23/10/2013 LEVY Manon L3 Appareil respiratoire Pr. CHARPIN 10 pages Asthme de l'adulte Plan : A. Généralités I. Épidémiologie II. Définition de l'asthme B. Physiopathologie C. Diagnostic I. Circonstances de découverte II. Explorations fonctionnelles respiratoires III. Autres examens paracliniques D. Signes cliniques I. Signes cliniques lors d'une crise d'asthme II. Signes de gravité E. Prise en charge I. Contrôle de l'asthme II. Traitement pharmacologique III. Contrôle de l'environnement IV. Désensibilisation V. Éducation thérapeutique A. Généralités I. Épidémiologie L'asthme est un problème de santé publique rencontré avec une grande fréquence : il y a 3,5 millions de personnes asthmatiques. Sa prévalence actuelle est de : 5 à 7% chez l'adulte 10 à 15% chez l'adolescent de 13-14 ans 7 à 9% chez l'enfant de 6-7 ans (en réponse à la question : «avez vous déjà eu des crises d'asthme?»). Selon le prof le terme de «crise d'asthme» est inadapté car il décrit des situations cliniques qui ne sont parfois pas reconnues en tant que telles par les patients et les médecins, on parlera plutôt d'exacerbation de l'asthme. C'est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant et la première cause d'absentéisme scolaire par maladie. Il est responsable de 1000 décès (les chiffres étaient à 2000 il y a 15 ans, la prise en charge s'est donc améliorée) et de 600 000 hospitalisations par an. 117 300 patients sont en affection de longue durée pour «insuffisance respiratoire chronique grave» secondaire à un asthme. La dépense de santé due à l'asthme est de 1,5 milliard d'euro par an, elle comprend les coûts directs : dépenses de soin ainsi que le coût lié à l'absentéisme scolaire et professionnel. 1/10
C'est une maladie invalidante : 1/2 déclare être gêné par ses symptômes au moins une fois par semaine 1/3 est réveillé au moins une fois par semaine par des symptômes nocturnes 1/4 doit limiter ses activités physiques entre les crises 1/2 consulte en urgence au moins une fois par an. Ces chiffres sont élevés mais probablement sous-estimés car la maladie asthmatique est sous diagnostiquée. Dans la majorité des cas elle n'est pas bien contrôlée. Ceci est du à une mauvaise observance du traitement de fond (la sanction n'est pas grave sur le moment si on arrête le traitement, à la différence du diabète insulinodépendant par exemple), à une mauvaise utilisation des dispositifs d'inhalation (responsabilité du médecin et du pharmacien de s'assurer que le traitement est pris correctement), et à un suivi insuffisant. L'éducation thérapeutique est encore trop peu répandue. II. Définition de l'asthme (D'après Global Initiative for Asthma, 2006) Asthme = C'est une maladie inflammatoire chronique des bronches, associée à une hyper-réactivité bronchique. Les symptômes sont liés à une obstruction bronchique variable et réversible spontanément sous l'effet du traitement. C'est une maladie multifactorielle : souvent elle rentre dans un cadre atopique, il y a donc une prédisposition génétique sauf dans certains cas d'asthme professionnel. Mais il y a des facteurs impliqués dans le déclenchement et l'exacerbation : Les facteurs de gauche sont plus facilement modulables que les autres,on essaye d'agir sur eux en thérapeutique. L'interrogatoire doit s'efforcer d'identifier les facteurs déclenchants à l'origine des symptômes. 2/10
B. Physiopathologie Les substances pénètrent par le nez ou par la bouche pour aller dans les voies aériennes inférieures et entrainent au niveau bronchique un rétrécissement du à : (important à connaitre) une inflammation, oedeme de la muqueuse et sous muqueuse la sécrétion de mucus des contractions du muscle lisse bronchique Quand les symptômes deviennent chroniques, ces mécanismes de contraction du muscle lisse et d'inflammation coexistent. C'est pourquoi les bronchodilatateurs, tels que la Ventoline, ne sont pas suffisants si utilisés seuls. Ils provoquent une bronchodilatation mais n'ont pas d'effet sur l'inflammation : il faut prescrire de la cortisone par voie générale ou inhalée pour pouvoir véritablement contrôler la maladie. C. Diagnostic I. Circonstances de découverte Quel que soit l'âge, un asthme peut être suspecté devant l'apparition de symptômes asthmatiques : - toux - dyspnée ou sensation d'oppression thoracique - sibilants/sifflements - signes à l'effort : la plupart des enfants ont un asthme d'effort, mais le plus souvent ils ne se disent pas essoufflés mais «fatigués» lorsqu'ils font du sport - bronchites à répétition : à éosinophiles, non sensibles aux antibiotiques (avant qu'on pose le diagnostic d'asthme un enfant fait en moyenne 20 épisodes de bronchite sifflante) 3/10
II. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) Le diagnostic d'asthme est essentiellement clinique, suspecté sur la base des symptômes, mais il doit être confirmé par des EFR explorations fonctionnelles respiratoires. Dans une période calme sans symptômes : la fonction respiratoire est normale, il faut alors révéler l'hyperréactivité bronchique par un test de provocation par des agents cholinergiques (métacholine). On provoque alors une bronchoconstriction réversible qui sera observée uniquement chez l'asthmatique. Dans une période avec symptômes ou exacerbation : il y a une obstruction bronchique avec une diminution des débits bronchiques. Il faut alors tester la réversibilité de cette obstruction : le Volume Expiratoire Maximal Seconde (VEMS) doit augmenter d'au moins 12% et de 200mL lorsqu'on donne des bronchodilatateurs. Les EFR sont réalisés à l'aide d'un spiromètre, l'examen est rapide et indolore mais il faut obtenir une bonne expiration forcée qui nécessite la coopération du sujet. On enregistre une courbe débit-volume qui permet de déterminer la capacité vitale (CV) et le VEMS. La définition de l'obstruction bronchique est basée sur leur rapport appelé rapport de Tiffeneau : VEMS/CV. Ceci permet de se débarrasser du paramètre volume. On a donc la mesure de 3 paramètres : capacité vitale (quantité d'air mobilisée) VEMS (quantité d'air expiré en 'forcé') rapport de Tiffeneau VEMS/CV III. Autres examens paracliniques La radiographie du thorax +++ est nécessaire chez l'enfant pour éliminer les diagnostics différentiels, notamment une malformation des arcs aortiques. Cette radio doit être normale dans l'asthme débutant. On recherche les facteurs déclenchants par l'interrogatoire et les test cutanés allergologiques (dès le plus jeune age), recherche de foyers infectieux... On recherche également les facteurs d'aggravation qui déterminent le passage de la notion d'asthme difficile (c'est-à-dire difficile à contrôler par le traitement) à la notions d'asthme sévère. Devant un asthme difficile il faut se demander tout d'abord si le patient est vraiment asthmatique et éliminer les diagnostics différentiels, s'il prend bien son traitement et s'il y a existence de co-morbidités aggravantes. S'il y a effectivement des facteurs aggravants, leur contrôle peut améliorer la situation : c'est le cas du surpoids, de la rhinosinusite, du RGO, des facteurs environnementaux (tabagisme passif), de certains médicaments (bêtabloquants). Si on répond négativement à toutes ces questions on est face à un asthme sévère, qui demande des traitements particuliers. 4/10
D. Signes cliniques I. Signes cliniques lors d'une crise d'asthme!! On préférera parler de «symptômes de brève durée» si la crise est courte ou «d'exacerbation» si les signes durent plus de 48H ou aboutissent à une intervention thérapeutique/modification du traitement. Ces signes sont variables et diversement associés. On peut avoir la présence : d'une toux d'expectorations d'une dyspnée ou d'une oppression thoracique de sifflements expiratoires. Ils sont caractérisés par : la réversibilité la prédominance nocturne le caractère récidivant l'existence possible de facteurs déclenchants. Formes cliniques de l'asthme : Dans le cas de symptômes de brève durée (ex : exercice physique), la fonction respiratoire chute puis la situation se rétabli rapidement de façon spontanée ou par la prise d'un bronchodilatateur de courte durée d'action. Dans le cas de symptômes de longue durée on parle selon leur gravité d asthme instable, d'asthme non contrôlé, d'attaque d'asthme ou d'asthme aigu grave qui est une urgence vitale. Ils aboutissent à une modification de la thérapeutique. 5/10
II. Signes de gravité Les signes de gravité d'une exacerbation d'asthme sont : - la réponse médiocre aux bêta stimulants de courte durée d'action (bêta 2+ CDA) - un thorax bloqué en inspiration - la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires - agitation, sueur (signes d'hypercapnie) - une élocution difficile (signe intéressant pour le SAMU au téléphone) - une polypnée (>30/min) - une tachycardie (>120/min) - une cyanose - un débit expiratoire de pointe (DEP) <60% de la valeur personnelle du patient Il s'agit d'une urgence vitale. Les décès ont toujours lieu à domicile ou pendant le transport quand le patient a tardé à avertir. D. Prise en charge I. Contrôle de l'asthme Il apprécie l'activité de la maladie sur une semaine à trois mois. Il est basé sur les symptômes de jour et de nuit, la qualité de vie/limitation des activités, le recours aux bronchodilatateurs de courte durée d'action, si possible la mesure de la fonction respiratoire et le nombre d'exacerbations. On classe l'asthme en parfaitement contrôlé, partiellement contrôlé ou non contrôlé. En pratique il y a environ 5% d'asthme très bien contrôlé, 1/3 en partie contrôlé et tous les autres sont non contrôlés (la majorité). 6/10
