Les Consultations PRE-CONCEPTIONNELLES et PERI-CONCEPTIONNELLES INFORMATIONS Avant et Pendant la GROSSESSE DR GUY BENSAKOUN Journée du Réseau Gard-Lozère : 3 Avril 2009 NIMES
I - INTRODUCTION ET DEFINITION : La Péri conception commence dès le désir d enfant et se termine 8 semaines après la fécondation ( 10 SA). La prise en charge péri conceptionnelle permet: de dépister les situations à risque : pour la grossesse pour la santé de l enfant à naître et de prévenir les risques évitables. C est une médecine PREVENTIVE qui permet de repérer avant toute gestation, les difficultés éventuelles et d envisager les stratégies pour : optimiser les chances de conception favoriser une grossesse non compliquée assurer une issue périnatale la plus favorable possible.
II - CIRCONSTANCES DE CES CONSULTATIONS : A l occasion de : Examen systématique: informer qu en fonction de l âge : de fertilité, des complications gravidiques et obst-, des anomalies chromosomiques arrêt d une contraception Consultation pour stérilité primaire ou secondaire Consultation après accident obstétrical précoce : FCS, GEU, IVG Problème médical chronique ATCD d accident gravidique : pré-éclampsie, MFIU, RCIU, hémorragie de la délivrance. Demande d un avis génétique : naissance d un enfant mal formé, famille à risque
III - MALADIE CHRONIQUE ET / OU GRAVE : Il est important d Informer la patiente: des conséquences de la grossesse sur la maladie des effets néfastes de cette maladie sur la gestation de prendre l avis du spécialiste de l organe concerné
A - CONTRE- INDICATIONS A LA GROSSESSE 1 - Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) : >30 mmhg et syndrome d Eisenmenger 2- Maladie de MARFAN : Racine Aortique > 4cm 3 - Rétrécissement Mitral (RM) : Surface valvulaire < 1cm² 4 - Rétrécissement Aortique (RAO) : Surface valvulaire < 1cm² 5- Insuffisance Ventriculaire Gauche : IVG : Fraction d éjection < 30% 6- Coarctation Aortique 7- Tétralogie de FALLOT : NON Corrigée 8 - Hypertension Artérielle : HTA : NON contrôlée maligne 9 - Cardiopathies Congénitales Cyanogènes 10- Cardiomyopathie dilatée décompensée 11 - Insuffisance Rénale : Créatininémie > 250 µmol/l 12- Diabète + Atteinte coronarienne + Rétinopathie proliférante + Hb A1c 10 13- Syndrome restrictif pulmonaire sévère : capacité vitale forcée < 1l 14- Insuffisance Hépatique sévère 15- Syndrome de BUDD-CHIARI 16 - Cirrhose sévère 17- Pour les pathologies des surrénales : contre-indications relatives (risque de Virilisation,risque d insuffisance Surrénale aigüe) 18- Drogues Cytotoxiques : METHOTREXATE, CYCLOPHOSPHAMIDE. 19- Transplantations d organes : attendre 2 ans avant de concevoir Informer et Discuter d IMG, STERILET, IMPLANT, LT.
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 1- HYPERTENSION ARTERIELLE CHRONIQUE (HTAC) : Risque 20-40% pré-éclampsie surajoutée dés la 1 Grossesse RCIU Prématurité HRP Mortalité périnatale CAT : avant grossesse : Bilan étiologique et des complications dégénératives : rétine, cœur, rein Équilibrer la TA avant la Grossesse Traitement : - ttt anti-hta autorisé -et Aspirine 100mg/ j 12-36SA
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 2 - DIABETE : PRE-EXISTANT : 1% des G- (type I =70% ; type II =30%) Risques de Malformations % au taux d HbA1c : 5% (si Hb A1 c < 8%) 25% (si Hb A1 c > 10%) Pour diabète de type I : Risques : Malformations +++ Macrosomie,MFIU,Pré-éclampsie HTAC ou si associée à Néphropathie CAT : Bilan des complications dégénératives à faire avant la grossesse Équilibrer diabète avant la Grossesse : HbA1c 7 déclenchement + ou césarienne : 38-39 sa Pour diabète de type II : Risques : Malformations ( fonction du taux d HbA1c si 8), Macrosomie +++ CAT : Arrêt de TTT per os et +/ - Insuline (si régime insuffisant) Si besoin d une corticothérapie anténatale : risque de déséquilibre : insuline ou dose (3/ 4j) déclenchement + ou césarienne : 38-39 sa
