Gestion des antiagrégants plaquettaires pour la chirurgie programmée S. Leclerc Anesthésiste IUCT-Oncopole, Toulouse
Antiagrégants plaquettaires Médicaments inhibant l activation et l agrégation plaquettaire (hémostase primaire) Utilisés dans la maladie athéromateuse: En prévention primaire : pour éviter la survenue d un accident cardio-vasculaire En prévention secondaire : pour éviter la récidive d un accident thrombotique artériel
Molécules disponibles Aspirine (inhibition irréversible cyclo-oxygénase 1: blocage synthèse Thromboxane A2) Anti Récepteur plaquettaire P2Y12: blocage voie de l ADP: Clopidogrel (Plavix ) Ticagrelor (Brilique ) Prasugrel (Efient ) Association: Duoplavin : aspirine + clopidogrel
Recommandations ESC et HAS Prévention primaire: aspirine seul au long cours ssi risque CV élevé : Homme diabétique > 50 ans Femme > 60 ans avec au moins 1 facteur de risque Tabagisme Hypercholestérolémie Hypertension artérielle Albuminurie antécédents familiaux cardio-vasculaires
Prévention secondaire: Coronaropathie stable, AVC, AIT ou AOMI symptomatique : Aspirine seul au long cours Après IDM (avec ou sans stent): Bithérapie Aspirine+clopidogrel Pose de stent Stent nu ou angioplastie au ballon : bithérapie Aspi + clopidogrel 3 à 6 mois puis aspirine seul Stent actif: bithérapie 6 mois à 12 mois puis aspirine seul
Syndrome Coronarien Aigu Association aspirine+prasugrel (EFIENT) et aspirine+ticagrelor (BRILIQUE) pendant 12 mois Puis Aspirine+ticagrelor au long cours Pontage aorto-coronarien: Bithérapie 12 mois puis clopidogrel seul au long cours
Devant la nécessité d un acte invasif urgent: 3 questions: Evaluer le risque de thrombose de stent à l arrêt de l anti-agrégation, surtout si bithérapie Conséquence du retard chirurgical Gestion du problème hémorragique peropératoire, surtout si on continue la bithérapie
Thrombose de stent Causes de thrombose de stents : Interruption prématurée de la bithérapie pour chirurgie non cardiaque dans la première année Incidence thrombose de stent post-opératoire: 0 à 18% pour stent nu 0 à 7% pour stent actif Difficultés techniques Mais aussi : chirurgie Réaction inflammatoire et hypercoagulabilité Variations hémodynamiques
Etudes sur des stents actifs sous bithérapie Résultats: Arrêt aspirine + clopidogrel simultané Médiane thrombose de stent au 7 e jour Arrêt clopidogrel puis arrêt aspirine en préopératoire: Idem, médiane de thrombose au 7 e jour Arrêt clopidogrel mais maintien aspirine: Médiane de thrombose de stent à 122 jours Thrombose favorisée par: Effet rebond de l activation plaquettaire à l arrêt des antiagrégants Inflammation postopératoire
En résumé: Stent NU: bithérapie au moins 4 semaines Si > 4 semaines : Ok monothérapie aspirine Stent ACTIF: bithérapie au moins 6-12 mois Si > 6 mois : Ok monothérapie aspirine Dernière génération: si > 3 mois: Ok monothérapie aspirine Si contexte d IDM: prolonger la bithérapie au moins 6 mois Infarctus: bithérapie au moins 12 mois SCA: bithérapie aspirine+ticagrelor (BRILIQUE) au moins 12 mois SCA: Association ASA+TICAGRELOR (BRILIQUE) supérieur à ASA+CLOPIDOGREL (PLAVIX)
Risque hémorragique Risque hémorragique chirurgical Faible Modéré Élevé: nécessitant un arrêt des antiagrégants, même la monothérapie par aspirine
Risque hémorragique Risque hémorragique sous Aspirine seul moins important que sous bithérapie Clopidogrel: risque hémorragique plus faible que prasugrel et ticagrelor Recommandation pour remplacer clopidogrel par aspirine en préopératoire: aucune évidence dans la littérature
Maintien des antiagrégants Risque hémorragique faible à modéré Chirurgie de la cataracte Chirurgie cardiaque Chirurgie dentaire Chirurgie dermatologique Chirurgie orthopédique Chirurgie vasculaire Conserver au minimum la monothérapie par Aspirine
Arrêt des antiagrégants Risque hémorragique élevé Amygdalectomie Chirurgie urologique Glaucome Neurochirurgie (intra-cranienne) Chirurgies avec dissection importante Chirurgie hépatique Chirurgie thoracique La monothérapie par aspirine n est pas possible
Recommandations de la SFAR 2018
Recommandations 2018
Recommandations Prévention primaire: Arrêt des AAP en chirurgie à risque modéré ou élevé Reporter la chirurgie jusqu à la fin de la bithérapie recommandée autant que possible Si report impossible: Au moins 1 mois de bithérapie si stent (qq soit l indication) Si impossible: chirurgie avec sur place un plateau de cardiologie interventionnelle 24h/24 Conserver au maximum une monothérapie par aspirine
Interruption préopératoire des AAP: Arrêt Aspirine 3 jours Arrêt Clopidogrel ou Ticagrelor 5 jours Arrêt Prasugrel 7 jours Ajouter 2 jours si neurochirurgie (5j-7j-9j) Aucune indication à la transfusion plaquettaire préopératoire Pas de relais préopératoire par AINS ou HBPM
Stent à haut risque thrombotique Antécédent de thrombose de stent sous bithérapie Maladie coronarienne diffuse, en particulier chez le diabétique Insuffisance rénale chronique (clairance < 60 ml/min) Occlusion coroanire chronique Stent sur la dernière artère perméable Au moins 3 stents implantés Au moins 3 lésions traitées Traitement d une bifurcation avec 2 stents implantés Longueur de stent totale > 60 mm
Cas particuliers: endoscopies En urologie
En gastroentérologie
En pneumologie
Conclusion Il faut maintenir les AAP en périopératoire et conserver au moins l aspirine en monothérapie Si on doit arrêter les AAP prématurément pour un geste à haut risque hémorragique: Attitude multidisciplinaire: Anesthésiste, Chirurgien, Cardiologue, Endoscopiste Retarder au maximum le geste opératoire Au moins 4 semaines après stent nu Au moins 6 mois après stent actif Au moins 6 mois après un infarctus Toujours reprendre le plus rapidement possible
Liens HAS et SFAR http://sfar.org/wpcontent/uploads/2018/03/2_gestion-des-agentsantiplaquettaires-pour-une-procedure-invasiveprogrammee.pdf http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_1319271/fr/recommandationsantiagregants-plaquettaires http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1264095/bonusage-des-agents-antiplaquettaires