé existantes. Ce travail de déclinaison des enjeux prioritaires de santé en objectifs opérationnels puis actions se fera de manière conjointe entre l ARS et les signataires et partenaires potentiels. Ces derniers pourront notamment être sollicités pour la conduite éventuelle de travaux visant à affiner la connaissance des besoins de santé sur leur territoire (exemple : recueil de données sur des territoires de proximité tels que les communes, quartiers, etc.). 3.4. Identification des moyens mis à disposition des CLS Le CLS ne fait pas l objet d un financement supplémentaire et/ou dédié au niveau national. Son financement se fait donc dans le cadre des enveloppes mises à disposition des ARS aujourd hui et non fongibles en l état actuel des cadres réglementaires. Mais en dehors du financement de nouvelles actions, ou de la reconduction d anciennes, la plus-value d un CLS passe par : 3.4.1. La valorisation et la lisibilité des différents financements et moyens existants Les ARS rencontrées dans le cadre d un accompagnement sur le CLS ont insisté sur la nécessité de recenser et de valoriser dans le CLS l ensemble des financements déjà mis à disposition sur un territoire donné dans le but de réaffirmer et pérenniser l intervention de l ARS sur ce territoire. Un travail d identification de ces ressources financières sur un territoire donné pourra en ce sens être envisagé. Par ailleurs, une des valeurs ajoutées du CLS consiste à susciter un effet de levier sur les moyens mis à disposition par les signataires et/ou partenaires. Différents leviers peuvent être mobilisés, notamment : - partenariats avec les services de l Etat chargés de l Education ou de la cohésion sociale (en particulier au titre de la politique de la ville : contrats urbains de cohésion sociale et ateliers santé ville, centres de ressources de la politique de la ville) ; - partenariats avec les Conseils généraux et les Conseils régionaux pour une prise en compte de la santé intégrée au développement des territoires ; - conventions passées avec des opérateurs régionaux de la politique de santé, tels que les observatoires régionaux de la santé ou les structures d éducation et de promotion de la santé (en lien avec les financements nationaux attribués par l INPES aux pôles régionaux de compétence). Avril 2011 Document de travail page 15 sur 18

Les contrats spécifiques passés entre l ARS et les opérateurs tiendront compte de leur contribution à la réalisation du CLS. La mise en cohérence entre les outils contractuels est également à rechercher avec les procédures d appels à projets, tous champs confondus. Le document 2) des éléments de référence du kit méthodologique, qui cartographie le périmètre potentiel d un CLS, recense les leviers potentiels de financement possibles qu ils soient déjà mobilisés aujourd hui ou non par l ARS mais aussi par les signataires et partenaires potentiels. 3.4.2. La recherche de capitalisation sur les compétences et savoir-faire existants Le CLS n est pas uniquement conditionné par la mise à disposition de moyens financiers. En effet, les agences rencontrées soulignent l importance de leurs apports dans la démarche CLS : Mutualisation des actions et bonnes pratiques des CLS au niveau régional ou départemental ; Traitement transversal des thématiques inclues dans le CLS, coordination des acteurs et mise en cohérence des initiatives locales isolées dans les différents champs ; Coordination des moyens existants et mobilisation des opérateurs et des professionnels ; Mise à disposition de temps et de ressources dans la phase d élaboration des contrats (participation et suivi de l équipe projet pendant la phase d élaboration du contrat); Mise à disposition de leviers et outils de l ARS dans les différents champs, en lien avec le CPOM (exemple des nouveaux modes de rémunération, etc.). 3.4.3. L optimisation de l organisation de l offre de santé et médico-sociale Le CLS peut comprendre des objectifs d organisation ou de réorganisation de l offre de santé ou des services médico-sociaux en réponse aux problématiques d accès, d articulation, de liaison et de prévention. Dans ce cas de figure, il s agit d un repositionnement d un offreur de santé, du développement de nouvelles formes de pratique ambulatoire (maisons de santé, pôles de santé, centres de santé ), d intégration d un réseau, de modalités d accueil adaptées à certains publics, de développement du maintien à domicile. L apport de l ARS réside alors dans l intégration dans les documents contractuels la liant aux offreurs de services (CPOM-Conventions tripartites.) des objectifs du CLS qui les impliquent. 3.5. Elaboration d un dispositif d évaluation et de suivi 3.5.1. Dispositif de suivi de la mise en œuvre des actions Des indicateurs de suivi devront être définis entre l ARS et les signataires dès l engagement de la phase de négociation, afin de suivre les phases d élaboration et de mise en œuvre des actions du CLS, dans une perspective de pilotage : Mise en œuvre des actions par les partenaires identifiés Mise à disposition des moyens Calendrier prévisionnel Etc. Des indicateurs spécifiques de suivi de la mise en œuvre pourront être retenus comme par exemple: Nombre de partenaires impliqués dans l action Nombre de réunions de travail réalisées Dimension intersectorielle de l action Etc. 3.5.2. Dispositif d évaluation des résultats et de la réalisation des actions des CLS Dans une logique d évaluation de l efficacité de l action publique, des indicateurs de résultats (ou Avril 2011 Document de travail page 16 sur 18