3 - HYPOTHYROÏDIE : Risque : CAT : B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES Infécondité, FCS,MFIU,RCIU, Retard psychomoteur,retard mental Levothyrox : dose pendant grossesse : obtenir TSH = 1 Iode 150 à 200 µg/jour avant et pendant la grossesse 4 - HYPERTHYROÏDIE : Risque : Stérilité, FCS, RCIU, Accouchement Prématuré CAT : bilan + ou - traitement Si ttt par Iode Radioactif =>attendre 1 an pour grossesse 5 - NEPHROPATHIES : Risque de passage à la dialyse : minimal si créatininémie < 150 µmol/l
6 - TROUBLES NEUROLOGIQUES : Épilepsie : B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES Risques : Malformations X 2 (si Monothérapie ) X 4 (si Polythérapie) CAT : CS neuro- avant la grossesse : doses jusqu à monothérapie Traitement : - Acide folique 5mg/jour avant et pendant grossesse - Arrêt de la Dépakine = tératogéne si doute sur le TTT contacter=> Centre de référence sur les agents tératogènes Pr. E. ELEFANT PARIS Sclérose en Plaque (SEP) : Grossesse si maladie en rémission. Informations sur risques de poussées et aggravations : 20-40% en post Partum
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 7- CARDIOPATHIES : Risque : RCIU CAT : CS Cardio : avant et pendant grossesse puis après l accouchement. Informations sur risques (patiente et fœtus) Opération chirurgicale si nécessaire avant la grossesse Programmation de l accouchement Accouchement en NIVEAU III Si NNé problème cardiologique : prise en charge néonatale immédiate ( Médicale et/ou Chirurgicale)
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 8- ANTECEDENTS THROMBO-EMBOLIQUES : MTEV Risques : si Thrombophilie : 1/70 si syndrome antiphospholipide (SAPL) : 2% : CAT : HBPM à commencer à 8 SA : - stop 24h avant l accouchement, le déclenchement - reprise 6 h après l accouchement - durée 6 semaines en Post-Partum ASPEGIC 100 mg/jour : dès 8 SA et stop 10 jours avant
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 9 - LUPUS : Grossesse si maladie en rémission > 6mois et arrêt Cyclophosphamide Risques : SAPL,Thromboses, FCS à répétition,mfiu CAT : HBPM et Aspégic 100 10 - MALADIES INFLAMMATOIRES INTESTINALES: CROHN, RCUH Grossesse si maladie en rémission si traitement par Sulfasalazine(salazopyrine): Acide folique 5mg avant grossesse
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 11 - VIH : Grossesse possible : si Patiente asymptomatique si Traitement + rémission si CD4 >600 si Charge virale < 1000 copies/ml Risque : contamination nouveau-né : 1% si CAT : Acide folique avant la grossesse Tri-thérapie : AZT+3TC +KALETRA +/- césarienne programmée à 38 SA
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 12 - HBS : Grossesse si maladie en rémission CAT : Si la patiente ag HBS + =>NNE Gamma 100 UI + vaccin 13 - HBC : Grossesse si bilan hépatique normal + charge virale faible
B- PATHOLOGIES MEDICALES CHRONIQUES ET / OU GRAVES 14 - ANTECEDENT CANCER : Attendre 2 ans après guérison avant d envisager une grossesse. Certaines chimiothérapies sont possibles à partir de 32-34SA Si cancer pendant la grossesse : possibilité d extraction fœtale urgente dès 33 SA
IV- ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL Questions souvent posées par la patiente : récidive? autres conséquences? prévention?
