Procédure de certification V2014 : introduction, audit de processus Dr Joseph HAJJAR Service d hygiène et d épidémiologie
Déclaration de lien d intérêts (5 dernières années) MEDA Pharma PURESSENTIEL ASP Johnson & Johnson ECOLAB CAREFUSION
Documents de référence Site de la HAS http://www.has-sante.fr/ Rubrique accréditation & certification
Préambule L exercice est difficile seuls quelques ES ont expérimenté la nouvelle procédure La présentation est informative le point de vue d EV formés
De la V2010 3 ème version de la certification depuis 1998 Autoévaluation (manuel de certification), visite, rapport Quel bilan?
Synthèse des résultats Certification totalement intégrée au sein des ES et perçue comme un réel vecteur de qualité mais progression insuffisante de la QSS Apports de la certification : acculturation, apport méthodologique, motivation Critiques Déconnexion entre enjeux de la certification et préoccupations quotidiennes Posture descendante du dispositif Manque d adaptation à la taille et à l activité de l établissement Situation difficile des conditions de travail jamais évoquées Beaucoup d efforts pour trop peu de résultats concrets mesurables Effort concentré dans le temps versus continuité de la qualité Superposition aux autres sollicitations similaires d autres institutions Problématique : 1/4 des médecins pas vraiment impliqués
Aux enjeux de la V2014 Action sur les cultures hospitalières Management par la qualité / Approche processus par thématique Démarche continue et synchrone avec les autres Plus personnalisée à l ES (compte qualité) Inscrite dans le pilotage global de l ES (charge de travail) Evaluant la réalité de la prise en charge sur le terrain (audit processus, patient traceur) et la maturité du management de la qualité gestion des risques Nouvelles méthodes de visite, formation et entraînement renforcé des EV Rapport plus court avec ce qui marche, est remarquable ou doit être amélioré
Principes Autoévaluation non obligatoire sous le format actuel, mais Obligation de conduire une autoévaluation de leurs démarches qualité Possibilité de continuer à utiliser l outil d'autoévaluation - désormais appelé «outil de d autodiagnostic qualité»
Principes Maintien du document d interface avec l ARS Informations générales sur le fonctionnement des ES Synthèse des inspections, contrôles et évaluations réalisés, leurs résultats et les suites données par les ES
Principes Maintien du manuel de certification dans sa version V2010 Introduction modifiée 2 PEP supplémentaires critère 18.a «Continuité et coordination de la prise en charge des patients» étendu à l ensemble des prises en charge critère 26.b «Organisation de secteurs d activité à risque majeur» étendu aux salles de naissance et à la radiologie interventionnelle
Composantes essentielles Compte qualité Audit de processus Patient-traceur
Approche par thématique Elaboration du compte qualité Audits de processus Liste de thématiques établie
Compte qualité «Pierre angulaire du nouveau dispositif et le nouvel outil national de pilotage de la certification» Suivi en continu par la HAS des engagements des établissements en matière d amélioration de la qualité et de maitrise des risques Contribution à définir des objectifs de visite plus personnalisés en fonction des enjeux et risques de chaque établissement Informations utiles aux experts-visiteurs pour évaluer la maturité du système de management QGDR de l ES en visite
Exemple d appropriation
Audit processus Cœur de la V2014 Méthode d évaluation de la réalité de la prise en charge Liste de 20 thématiques Selon le schéma PDCA subdivisé en 7 catégories avec des points d observation obligatoires P (prévoir) D (mettre en œuvre)c (évaluer) A (agir) 2 parties distinctes Evaluation du management du processus avec le responsable du processus Mise en œuvre du processus avec le personnel chargé de son application
Etude du management du processus Entretien avec le responsable du processus Comprendre l organisation du processus, son pilotage, ses modalités d application et la capacité d amélioration du processus.
Evaluation de la mise en œuvre du processus sur le terrain Entretien avec des personnels Techniques pour s assurer de la mise en œuvre Traceur système Sondages Observations directes ou simulation Visite de locaux et observation d équipements Vérification des interfaces
Exemple QGDR Points incontournables
A la fin de chaque étape de l audit Reformulation des points positifs et des écarts potentiels en conclusion de l investigation 2 types de situations Conformité : satisfaction à une exigence portée par la thématique Ecart : non satisfaction d une exigence portée par la thématique et référencée au Manuel Chaque écart étayé d une preuve et de sa source Preuve : justification de l écart (observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain) Source : audit de processus
Pour aboutir à Qualification des écarts Point sensible : pas de risque direct pour le patient ou les professionnels ou de risque de rupture de système Non-conformité : risque direct pour le patient ou les professionnels ou indiquant une rupture du système Non-conformité majeure : des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients de manière grave et immédiate et aucune mesure appropriée de récupération ou d atténuation ou absence ou défaillance totale du management d une activité l empêchant de répondre aux exigences du manuel sur une thématique donnée
Pour aboutir à Niveau de maturité atteint Pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées Par l établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d évaluation et d amélioration du ou des processus concernés 5 niveaux de maturité Non défini Fonctionnement de base Défini Maîtrisé Optimisé
D1 Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre Non défini Fn de base Défini Maitrisé Optimisé Professionnels non informés, sensibilisés. Méconnaissent le sujet. Circulation d infos par contacts informels et ponctuels Règles de diffusion d infos et de communication définies Infos connues Amélioration du dispositif pour répondre aux besoins. Dynamique d amélioration continue opérationnelle et REX en place
Programme de visite Pour tous les ES Management QGDR Parcours patient PEC médicamenteuse Droit des patients Pour ceux concernés Secteurs opératoires, urgences, secteurs interventionnels Logistique à domicile si HAD Thématiques spécifiques en fonction du CQ, fiche interface, données disponibles Thématiques supplémentaires en cours de visite
Programme de visite ET LA LISTE DES PATIENTS TRACEURS