Pas de conception après l arrêt de la contraception que faire? Dorothea Wunder Unité de médecine de la reproduction et endocrinologie gynécologique Maternité, CHUV
Révolution totale dans le siècle passé Détachement complet: - Sexualité sans risque de grossesse - Grossesse possible sans sexualité grâce à la PMA (FIV-ICSI-inséminations)
Questions 1. Conception après l arrêt de la contraception retardée? 2. Si oui que faire?
Commentaires générales Faible nombre d études épidémiologiques bien conduites Différents facteurs confondants, p.ex. âge (fertilité maximale autour de 25 ans, très faible après 43 ans)
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Aménorrhée post pilule (<1%) Pilule contraceptive combinée freine l axe hypothal.-hypophysaire. Hypothèse du freinage résiduel après arrêt est mis en question. En cas d aménorrhée post pilule: rechercher les causes comme en cas d aménorrhée secondaire.
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Revue de la littérature: Études entre 1960 et 2007: Léger retard temporaire dans le délai de conception (premiers mois après arrêt). Après 12 mois, taux de conception identique comparé aux autres méthodes de contraception. Barnhart et al., 2009
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Études récentes: Farrow et al., 2002: 8 497 femmes enceintes en GB Questionnaire (conception après arrêt de COC): Délai < 6 mois: 74% Délai 6-12 mois: 14% Délai > 12 mois: 12%
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Hassan et al., 2004: 2 841 femmes enceintes en GB Questionnaire: Délai après COC = 1.7 x plus long comparé aux préservatif Hypothèse: effet transitoire sur l axe HH Comparaison: délai après DIU = 1.6 x plus long comparé aux préservatif
Mirena POP Condoms IUD COC Injectables Hassan et al., 2004
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Kaplan et al., 2005: 1 000 femmes enceintes, questionnaire: Après n importe quelle contraception: taux de grossesse plus élevé dans les premiers 3 mois (comparé aux femmes sans contraception). COC: grossesses dans 60% après 6 mois DIU: grossesses dans 70% après 6 mois Prés.: grossesses dans 81% après 6 mois
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Wiegratz et al., 2006: Étude prospective 706 femmes Après arrêt de COC (30µg EE et 2mg Diénogest): Diminution de la fertilité pendant les premiers 3 mois, après plus de diff. Taux de grossesse à 1 an: 94% Grossesse en moyenne après 3.5 cycles
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Cronin et al., 2009: Étude de cohorte, prospective, contrôlée (59 510 femmes sous COC) 2 064 femmes après arrêt de COC: Taux de grossesse à 1 mois: 21.1% (95% CI 19.4-23%) Taux de grossesse à 1 an: 79.4% (95% CI 77.6-81.1%) Pas d influence du type du progestatif ou de la dose d EE
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Effets de la durée d utilisation sur la fertilité: Pas de baisse de la fertilité (NP et MP) après utilisation prolongée > 5 ans. Taux de grossesse à 12 mois: 89.5% après 5 ans de COC: 88% après 3-4 ans de COC: 85.2% après 1-2 ans de COC: 83.5% après < 1 an de COC: Comparaison: 85.4% sans contraception Farrow et al., 2002
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Wiegratz et al., 2006: 1 180 questionnaires, 652 évalués Utilisation de la pilule pendant 1 à 6 cycles: Taux de grossesse après une année d arrêt = 84.2% Utilisation de la pilule pendant 14 à 26 cycles: Taux de grossesse après une année d arrêt = 96.7%
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Doll et al., 2001: Étude prospective 1071 femmes en GB Entre 1982 et 1985 Pas d effet de la durée d utilisation de la COC sur la fertilité.