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL A - HYPERTENTION ARTERIELLE GRAVIDIQUE ET PRE-ECLAMPSIE : Contrôles en post-partum Récidive de la maladie hypertensive selon gravité lors de la 1ère Grossesse Risque : Récidive de Pré éclampsie : 15% CAT :Aspirine 100mg/j de 12 SA à 36 SA. Le traitement entraîne une baisse de Mortalité périnatale : 21% et une augmentation du poids de naissance de 215 gr. Indications en plus de la pré éclampsie: antécédents: RCIU, HRP, MFIU d origine vasculaire placentaire, HTAC, Diabète + complications dégénératives,néphropathie,atcd familial pré-éclampsie
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL B - HELLP Syndrome : Récurrence : 2% - 19% pour HTAC C - HRP : Récurrence : X 7-10 CAT: Aspirine 100mg /j : 12-36 SA Accident imprévisible
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL D - PLACENTA PRAEVIA ET ACCRETA : 1/2500 Nces récidive accréta : 20% Risque est fonction du nombre de césariennes : de 11 à 67% CAT: ACCRETA = accouchement en niveau III Fertilité après accreta + traitement conservateur reprise des cycles : 4 à 5 mois hystéroscopie : 6 à 8 mois :
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL E - ACCOUCHEMENT PREMATURE : Récidive : (X 2,5 si < 37 SA X 10 si < 28 SA) est fonction de : précocité du 1er ACCIDENT présence ou non d une RPM : Vaginose bactérienne ( PV à discuter) CAT : HSG à la recherche d une pathologie utérine +/- CERCLAGE entre la 13-14SA si > 2 accidents:
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL F - FAUSSES COUCHES (FCS)à répétition : (PR. JC GRIS, DR. G MASSON) 1 FCS 15% FCS 2 FCS 25% FCS 3 FCS 50% FCS CAT : 1 FCS entre 8-12SA : Bilan immuno-hématologique : récidive FCS (60%) sans traitement d où l importance du TTT même si bilan non fait Traitement : - ASPEGIC de la 7 SA à la 36 SA (ou 10 jours avant le déclenchement. ) - HBPM dés la 7 SA stop 24 H avant (Si bilan positif =>6 semaines en post-partum et si bilan non fait => 4 semaines ) 2 FCS Bilan réserve ovarienne 3 FCS Bilan complet
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL G - MFIU : Récidive : 0-3 si absence de pathologie maternelle ou fœtale CAT: Bilan complet lors de l accouchement précédent Examen foeto-pathologique Surveillance +++ à 32 SA : Déclenchement avant le jour de l accident précédent corticothérapie anténatale: si déclenchement avant 37 SA, ou avant 38SA pour les patientes diabétiques,ou si césarienne avant 38 SA si bilan de thrombophilie positif + : Aspirine 100 mg par jour de 7 à 36 SA et stop 10j avant le déclenchement HBPM dés 7 SA et stop 24H avant le déclenchement
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL H - RCIU : Récidive : x 7-8 CAT :Aspirine 100mg de 12 à 36 SA I - MACROSOMIE ; DIABETE GESTATIONNEL : Diabète gestationnel : 6% des grossesses Récurrence : 68% Risque : 26% macrosomie : Dystocie sévère des épaules: 0.6% x 2
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL J - CHOLESTASE GRAVIDIQUE : 1/1000 G. Récurrence : 50 à 90% (risque récidive x 180) CAT : Tout prurit du troisième trimestre impose le dosage des transaminases et des acides biliaires ACCIDENT IMPREVISIBLE (Pas de traitement préventif )
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL K - ATCD CESARIENNE : Accouchement par voie basse possible dans + de 50% des cas si : présentation céphalique PFE < 4000 grs Radio pelvimétrie : Normale risque de Rupture utérine = 1% - 2% CAT : Pour Cicatrice verticale ou en Césarienne itérative une 4 césarienne augmente tous les risques L - HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE : 5 à 6% Récidive x 2 à 4 si ATCD rétention ou hémorragie CAT: Délivrance dirigée Si ATCD embolisation utérine Accouchement conseillé en niveau III ou proche d un service d embolisation.
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL M - Recherche de thrombophilies en post-partum Antécédents En 1ère intention En 2ème intention 1 ou x pertes fœtales après 8SA 1 ou x naissances avant 34 SA et pré-éclampsie Pathologie vasculaire placentaire sévère : HRP RCIU ou accidents multiples Recherche d un syndrome anti-phospholipides (ACL : anticoagulant circulant de type lupique,aac (anticorps Anticardiolipine) Antithrombine III Protéine C Protéine S Résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden) Gène de la prothrombine 20.210 A Homocystéinémie Si ACL négatif : Anti-ß2GPI
ATCD D ACCIDENT GRAVIDIQUE ET/OU OBSTETRICAL N - GEU : 2% des grossesses Récidive : 9 à 30% CAT : Attendre 3 mois avant de concevoir pilule Echographie endo-vaginale précoce (dès retard de règles) information du Risque de stérilité : 30% O - MALADIES TROPHOBLASTIQUES : 1 /1500 G. en Occident : Récidive : de 1% à 23% CAT : Surveillance après aspiration molaire Pilule pendant 6 à 12 mois avant d envisager une nouvelle grossesse.