II. Traitement pharmacologique Traitement de l'exacerbation : Il est pris à la demande pour soulager les symptômes, ce sont des bronchodilatateurs de courte durée d'action (bêta-2+ CDA) qui agissent rapidement mais seulement pendant 2-3 heures et sont souvent présentés sous forme de spray (ex : la Ventoline) Traitement de fond : C'est un traitement préventif visant à normaliser ou améliorer la qualité de vie, à diminuer les symptômes et la fréquences des exacerbations, à améliorer la fonction respiratoire. On utilise des corticoïdes inhalés : le passage systémique et les effets secondaires sont ainsi minimaux. Il faut bien expliquer au patient que cette cortisone est très peu dosée (de l'ordre du micro-gramme) et passe peu dans la circulation générale. On y associe selon la sévérité de l'asthme des bronchodilatateurs de longue durée d'action (une prise par jour). Les corticoïdes inhalés (CSI) ont une action anti-inflammatoire majeure, mais il faut en moyenne 7 à 10 jours pour atteindre le plein effet. Ce sont les médicaments les plus efficaces du contrôle de l'asthme, la base du traitement de fond. Ils s'utilisent en administration quotidienne. Ils peuvent provoquer des effets indésirables locaux : candidose buccale, voix rauque, irritation pharyngée (dire au patient de bien se rincer la bouche après chaque prise) Si l'effet n'est pas assez important il ne faut pas augmenter les doses mais ajouter d'autres molécules de corticoïdes inhalés, sinon on augmente le risque d'effets secondaires systémiques sans augmenter le bénéfice thérapeutique. 7/10
Deuxième classe thérapeutique du traitement de fond : les bronchodilatateurs de longue durée d'action. Les molécules commercialisées sont le formotérol et le salmétérol (bêta-2 mimétiques) qui ont une durée d'action de 12H avec une prise bi-quotidienne. Ne constituent pas le traitement de la crise! Indication dans le traitement de fond de l asthme persistant en plus d un CSI Les formes inhalées ont un meilleur rapport bénéfice/risque que les formes orales EI : tremblement des extrémités, céphalées, palpitations, crampes musculaires!!! Il ne faut jamais prescrire ces bronchodilatateurs sans corticoïdes inhalés sous peine d'aggravation de l'asthme. On les associe de plus en plus avec les corticoïdes inhalés dans le même aérosol pour assurer une meilleure observance du traitement. Les antileucotriènes sont une classe thérapeutique apparue il y a une quinzaine d'années. Les leucotriènes sont libérés avec l'histamine lors de la réaction allergique. Un seul principe actif est sur le marché : le Montélukast (SINGULAIR). Il a une action anti-inflammatoire, moindre que celle des corticoïdes. associé à un CSI : asthme léger ou modéré insuffisament controlé par un CSI. Il est indiqué en monothérapie chez l'enfant en cas d'asthme persistant mais léger et peut permettre de limiter la dose de corticoïdes inhalés chez l'adulte. EI : douleurs abdominales et céphalées. La théophylline est un vieux médicament, peu utilisé aujourd'hui. C'est un bronchodilatateur moins efficace que les bronchodilatateurs de longue durée d'action, dont la tolérance est moindre car le seuil de toxicité est bas. EI : neurologiques, cardio-vasculaires (tachycardie) et digestifs (vomissements). La seule situation dans laquelle on utilise encore la théophylline ou ses dérivés est lorsque le patient a une mauvaise observance des traitements en spray car on trouve ces médicaments sont sous forme de comprimés. Les associations médicamenteuses fixes (deux molécules dans le même aérosol) ont un grand succès en pratique clinique : on associe une molécule de corticoïdes inhalés avec une molécule de bronchodilatateurs de longue durée. Exemples : busédonide + formotérol (SYMBICORT) fluticasone + salmétérol (SERETIDE) béclométhasone + formotérol (INNOVAIR) Nouvelles classes thérapeutiques : Elles sont utilisées chez les patients ayant une mauvaise réponse aux traitement classiques. L'anticorps monoclonal anti IgE est réservé aux asthmes allergiques sévères, un seul est disponible sur le marché : Omalizumab (XOLAIR), sous forme d'ampoules injectables. La dose est déterminée en fonction du poids du patient et du taux d'ige circulantes. L'action n'est pas immédiate, il faut environ 4 mois pour juger de l'efficacité. Ce traitement peut permettre dans certains cas une amélioration spectaculaire et sa tolérance est bonne. Utilisé dans le traitement additionnel de l'asthme sévère. Conservation au froid, médicament d'exception, PIH annuelle ( prescription intra hospitalière). Un autre médicament peut être utilisé quand l'asthme n'est pas contrôlé, il s'agit de la cortisone par voie générale. Parfois on ne peut éviter d'y avoir recours. Elle est administrée en cures courtes de 5 à 10 jours, mais certains patients (1 à 2% des asthmatiques) en ont besoin de façon quotidienne : ils sont cortico-dépendants. 8/10
