La pneumonie acquise sous ventilation et l hygiène buccale Compétences visées Prendre connaissance de la campagne québécoise SSSM et des composantes de soins reliées à la PAV Connaître les principaux facteurs de risque de la PAV et d une altération de la muqueuse Connaître les soins préventifs de la PAV Connaître les altérations de la muqueuse buccale et intervenir adéquatement selon le cas 1 2 Laquelle des caractéristiques suivantes est le plus souvent associée à la PAV? Laquelle des conditions suivantes augmente le risque de migration des microorganismes vers les voies respiratoires inférieures? 1. Infiltrats qui disparaissent sur la radiographie au bout de 24h 2. Décompte élevé de GB et fièvre avant l intubation 3. Infiltrats progressifs et fièvre au jour 3 d IET 4. Sécrétions purulentes à l intubation 1. Réflexe pharyngé (gag) 2. Accumulation de sécrétions dans l oropharynx 3. clairance des sécrétions via act. mucocilliaire 4. toux 3 4 Lequel des patients suivants a le moins de chances de développer une PAV? Soins de santé plus sécuritaires maintenant! www.soinsdessanteplussecuritairesmaintenant.ca 1. Patient avec une tête de lit à 20, qui reçoit du Pepcid et des soins de bouche q 4h 2. Patient avec la tête de lit à 30, avec Pepcid, des soins de bouche avec chlorhexidine DIE et perfusion de propofol 3. Patient avec tête de lit à 30, avec Pepcid, chlorhexidine DIE, et réveils quotidiens de la sédation et essais de respiration spontanée Il s agit d une campagne qui vise à améliorer la sécurité des soins offerts aux patients au Canada par l apprentissage, le partage et la mise en œuvre de stratégies qui ont permis de réduire les événements indésirables évitables. 5 6 bla 1
Stratégies de la campagne Contexte Infections nosocomiales Infarctus aigu du myocarde Prévention et contrôle des infections Infections liées aux cathéters intravasculaires centraux Prévention des chutes et des blessures causées par les chutes Bilan comparatif des médicaments Équipe d intervention rapide Infections du site opératoire Pneumonie sous ventilation assistée Thromboembolie veineuse Les chirurgies sécuritaires sauvent des vies Associées à: augmentation de la gravité de la maladie, utilisation de méthode de surveillance et traitements effractifs, morbidité, mortalité et des coûts de soins de santé. De plus en plus nombreuses et peuvent facilement être prévenues Exemple: remboursement Medicaid aux ÉU pour les hôpitaux qui n affichent pas des taux à la baisse (i.e. infections nosocomiales, plaies de pression) 7 8 PAV Pneumonie acquise sous ventilation Pneumonie acquise sous ventilation - PAV 9 Représente 25% des infections acquises aux SI (Sedwick et al., 2012) Demande accrue de patients pour la ventilation mécanique (VM) au cours de la dernière décennie et besoins s amplifieront pour les années à venir Incidence: 2 à 10 cas / 1000 jours ventilation Morbidité, prolongation de: VM Séjour SI Hospitalisation 7,6 jours 8,7 jours 11,5 jours 10 Canada: 4000 adultes touchés par année, dont 230 décès et 17 000 jours d hospit. supplémentaires aux SI = 46 M$ CAN pour le système de santé Coûts: 10 000 à 16 000$US par patient Au Canada: Il est estimé que près de 14 000$ / patient peuvent être réalisés grâce à la prévention d un cas de PAV Définition Prévention de la PAV Éléments-clés Pneumonie survenant chez les patients qui nécessitent de façon intermittente ou continue un dispositif pour les aider à respirer par l intermédiaire d une trachéotomie ou d une sonde endotrachéale. Le dispositif doit avoir été en place dans les 48 heures précédant l infection ET depuis au moins 2 jours consécutifs (CDC, 2008) Critères diagnostiques: imagerie, laboratoire, et cliniques PAV = Syndrome 1. Élévation de la tête de lit à 45 dans la mesure du possible, sinon minimum à 30 2. Évaluation quotidienne de la disposition à l extubation 3. Utilisation de sondes endotrachéales avec drainage des sécrétions sous-glottiques 4. Soins buccaux et décontamination orale avec chlorhexidine 5. Initiation de la nutrition entérale de façon sécuritaire dans les 24-48 heures suivant l admission aux SI 11 12 bla 2