V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : A - DEPISTER LES FACTEURS DE RISQUES GENERAUX :
Dépister les facteurs de risques généraux 1 - AGE Grossesse après 30 ans et surtout après 35 ans : Trisomie 21; Pré éclampsie ; Diabète gestationnel ; Mortalité maternelle Encourager les grossesses avant 30 ans et surtout avant 35 ans Grossesse de l adolescente : RCIU ; Prématurité
Dépister les facteurs de risques généraux 2 - POIDS PATIENTE : Obésité : IMC > 30 : est associé à : Stérilité HTA Pré-éclampsie Diabète gestationnel x 20 Thromboses Hémorragies de la délivrance Parmi les morts maternelles par thrombo-embolies 52% sont obèses! Prise de poids maximale conseillée pendant la grossesse : -- 0 à 4 Kgs pour IMC 35 40-4 Kgs pour IMC > 40 : (maigrir) Maigreur : IMC 18-19 : Prendre 13 à 18 kgs - Encourager régime et le sport pour avoir IMC idéal entre 19-25 avant la grossesse
Dépister les facteurs de risques généraux 3 -TABAC : 27 à 37 % des femmes enceintes Risques : GEU ; HTA Grossesse ; RCIU Risques NNé: MSN x 2 ; infections Arrêt du Tabac (attention au Tabagisme passif :partenaire, travail). Substituts nicotiniques autorisés. 4 - ALCOOL : 42% Gestantes ont consommé de l alcool Risques : Malformations : RCIU, Microcéphalie,, hypoplasie massif facial moyen, épicanthus, nez court recourbé, lèvre supérieure mince, micro rétrognatisme,malformations cardiaques à la Naissance : agitation, trouble du sommeil, convulsions Risque majeur de retard mental non génétique Tendre vers zéro alcool : une seule nuit d ivresse peut aboutir à une atteinte fœtale irréversible.
Dépister les facteurs de risques généraux 5 - DROGUES : Syndrome de sevrage dès la naissance option zéro potentialisation des effets associés au tabac et à l alcool 6 - TRAVAIL SPORT ACTIVITE PHYSIQUE : sports violents à éviter Risques professionnels tératogènes qui peuvent nécessiter un changement d affectation
Dépister les facteurs de risques généraux 7 - PREVENTION DES TROUBLES PSYCHO-AFFECTIFS: de la mère et de l enfant et des perturbations du lien mère-enfant : (10 15 %) Importance du dépistage de toutes les situations de vulnérabilité Informer les couples des éventuels perturbations des suites de couches 8 - RAPPORTS SEXUELS : autorisés pendant la grosssesse. Contre-indiqués : - col ouvert, col qui saigne, col infecté. - Hémorragies - RPM Prévenir les troubles de la relation parentale
V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE
1 - RUBEOLE : B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE Risque de Malformations et de foetopathies Dépistage avant grossesse Contraception 3 mois après vaccin : ROR +VARICELLE Vacciner vers 11 14 ans CS pré-conceptionnelle Vacciner Après l accouchement (en maternité) 2 - TOXOPLASMOSE : Risque Malformations. Dépistage avant la grossesse Hygiène : - litières des chats : Gants, partenaires - Viandes très cuites (Moutons), sauf si congelé avant - Laver salades, légumes crus, fruits - Terre : Brosser les ongles avant les repas, gants pour jardiner Traitement efficace existe pendant la grossesse :
B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 3 - LISTERIOSE : Toute fièvre pendant la grossesse est suspecte Hygiène alimentaire : lait pasteurisé ou UHT Possibilité fromages à pâte cuite et dure supprimer les produits de charcuterie consommés en l état Bien laver les légumes crus et les herbes aromatiques. Aliments crus ou insuffisamment cuits 4 - SYPHILIS : Dépister ± traitement
B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 5 - HEPATITE B: Dépister patiente Ag HBS + dès le début de la grossesse Séro-vaccination du nouveau-né Vaccin : 11 14 ans ou CS préconceptionnelle 6 - HEPATITE C: Dépister en début grossesse 7 - VIH OU HIV : Prévention : préservatifs drogues interdites Dépister au début de la G- : 1 /2 découvre la + G.