d impact) et de réalisation, opérationnels, basés sur des informations spécifiques ou facilement mobilisables, devront être identifiés et associés à chacune des actions inscrites dans les CLS. Ces indicateurs devront contribuer à évaluer : La pertinence des objectifs fixés dans le CLS : est-ce que les résultats obtenus et les objectifs stratégiques permettent toujours de répondre aux besoins de santé prioritaires du territoire et à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé? L efficacité des actions : est-ce que les réalisations ou résultats obtenus ou en passe de l être permettent d atteindre les objectifs opérationnels fixés initialement? Leur efficience : les moyens mis en œuvre pour chaque action sont-ils en adéquation avec les résultats atteints? Les bonnes pratiques consistent à retenir des indicateurs de résultats et de réalisation qui : Soient en nombre limité ; Aient du sens au regard de ce que l on cherche effectivement à mesurer (objectifs opérationnels chiffrés) ; Puissent faire consensus ; Puissent être communiqués ; Puissent être renseignés facilement : les informations nécessaires doivent pouvoir être facilement accessibles. Les informations suivantes pourront être précisées pour chaque indicateur retenu, éventuellement sous la forme de fiches indicateurs : Définition de l indicateur ; Fréquence ; Période de référence ; Méthode de calcul : comptage, ratio, etc. La méthode des ratios est à privilégier ; Processus permettant d obtenir les données (sources des informations, responsables de leur recueil, etc.). Par ailleurs, il est important de rappeler que les indicateurs doivent être analysés au regard de points de comparaison : Objectifs opérationnels fixés (ce qui implique que ces derniers soient chiffrés) ; Historique : données antérieures ou de départ ; Données de territoires ou structures comparables dans la région ou le département. Certains indicateurs relatifs à des thématiques transverses (santé mentale, etc.) pourront être consolidés de manière à mesurer la réduction des inégalités à laquelle elles participent. Les indicateurs du CPOM Etat-ARS, dans la mesure où ils pourraient être déclinés sur une échelle territoriale, pourront faire l objet d un suivi dans le cadre du CLS (dépistage et couverture vaccinale par exemple). 3.5.3. Procédure d évaluation L évaluation devra être prévue conjointement par les signataires du CLS. Les objectifs de l évaluation, les moyens alloués, le mode d évaluation (interne, externe, mixte) et les conditions du rendu de cette évaluation devront être définis avant la signature du contrat et pourront être formalisés dans les fiches actions. Les signataires et les partenaires contribuent au processus d évaluation en s accordant sur le partage de données qu ils détiennent (donnes de l Assurance maladie, donnes des établissements, etc.). Le choix des instances de pilotage du suivi des CLS, ainsi que leurs modalités de travail Avril 2011 Document de travail page 17 sur 18

(composition, fréquence, etc.) est laissée à l appréciation des ARS et des signataires et partenaires des contrats. Avril 2011 Document de travail page 18 sur 18