Élévation de la tête de lit à 45 dans la mesure du possible, sinon minimum à 30 Évaluation quotidienne de la disposition à l extubation Pourquoi? À moins de contre-indications lesquelles? Documenter dans les notes d observation Comment procède-t-on pour la mesure de l angle? Réduction au minimum de la sédation inutile Vérification de la capacité du patient à respirer sans assistance Interruption quotidienne de la sédationanalgésie Pour quelles raisons? Dépistage délirium Soulagement douleur 13 14 Utilisation de sondes endotrachéales avec drainage des sécrétions sub-glottiques La principale cause de la PAV : l aspiration microscopique de sécrétions chargées d agents pathogènes dans les voies respiratoires inférieures chez les patients avec intubation endotrachéale. Souvent instaurée après 72h alors que devrait être installée chez les patients chez lesquels on prévoit une intubation long-terme 15 16 Aspiration des sécrétions sousglottiques Rôles de l infirmière: peut procéder à l évaluation, la surveillance et l intégrité du système d aspiration continue Vérifier l étanchéité du système à chaque heure Maintenir la tête du lit de 30 à 45 degrés à moins d avis contraire. Vérifier si le régulateur maintient une pression négative à 20 mm Hg. Informer l inhalothérapeute s il y a fluctuation ou non-fonctionnement du système. Ne doit en aucun cas dépasser 30 mm Hg. Évaluer le système d aspiration continue aux tournées et après chaque mobilisation doit informer l inhalothérapeute de tous les problèmes avec le tube endotrachéal avec lumière d aspiration sous-glottique 17 18 bla 3
Initiation de la nutrition entérale de façon sécuritaire dans les 24-48 heures suivant l admission aux SI Soins buccaux et décontamination orale avec chlorhexidine Maintien de l intégrité intestinale Module le stress et la réponse immunitaire systémique (libération des facteurs inflammatoires amoindrie) Association à une diminution des complications infectieuses Décontamination orale: idéalement, on devrait effectuer la décontamination oropharyngée au moyen d antiseptiques ou d antibiotiques appartenant a des classes de médicaments qui ne sont pas utilisées dans le traitement du patient. Fréquence et concentration sont encore en délibération: 0.12% autorisé par Santé Canada 19 20 Autres stratégies - SSSM Facteurs de risque PAV Hygiène des mains Pratiques favorisant la mobilité et l autonomie des patients Prophylaxie de la thromboembolie veineuse DURÉE D EXPOSITION VENTILATION COLONISATION OROPHARYNGÉE BIOFILM ASPIRATION SÉCHERESSE DE LA MUQUEUSE ANTIBIOTIQUES MÉDICAMENTS ANTÉCÉDENTS ÉTAT NUTRITIONNEL SOINS DE BOUCHE MATÉRIEL UTILISÉ TECHNIQUE DU SOIGNANT FACTEURS LIÉS À L HÔTE: GÉNÉTIQUE, IMMUNITÉ, HYGIÈNE CONTAMINATION HÉMATOGÈNE 21 22 Santé buccale : priorité infirmière Indicateurs d intégrité et d altération de la santé buccale 23 Évaluer la muqueuse buccale à l admission et Q 8 H Observer une régularité dans les soins buccaux: davantage déterminante sur les résultats que le choix d un produit Assurer une continuité de soins: entre professionnels et avec la famille Privilégier une approche interdisciplinaire: consulter nutritionniste, orthophoniste, médecin, inhalothérapeute, etc. selon le problème DOCUMENTER les résultats de l évaluation, les soins entrepris et leur efficacité. Réajuster le plan de soins et PTI selon le cas 24 À l aide d une lampe de poche à DEL, d un abaisse-langue et, au besoin, d un miroir jetable à longue tige Objectifs: lèvres; prothèses dentaires; langue; salive; dents; haleine; gencives; muqueuses : palais, base de la langue, joues, arrière-gorge, vestibules intérieurs des lèvres Subjectifs: douleur, déglutition bla 4
Soins préventifs - Consignes générales Aspiration sécrétions oropharyngées à faible intensité Port du masque chirurgical, gants, tête de lit 30-45 Dédier un système d aspiration pour les soins de bouche Dédier une bouteille d eau stérile Brossage des dents: action mécanique qui réduit la plaque dentaire Soins de bouche: aspiration des sécrétions et hydratation de la muqueuse Aspiration endotrachéale: selon indications cliniques Porter une attention aux points de pression exercés par la fixation Si harnais: le retirer et effectuer les soins en collaboration de l inhalothérapeute; déplacer le TET et le fixer de l autre côté AVANT De baisser la tête de lit < 30 Toute manipulation de TET L extubation Le repositionnement du patient Le déplacement du patient 25 26 Soins préventifs Soins préventifs Brossage des dents Q 12 h Brosse à poils souples Petite quantité de dentifrice Brosser toutes les structures: voûte du palais, gencives, intérieur des joues, langue Si inconfort ou saignement, utiliser une tige éponge Soins de bouche Q 2 à 4 h selon l état de la muqueuse buccale ou chaque 1 à 2 heures en présence d altération de la santé buccale. Tige éponge imbibée dans l eau stérile Lubrifier les lèvres avec une base dermatologique ou émolliente (ex: gelée lubrifiante ou base Glaxal ). 