B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 8 - HERPES : Interroger le couple sur ATCDT herpétique pour CAT adaptée 9 - HPV : Condylome plan : Surveillance, +/ - colposcopie +/ - biopsie Condylome accuminé : TTT avant la G. et accouch-pour éviter césar vaccin 11 14 ans ( cancer du col) 10 - STREPTO B : Dépister à 35 SA : PV CBU 11 - VAGINOSE BACTERIENNE, GARDNERELLA : Dépister avant 16SA : PV (surtout si ATCD Accouch- préma, RPM)
B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 12 - INFECTION URINAIRE : Uritest conseillé 1f /semaine à partir de 16 SA jusqu à l accouchement 13 - CMV : Pas de dépistage systématique pendant la G-(CNGOF) mais forte recommandation ( Cannes) =Alcoolisations dosage de l AVIDITE DES IGG Eviter contact avec enfants et personnes travaillant en crèche :sécrétions oro-pharyngées+++,bouche,salive, urines,couches Lavage des mains 14 - PARVOVIRUS B19 : Pas de dépistage systématique : responsable de 30% des anasarques foetales
B- RISQUES DE CONTAMINATION INFECTIEUSE MATERNO-FŒTALE 15 - VARICELLE: Une vaccination est recommandée soit entre 11 et 13 ans, soit à la cs préconceptionnelle, soit après l accouchement 16 - IST : Chlamydiae, Gonocoque : Un dépistage précoce de ces infections et leur traitement prévient la survenue des complications 17- AUTRES : vérifier les vaccinations recommandées : DTPOLIO INJECTABLE, coqueluche, Varicelle
V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : C - RISQUES GENETIQUES ET MALFORMATIFS :
C - RISQUES GENETIQUES ET MALFORMATIFS : NAISSANCE D UN ENFANT MALFORME : Toute malformation impose un bilan complet et chromosomique 3 FCS imposent caryotype parentale si ANOMALIES GRAVES à répétition : DPI peut être proposé si ATCD FAMILIAUX de maladie génétique : prévoir une échographie spécialisée ( échographiste référent) A la naissance rassurer sur l existence de dépistages systématiques en maternité : phénylcétonurie (Guthrie) Hypothyroïdie Mucoviscidose Surdité Luxation de Hanche
V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : D- RISQUES PARTICULIERS DE CERTAINES POPULATIONS :
D- RISQUES PARTICULIERS DE CERTAINES POPULATIONS : DREPANOCYTOSE : ELECTROPHONESE DE L Hb : THALASSEMIE : PALUDISME : Chimioprophylaxie 15 jours avant le voyage, pendant le séjour et au retour pendant 2 mois. Toute fièvre de retour d un voyage tropical est suspecte MUTILATIONS DES O.G.E. : Traitement chirurgical avant la grossesse.
D- RISQUES PARTICULIERS DE CERTAINES POPULATIONS : VACCINS REPUTES SANS DANGER AU COURS DE LA GROSSESSE - antidiphtérique - antitétanique contre l hépatite A et B -typhoide per os anticoqueluche - antigrippal - anticholérique - antipoliomyélitique VACCINS A EVITER SAUF URGENCE antirabique : pas de discussion en cas de nécessité contre la fièvre jaune : épidémie ; différer le voyage > 3è et < 9è mois - contre l encéphalite japonaise : sauf déplacement en zone d endémie - contre l encéphalite à tique : sauf risque important d exposition - contre le méningocoque : si impératif : A et C - contre le pneumocoque : si impératif contre la variole sauf urgence VACCINS A EVITER -contre la rougeole -contre les oreillons -contre la rubéole -contre la coqueluche - antipoliomyélitique souche vivante per os - BCG -contre la varicelle - contre la diphtérie - contre la thyphoïde IM -anti-haemophilus influenzae - contre la leptospirose Lorsqu une vaccination à éviter a été effectuée : il n y a pas d indication à interrompre la grossesse.