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Chasan Taber et al., 1997: Étude cas-contrôle 116 686 femmes Pas de différence significative concernant la fertilité lors d une utilisation précoce (< 20 ans) Pas de différence significative concernant la fertilité lors d une utilisation longue (> 5 ans)
Fertilité après la pilule contraceptive combinée Hassan et al., 2004: 2 841 femmes enceintes en GB, questionnaire Augmentation du délai à concevoir après utilisation prolongée des COC
Méthodes de contraception TTP après utilisation à court terme (< 2 ans): Moyennes ajustées, mois, IC 95% P TTP après utilisation à long terme (> 2 ans): Moyennes ajustées, mois, IC 95% Préservatif 4.2 (3.3-5.0) 3.1 (1.1-5.0) P COC 4.5 (3.8-5.2) 0.6 8.5 (7.5-9.4) < 0.001 POP 4.0 (1.4-6.6) 0.9 4.9 (1.7-8.0) 0.3 DIU cuivre 6.6 (4.7-8.4) 0.02 4.5 (0.2-8.7) 0.5 Mirena 1.2 (0.0-5.0) 0.1 - - Injection 8.5 (6.3-10.7) < 0.001 18.8 (14.1-23.4) < 0.001 Implant 12.5 (6.3-18.6) 0.009 6.0 (0.0-24.7) 0.8 > 1 méthode 6.5 (5.3-7.7) 0.002 6.0 (4.1-7.9) 0.04 Hassan et al., 2004
Fertilité après la pilule contraceptive comb. continue Données limitées Retour de fécondité comparable aux COC discontinus Barnhart et al., 2009: 20 patientes, essai de phase III (20 µg EE et 90 µg lévonorgestrel), entre 33 et 364 j. Taux de grossesse à 3 mois: 57% Taux de grossesse à 12 mois: 81% Taux de grossesse à 13 mois: 86%
Fertilité après la pilule contraceptive comb. continue Davis et al., 2008: 198 patientes COC (20 µg EE et 90 µg lévonorgestrel), utilisation en continue au moins pendant 6 mois Délai moyen pour avoir des cycles spontanés: 32 jours À < 90 jours après arrêt: dans 98.9% des pat.: cycles spont. ou grossesse
Fertilité après la pilule contraceptive comb. continue Archer et al., 2006: 2 134 patientes Essai de phase III (20 µg EE et 90 µg lévonorgestrel), en continue pendant 12 mois. Retour de l ovulation: en moyenne après 15.6 ± 4.8 jours (après arrêt). Ovulation chez 100% des femmes après 31 jours.
Fertilité après les progestatifs oraux seuls Les études ne montrent pas de modification du délai de conception Hassan et al., 2004: Aucun effet négatif sur la fertilité Taux de grossesse après 1 an: 95%
Fertilité après implant contraceptif Hassan et al., 2004: OR (95% CI) pour infertilité après arrêt de l implant (en comparaison avec préservatif): 9.32 (1.2-74.9), P 0.04
Fertilité après implant contraceptif Croxatto et al., 1998: 1 716 femmes sous Implanon En tout 53 530 cycles (4 103 womenyears) Trois mois après le retrait, retour à des cycles ovulatoires dans 94% des femmes. Généralement, retour à des cycles ovulatoires dans les 3 semaines après le retrait.
Fertilité après implant contraceptif Glasier et al., 2002 (revue de littérature): Différents implants: Norplant II, Implanon, Uniplant, Nestorone Retour rapide de la fertilité après retrait Taux de grossesse 76-100% après 1 année d arrêt (correspond à toute autre méthode contraceptive)
Fertilité après le DIU au cuivre DIU et infection génitale DIU en cuivre: risque le plus haut (de tous les contraceptifs) Risque surtout lié au comportement sexuel Infection génitale impact direct sur la fertilité féminine: risque d infertilité primaire x 7.5, d infertilité secondaire x 5.7.