Nouveaux modes d'administration : Le SYMBICOR et l'innovair sont des associations fixes utilisées à la fois comme traitement de fond et comme traitement de l'exacerbation. Pourtant, l'asthme étant une maladie variable, il n'est pas logique d'avoir un traitement fixe. L'idée ici est d'avoir un traitement fixe de faible dose, et lors d'une exacerbation le patient prend un très grand nombre de prises en un temps court, chaque fois qu'il ressent un symptôme. Au final ces patients prennent moins de corticoïdes que les autres et leur maladie est mieux contrôlée. Stratégie thérapeutique : A chaque consultation on doit évaluer le contrôle de l'asthme. On abouti à une classification par paliers : de 1 à 5. L'entrée dans cette classification se fait par le traitement que le patient prend la première fois qu'on le voit, c'est qu'on appelle pression ou poids thérapeutique. Le contrôle de l'asthme est évalué en fonction de la pression thérapeutique. On alourdi le traitement si l'asthme n'est pas contrôlé (step-up), s'il est contrôlé on baisse le niveau du traitement de fond (step-down). La difficulté consiste à classer la première fois un patient vierge de tout traitement : on va donc lui prescrire un premier traitement de fond et on le classera à la consultation suivante. Palier 1 : il n'y pas de traitement de fond. Palier 2 : corticoïdes inhalés (CSI) à faible dose Palier 3 : corticoïdes inhalés à faible dose + bronchodilatateurs de longue durée d'action (bêta-2 LDA) Palier 4 : corticoïdes inhalés dose moyenne ou forte + bêta-2 LDA Palier 5 : corticoïdes oraux. L'entrée dans les différents stades de sévérité et l'interprétation de la fonction respiratoire doivent se faire en fonction de la pression thérapeutique. En cas d'asthme non contrôlé on commence par s'assurer que le traitement est pris et que la technique de prise est bonne, on recherche et on traite les facteurs aggravants et les pathologies associées, et ensuite seulement on augmente le traitement d'un palier si besoin. 9/10
III. Contrôle de l'environnement L'asthme est associé à un terrain atopique chez la majorité des enfants et chez la moité des adultes. 55% chez l'adulte 95% chez l'enfant Les tests allergologiques et l'interrogatoire précis permettent de déterminer l'allergène, ou les facteurs irritatifs dans le cas du milieu professionnel, en cause et de les éliminer. IV. Désensibilisation (Voir cours sur l'allergie respiratoire de l'adulte) Il faut d'abord s'assurer que l'asthme est bien contrôlé pour ne pas induire d'asthme aigu grave. On doit aussi être sûr que l'allergène est bien responsable des symptômes. Elle est réalisée par voie sous cutanée ou sublinguale. V. Éducation thérapeutique Elle est recommandée par l'oms. Centrée sur le patient, elle consiste à évaluer de façon personnalisée ses connaissances et ses pratiques. Le but est de rendre la patient acteur de sa maladie et l'impliquer dans sa gestion. Elle s'adresse à tous les patients asthmatiques. Elle consiste par exemple à apprendre à mieux connaître les symptômes : les identifier, reconnaître les prodromes qui annoncent une crise d'asthme (prurit sous mentonnier), identifier les symptômes annonciateurs de gravité (moindre effet des bêta-2 CDA, ne plus pouvoir parler, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires). À propos du traitement : à quoi servent les médicaments, comment les prendre, que faire si ça va moins bien. Connaître les aérocontaminants et les éviter. Contrôle de l'asthme : surveiller son souffle et le DEP, recourir à un plan d'action personnalisé écrit établi avec le médecin, savoir quand se rendre aux urgences. Cette éducation a été étudiée de façon scientifique, avec des études randomisées, classées en grade A : médecine fondée sur les preuves. On a montré une diminution des hospitalisations, des passages aux urgences, une amélioration de la qualité de vie et une réduction de l'absentéisme scolaire et professionnel. 10/10