V- PATIENTE DANS LA POPULATION GENERALE : E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX
E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX Environnement avant d envisager la grossesse effectuer un examen médical complet environnement le plus favorable possible : Équilibrer HTA, DIABETE PHENYLCETONURIE: reprendre Régime draconien Médicaments tératogènes : (si doute : téléphoner Pr E. ELEFANT : Centre de Référence sur les agents tératogènes : CRAT : 01-43- 41-26- 22 Centre de Pharmacovigilance : 04 67 33 67 57 Montpellier) EPILEPSIE : monothérapie supprimer l Automédication : Éviter les contaminations et infections options zéro pour Tabac, Alcool,Drogues ( voir centre de références) Violence conjugale : tel. : 0140338060 respecter l alimentation : saine équilibrée, variée Activité physique conseillée : Précautions : Métiers à risque d irradiation ; Si radiographie au début d une grossesse méconnue : 1% des G. (ne pas dramatiser le risque fœtal) : risque = O, toutes les Rx classiques Voyage :Train OK,Avion OK jusqu au 7 mois inclus Conseiller l entretien du 4 mois, les séances de préparation psychoprophylactique et les prises en charge spécifiques Conseiller les 3 ECHOGRAPHIES : 12-22- 32 SA
E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX Traitement : 1. ACIDE FOLIQUE péri-conceptionnel : 400 µg/j : 1 mois avant la G- jusqu à fin du 1 er trimestre ( pour toutes les patientes). TTT recommandé en prévention primaire car il diminue de 50% certaines malformations 5mg/j en cas d Epilepsie : 1 mois avant la grossesse et pendant toute la G 10mg/j : si ATCD fente labio-palatine : récurrences 2. IODE Dépister les hypothyroïdies frustres : TSH 1 er cause de retard mental non chromosomique 150-200 µg/j à commencer 1 mois avant grossesse et continuer durant la G- 3. VITAMINE D : 100 000 UI au 7 ème Grossesse (28-30 SA)
E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX 4. PATIENTE RHESUS NEGATIF Information et surveillance Rophylac 300 U IM à 28 SA si partenaire Rhésus + ou doute Rophylac 200U dans les 72h pour toutes les Rhésus NEG dans les circonstances de saignements en cours de grossesse
E - MESURES THERAPEUTIQUES POUR REDUIRE : LES RISQUES MALFORMATIFS ET / OU CERTAINS RISQUES OBSTETRICAUX 5. FER : NFS+ Ferritine conseillées en début de grossesse et + ou Moins TTT 6. CALCIUM conseillé dans certaines populations à risque 7. VITAMINES B conseillée dans certaines populations à risque 8. VITAMINE C pour tabagiques 9. VITAMINE K1 pour patientes Epileptiques : 10mg/J à partir de 36SA pour prévenir l hémorragie du NNé 10. ZINC : tabagiques, végétaliennes
VI - CONCLUSION : PLAIDOYER POUR UNE CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE Aucune grossesse ne devrait débuter sans la CS pré-conceptionnelle!
Les 1O commandements de la CS PRE-CONCEPTIONNELLE 1. Connaître le groupe rhésus : + ou - ROPHYLAC 2. Étudier et interpréter les différentes sérologies : + ou vacciner 3. Prendre en compte l âge 4. Calculer l IMC 5. Interroger sur le mode de vie 6. Contrôler une maladie chronique : 7. Évaluer les risques de récidive en cas d antécédent pathologique 8. Repérer une anomalie génitale et une anomalie du bassin 9. Demander un avis spécialisé pour prise en charge pluri-disciplinaire 10. Supplémenter en acide folique +++, iode, vitamine D, +ou-fer, calcium, vitamines :
VII - BIBLIOGRAPHIE PRINCIPALE:
Georges BOOG : 2004 et 2005 : Publications Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français Georges BOOG : 2007 : Publication CNGOF Conférence des Journées Nationales du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français 2007 Journal G.O.et biol de la reproduction 2007 2008 journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction : mars 2008, suppléments, hors séries ABSTRACT GYNECOLOGIE février 2008 : G. BOOG et 12/2008 Gynécologie et Obstétrique pratique :octobre 2008 ; janvier 2009 : G. BOOG Réalités en Gynécologie- Obstétrique octobre 2008 : O Poujade, D Luton Revue du praticien :31/12/2008 :nutrition et grossesse Rapport et Recommandation de l Académie Nationale de Médecine pour la Prévention des risques des enfants à naître et la nécessité d une information bien avant la grossesse. Juillet 2006 Traité d Obstétrique D. CABROL J.C. PONS F. GOFFINET 2003 Obstétrique J. LANSAC C. BERGER G. MAGNIN 4 ème Edition 2003 Urgences Vitales Maternelles en Obstétrique N. BERKAN S. UZAN 2002 Médecine Fœtale et Diagnostic Pré-natal Y. DUMEZ A. BENACHI 2004 Divers EPU, ateliers pratiques Pr P. MARES : PR. GRIS 2006 ET 2009(tel) J.M. BOHBOT- G.MASSON(tel. 2009) Publications de la Haute Autorité de Santé : Comment mieux informer les femmes enceintes 2005 RPC de la Haute Autorité de Santé : Préparation à la naissance et la parentalité 2005
Remerciements: au Professeur Pierre MARES au Docteur Guy MASSON à l Assistance