Fertilité après le DIU au cuivre Farley et al., Lancet 1992; Grimes et al. Lancet 2000: Revue de littérature (12 études randomisées), une étude non-randomisée (OMS). 22 908 insertions, >51 399 années-femmes d utilisation Risque d infection: 1.6% / 1 000 années-femmes Se limite aux 20 premiers jours (après insertion)
Fertilité après le DIU au cuivre Hubacher et al., NEJM 2001: Étude cas-témoin 1 895 femmes, entre 1997-1999 Femmes avec infertilité avec occlusion tubaire: 358 Femmes avec infertilité sans occlusion tubaire (contrôles infertiles): 953 Femmes enceintes, primigestes (contrôles fertiles): 584
Fertilité après le DIU au cuivre Questions sur méthodes de contraception utilisées (DIU en cuivre), relations sexuelles, infections génitales; détermination des anticorps (Chlamydia trachomatis) Infection génitale (Chlamydia trachomatis) et occlusion tubaire: association DIU en cuivre et occlusion tubaire: Pas d association
Fertilité après le DIU au cuivre DIU et fertilité ultérieure Pas d effet délétère sur la fertilité après utilisation d un DIU Delbarge et al., 2002: Étude rétrospective 128 femmes Pas de baisse de la fertilité (taux de grossesse de 88% après 12 mois, de 99% à 24 mois)
Fertilité après le DIU au cuivre Hov et al., 2007: Étude prospective randomisée 109 femmes multipares Pas de risque d infertilité après IUD sans infection (taux de grossesse 93.6% après 25 mois). Hassan et al., 2004: Pas d effet négatif sur la fertilité après utilisation à long terme.
Fertilité après le DIU au cuivre Doll et al., 2001: Étude prospective 1 071 femmes NP Recrutement entre 1982-1985, follow-up jusqu en 1994 Effet délétère sur la fertilité après utilisation prolongée (NP) Conclusion pour les auteurs: utilisation des DIU < 3.5 ans chez les NP
(> 6.5 ans) (< 3.5 ans)
Fertilité après le DIU au cuivre Statement OMS, 2005: En général, les avantages d un DIU (aussi pour les NP) dépassent les risques théoriques ou prouvés. Conclusion: Fertilité ne semble pas altérée après DIU en cuivre Mais CAVE patientes avec risques d IST (surtout pour les nulligestes)
Fertilité après le DIU au lévonorgestrel Andersson et al., 1992: Étude randomisée multicentrique Retour de fertilité chez 209 femmes. DIU en cuivre versus Mirena. Pas de différence significative après 12 mois (71.2% versus 79.1%).
Fertilité après le DIU au lévonorgestrel Belhadj al., 1986: Étude randomisée multicentrique Retour de fertilité chez 110 femmes. DIU en cuivre versus Mirena. Pas de différence sign., temps moyen pour une grossesse 3 versus 4 mois. Prager et al., 2007: Revue de littérature. Pas de différence.
Fertilité après GEU sur DIU Risque de récidive après GEU: Risque inférieur si GEU sur DIU en place (risque supérieur si GEU sans DIU) Bernoux et al., 2000: GEU sur DIU (N=23): pas de récidive, naissances dans 86% des cas (95% IC 72-100%). GEU sans DIU (N=305): récidive dans 28%, naissances dans 44% des cas (95% IC 38-56%).
Fertilité après GEU sur DIU Bouyer et al., 2003: 741 femmes avec st.après GEU, GEU survenue avec et sans contraception (COC, DIU) femmes avec status après GEU sur DIU: 1.7 fois plus de chances de grossesse intra-utérine. Hypothèse: femmes super-fertiles car GEU sous contraception en place?
Conclusion Interprétation des différentes études difficile (facteurs de confusion): Anciennes études autres dosages hormonaux (COC) Fertilité dépend de l âge de la femme Pathologies sous-jacentes (PCO)
Conclusion Pas beaucoup de différences entre les différents moyens de contraception (12 mois après arrêt), exception progestatif parent. Absence de contraception: beaucoup plus de risques sur la fertilité ultérieure!!! (p.ex. IVG répétées).
Conclusion En général: Si pas de conception après 12 mois de désir de grossesse (RS régulières) ad investigations Si femme autour de 38 ans: investigations plus vite (après 6 mois)