Insuffisance sphinctérienne Recommandations Xavier Deffieux (Clamart) 1
Historique des hypothèses physiopathologiques de l IUE Kelly (1914) Bonney Enhorning (1961) Parks (1962) McGuire (1976) Blaivas Petros et Ulmsten (1990) DeLancey (1994) Anomalie anatomique (béance cervicale) Défaut de suspension anatomique de l urètre Urètre sort de l enceinte abdominale (défaut de transmission) Continence si et seulement si PU > PV Notion d insuffisance sphinctérienne Type III urinary incontinence (no urethral movement) Laxité de la paroi vaginale antérieure et des lig pubo-urétraux Défaut de soutien empêchant un bon écrasement de l urètre 1950 IUE 2018 Kerdraon et Deffieux, Elsevier-Masson, 2017 Physiopathologie de l incontinence urinaire à l effort 2
Physiologie continence urinaire à l effort de la femme Continence ssi PU > PV Vessie Urètre PV PU Gradient positif Parks et al, 1962 Enhorning, 1961 & 1976 Vidéo-urodynamiques McGuire, 2004 Mc Guire a fréquemment observé : - Absence de fuite urinaire alors que PV > PU - Présence de fuites alors que PU > PV 3
Hypothèses physiopathologiques de l IUE Kerdraon et Deffieux, Elsevier-Masson, 2017 Physiopathologie de l incontinence urinaire à l effort
pas un mot sur l ISD
Pas de définition de l insuffisance sphinctérienne Postural urinary incontinence (NEW) Insensible urinary incontinence (NEW) «Urethral pressure profile» Faire «les zéro», noter conditions examen (position, remplissage, cathéter ), mesurer PCUM (pas de norme) «Incompetent urethral closure mechanism» Fuite d urine au cours d une activité augmentant PA, en l absence de contraction détrusorienne «Poor urethral function» : a low alpp is suggestive of PUF abdominal leak point pressure (alpp)) : PAmin qui provoque une fuite en l absence de contraction détrusorienne manœuvre de Valsalva (VLPP) ou épreuve de toux (CLPP) Volume vésicale : 200-300 ml 6
Technique du Valsalva Leak Point Pressure Dépistage de la fuite au méat lors de la poussée Insuffisance Sphinctérienne VLPP < 60 cmh20 Cathéter intra-rectal Pas de concordance entre VLPP et PCUM Aucune corrélation entre VLPP et échec BSU Technique abandonnée en pratique courante
Variabilité mesure PCUM Vitesse de perfusion Vitesse du retrait (si très rapide) Compliance urétrale Remplisage vésical Position de la patiente
PCUM : faible reproductibilité Rahmanou et Khullar, Neurourol Urodyn, 2011 +/- 20-25% Pas de parallélisme entre PCUM et sévérité IUE PCUM basse = facteur d échec des BSU pour certains auteurs 9
Intrinsic sphincteric deficiency a concept to explain surgical failures ICI 2017 Typical ISD - Low MUCP - Stove pipe appareance on cystoscopy - Opening or funneling of the urethra Causes - Surgical injury - Ischemia following surgery - Radiation damage - Decreased n / density muscle fibers (age) - Denervation 10
Urethral pressure profilometry PCUM censée donner une idée de la fonction sphinct. 3 types de cathéter peuvent être utilisés ICI 2017 (Air filled = alternative acceptable) Cathéters non interchangeables - Air filled = réponse plus lente - Air filled = moins sensible aux artéfacts (reproductibilité) - Vérifiez la corrélation, pas de valeurs de référence - Air filled = + 7 cm H20 (vs cathéter perfusé) 11
J Urol 2008
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Q-TIP test Ulmsten test IS = notion «composite» - une ou plusieurs données cliniques absence de mobilité urétrale test de soutènement urétral négatif échec d une première chirurgie fuites à la poussée abdominale scores d incontinence à l effort élevés (USPIUE 9/9) - des données urodynamiques (PCUM < 20-30 cmh20) - parfois des données radiologiques 14
IS = IU complexe à traiter - Souvent femme âgée - Hypocontractilité détrusorienne fréquemment associée - Comorbidités liées au vieillissement - Evaluation gériatrique peut être nécessaire 15
Traitement IS BSU possible en première intention (de préférence RP) si : manœuvres de soutènement de l urètre positives bonne contractilité vésicale - SUA = gold standard en l absence de mobilité urétrale Taux succès BSU si IS et urètre immobile : 17-70% - Ballons ACT = alternative au SUA lorsque celui-ci est contre-indiqué ou refusé - Thérapie cellulaire domaine de la recherche clinique - Agents de comblement = place non définie 16
PCUM basse = facteur d échec des BSU pour certains auteurs Essai randomisé BSU rétro-pubienne > BSU trans-obturatrice n = 162 IS : PCUM < 20 cmh2o et/ou VLPP < 60 cmh2o Échec : TVT (0/80) vs MONARC (7/82) p=0.004 Schierlitz et al, Obstet Gynecol, 2012 préférer BSU rétropubienne si insuffisance sphinctérienne (Recommandation AFU et CNGOF)
Conclusion Peu de «recommandations» Pas de définition consensuelle Faisceau d argument IS = IU complexe, à risque d échec Si chirurgie, BSU RP ou SUA 18