Un de Techniques percutannées en cardiologie; quels dispositifs, quels patients, quels résultats? Patrick Ohlmann Cardiologie Interventionnelle Pole d Activité Cardio-Vasculaire Médico-chirurgicalchirurgical
Techniques percutanées en cardiologie: nombreuses Cardio interventionnelle Angioplastie coronaire: stents coronaires nus, stents coronaires actifs, stents résorbables Valves aortiques percutanée, TAVI Clip mitral MITRACLIP Alcoolisation septale CMH Fermeture CIA, CIV, FOP, ombrelles Rythmo interventionnelle Ablations: Flutter, TJ, TRIN Ablations de FA Implantologie Pace Pace+Resynchronisation DAI DAI+Resynchronisation Holter implantables Reveal
VALVES AORTIQUES TRANS-CATHETER TAVI
Première conception 1989Andersen DK
Première conception 1989Andersen DK
Première conception 1989Andersen DK
Première conception 1989Andersen DK
Première conception 1989Andersen DK
Première conception 1989Andersen DK
Première implantation chez l homme 2002
De la conception à la 1ere implantation chez l homme
Valves aortiques transcutanées dispositifs sur le marché en 2011, marquage CE en dec 2008 00 000 implantations dans le monde en 2012 (10-20% des RAo en Europ revets français Pr Alain Cribier (CHU Rouen) Dr Jean-Claude Laborde (Toulouse)
vancées technologiques Réduction de la taille des dispositifs 24-26 26 F (8 mm de diam) 18 F(6 mm de diam) Voies d abord Trans-fémorale Chirurgicale (24F) sous AG Percutannée (18F) sous AL Trans-apicale apicale (chirurgicale) Sous-clavière (chirurgicale) Trans-aortique aortique (chirurgicale) Anesthésie Générale (dénudation chir, ETO)
percutanée
Post-implantation
TAVI pour qui?
Indication du TAVI en France «Patients symptomatiques avec sténose aortique sévère et un Logistic Euroscore > 20% et/ou STS Risk Calculator > 10%, pour lesquels la chirurgie conventionnelle est contre-indiquée ou présentant un haut risque chirurgical. Dans le cas où ces valeurs sont inférieures: décision collégiale pour la confirmation de comorbidités» JO du 31/12/2009
EUROSCORE www.euroscore.org Exemples Femme de 85 ans: 11 % + FE < 50% : Euroscore 15 % +HTAP>60: Euroscore 28 % ou IRC : Euroscore 26% + Redux: Euroscore 25% + FE < 30 %: Euroscore 26%
Sélection des patients 1 RA serré pur ou prédominant 2 Patient symptomatique 3 Risque chirurgical élevé Euroscore > 20 % STS score > 10 % 4 Espérance de vie / qualité de vie 5 Faisabilité technique: bilan d imagerie
Espérance de vie à un âge donné
Espérance de vie à un âge donné
Sélection des patients 1 RA serré pur ou prédominant 2 Patient symptomatique 3 Risque chirurgical élevé Euroscore > 20 % STS score > 10 % 4 Espérance de vie / qualité de vie 5 Faisabilité technique: bilan d imagerie
Le trio indispensable ETT et ETO Coronarographie + angio sus-sigmoidienne sigmoidienne OAG + aorto abdominale et ilio-fémorale de face Angio-scanner aorte abdominale et fémoro-iliaques +/- Angioscanner de la valve aortique (coro-scanner)
Mesure de l anneau
Aortographie de face
Scanner aorto-ilio-fémoral Scanner Diamètres Calcifications Coupes petit axe fondamentales Calcif circonférentielles Sténoses Angulations 0,1,2,3 Sinuosités 0,1,2,3
Scanner aorto-iliaque
fémorale
fémorale
fémorale
Résultats TAVI
Patients «inopérables» TAVI vs traitement médical UROSCORE>20% 58 patients récusés our la chirurgie raitement médical s TAVI mortalité totale mortalité CV rehosp. AVC 7,8 vs 3,9 1 an
Etude PARTNER B suivi à 2 ans NNT 3
TAVI vs RVAo chirurgical Mortalité à 1 an 0.5 0.4 TAVR AVR 0.3 26.8 0.2 24.2 0.1 0 0 6 12 18 24 at Risk Months VR 348 298 260 147 67
Transfemoral (N=492) HR [95% CI] = 0.83 [0.60, 1.15] P (log rank) = 0.25 26.4 22.2 at Risk Months R 244 215 188 119 59
Transapical (N=207) HR [95% CI] = 1.22 [0.75, 1.98] P (log rank) = 0.41 29.0 27.9 at Risk Months R 104 83 72 28 8
Registre France 2
France 2 registry
Courbe de survie remiers patient en jan 009 6 patients implantés TA, 3 Transaortique, 88 ransfemoral échecs d implantation 8% de mortalité à 1 an 3% de mortalité à 30 urs Cum Survival 1,1 1,0,9,8,7,6,5 Survival Functions -200 0 200 400 600 800 1000 Quartile3 0 before 1,00 1,00-censored,00,00-censored
TAVI Bons résultats en aigu et à moyen terme dans une population à (très) haut risque (EuroSCORE>20%) Importance de la sélection des patients Coopération +++ des cardiologues, chirurgiens, échographistes, anesthésistes, gériatres, radiologues: équipe dédiée Solution thérapeutique pour une marge non négligeable de patients 10-20 % des Rao Avenir à long terme= durabilité des dispositifs, jusqu à 6 ans de suivi sans détérioration prothétique
MITRACLIP
Résultats cliniques
Résultats cliniques
Résultats cliniques