27 28 Vérification du ballonnet externe TET GUIDE CLINIQUE - DSI Problèmes potentiels Avant de procéder aux soins de bouche le repositionnement et le déplacement du patient l aspiration des sécrétions trachéales En collaboration de l'inhalothérapeute, vérifier que le ballonnet externe du tube endotrachéal ou de la canule trachéale est gonflé (entre 20-30 cm H2O). Le ballonnet a pour fonction de prévenir toute aspiration des liquides ou des sécrétions accumulées dans la bouche ou la région sous-glottique. Cheïlose Xérostomie Mucus Croûtes et dépôts Halitose Infection Stomatite/ulcération Consulter le Guide Clinique 29 30 bla 5
Cheïlose (fendillement des lèvres) Xérostomie (sécheresse de la bouche) Désydratation Anticholinergique Oxygène Nettoyer les lèvres avec une solution de NaCl 0,9% ou d eau. Lubrifier les lèvres à l aide d une pommade à base de lanoline ou de vitamine E ou avec la base dermatologique comme la base Glaxal. Aviser le médecin Déshydratation Intubation Anticholinergiques Oxygène Augmenter la fréquence des soins de bouche Humecter la muqueuse Aviser le médecin 31 32 Mucus Croûtes et dépôts 33 Absence de déglutition Intubation (hyperproduction) Certains médicaments Diluer 5 ml de bicarbonate de sodium dans 500 ml de solution de NaCl 0,9% ou d eau. Imbiber la tige éponge de la solution ou l utiliser en gargarisme. Rincer la bouche avec une solution de NaCl 0,9% ou d eau. Cesser l utilisation de la solution dès la disparition du mucus 34 Mauvaise hygiène buccale Abondance du mucus Diluer 5 ml de solution de peroxyde 3% dans 20 ml de solution de NaCl 0,9% dans de l eau stérile ou du gargarisme. Utiliser immédiatement la solution après la dilution pour bénéficier de l effervescence de celle-ci et jeter après chaque soin. Imbiber la tige éponge de la solution, appliquer sur la langue, laisser agir quelques minutes et rincer avec une solution de NaCl 0,9% ou de l eau stérile. Répéter de 3 à 4 fois par jour jusqu à la disparition des croûtes et dépôts et cesser l utilisation de la solution de peroxyde. Halitose (haleine malodorante) Plaques blanchâtres sur les muqueuses Xérostomie (sécheresse de la bouche) Infection Appliquer 25 ml de gargarisme + 25 ml d eau stérile, 3 à 4 fois par jour Si non efficace, ajouter 25 ml de solution de peroxyde 3% à la solution initiale ou utiliser du bicarbonate de sodium (5ml) dans 1 litre de NaCL 0,9% Cesser l utilisation du peroxide ou bicarbonate des la disparition de l odeur Xérostomie (sécheresse de la bouche) Mauvaise hygiène buccale Infection Continuer les soins Aviser le médecin 35 36 bla 6
Stomatite/ulcération des muqueuses Références Maladie systémique Traumatisme Stress Effets secondaires de nombreux médicaments chimiothérapeutiques antinéoplasiques Cause inconnue Brosse à poils très souples ou tige éponge Augmenter la fréquence des soins de bouche Utiliser : Orabase, maalox, lait de magnésie selon l ordonnance médicale Si douleur, Xylocaïne visqueuse selon l ordonnance médicale Ne pas utiliser de peroxyde Cuccio, L. et al. (2012). An evidenced-based oral care protocol to decrease ventilator-associated pneumonia. Dimensions of Critical Care Nursing, 31; 301-308. Guide clinique en soins infirmiers version mise à jour printemps 2012 Sedwick, M.B, Lance-Smith, M, Reeder, S.J. & Nardi, J. (2012). Using evidences-based practice to prevent ventilator-associated pneumonia. Critical Care Nurse, 32; 41-50. SSSM. (2012). La prévention de la pneumonie acquise sous ventilation. Trousse de départ. Disponible en ligne: http://www.saferhealthcarenow.ca/fr/interventions/vap/documents/p VA%20Trousse%20de%20depart.pdf Technique de soins critiques : Hygiène buccale chez le patient sous ventilation mécanique, DSI 37 38 bla 7