Hypothyroïdie de l enfant Diagnostic et prise en charge

Hypothyroïdie de l enfant Diagnostic et prise en charge Dinane Samara-Boustani Service d Endocrinologie, Diabétologie et Gynécologie Pédiatriques Pr Polak Centre des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance Hospital Necker Enfants Malades, Paris Constantine octobre 2013

Hypothyroïdie de l enfant Hypothyroïdie congénitale révélation néonatale Hypothyroïdie acquise dans l enfance/adolescence Hypothyroïdie primaire thyroïde Hypothyroïdide secondaire centrale

Hypothyroïdie de l enfant Primaire périphérique Secondaire centrale

Hypothyroïdie congénitale Primaire Incidence 1/3500 naissances Athyreose 25% Dysgénésie thyroïdienne 85 % Hypoplasie/hemithyroïde 5% Glande en place Anomalie hormonogénèse 15% Ectopie 50% Secondaire Incidence 1/50.000 naissances déficit hypophysaire

Hypothyroïdie congénitale Secondaire Incidence 1/50.000 naissances déficits hypophysaires combinés Mutations genetiques n explique qu une partie de HC

Hypothyroïdie congénitale Dépistage systématique Fréquente Retard mental évitable Depistage depuis 30 ans Buvard à J3 de vie dosage de la TSH TSH> 34mUI/L TSH entre 12 et 34 mui/l TSH<12mUI/l Convocation jour J ou J+1 Service d endoc ped referent Contrôle buvard au domicile Examen T4l T3l TSH/ Ca Ac anti TPO Echo thyroidienne Radio genou TSH> 8 pmol/l TSH<8pmol/l Non convoqué Scinti +/- test perchlorate

Hypothyroïdie congénitale Clinique Hypotonie fontanelle antérieure large persistance fontanelle post Somnolence difficulté d alimentation, de succion s alimente peu Retard de maturation osseuse sans anomalie de la croissance Macroglossie, voix rauque Constipation, ballonnement abdominal, hernie ombilicale Extremités froides secheresse cutanée, myxoedème ictere prolongé Recherche d un goitre Très peu de signes à J9 (Dg avant dépistage 1 à 4% des cas)

Hypothyroïdie congénitale Examens paracliniques bébé T4l T3l TSH Ca, Bilirubine Ac anti TPO, Ac anti TG Thyroglobuline Iodurie (sur 1 miction) Echo thyroïdienne Radio genou mère T4l T3l TSH Ac anti TPO, Ac anti TG Echo thyroïdienne Scintigraphie +/- test perchlorate (si glande en place)

Causes Echographie Glande en place Scintigraphie Pas de fixation Trouble de l hormonosynthèse (NIS, TSHR) Surcharge en iode (transitoire) Fixation normale Test au perchlorate Anormale Athyréose (TSH, TG ) Ectopie Hypoplasie/hemithyroide N (<10%) A normale (> 10%) Trouble de l hormonosynthèse (Thyroglobuline) HC transitoire (AC maternel, iode) Trouble de l hormonosynthèse (Sd de Pendred, TPO)

Spectre de la dysgénésie thyroïdienne lié aux mutations des gènes connus Ectopie Athyréose Hypoplasie Glande en place TTF2 PAX8 TTF1 NKX2.5 TSHR MAIS: Des mutations dans ces gènes expliquent qu une minorité des cas autres gènes innconnus impliqués

Spectre de la dysgénésie thyroïdienne lié aux mutations des gènes connus Gènes Mutations Malformations PAX8 Hétérozygotes Malformations rénales possibles TITF1 Hétérozygotes Poumons: MMH, pneumopathie Cerveau: Hypotonie, choréoathéthose FOXE1 Homozygotes Fente palatine TSHR Hétérozygotes / Homozygotes spiky hair NKX2.5 Hétérozygotes Malformations cardiaques possibles -

Causes Echographie Glande en place Scintigraphie Pas de fixation Trouble de l hormonosynthèse (NIS, TSHR) Surcharge en iode (transitoire) Fixation normale Test au perchlorate Anormale Athyréose (TSH, TG ) Ectopie Hypoplasie/hemithyroide N (<10%) A normale (> 10%) Trouble de l hormonosynthèse (Thyroglobuline) HC transitoire (AC maternel, iode) Trouble de l hormonosynthèse (Sd de Pendred, TPO)

Hypothyroïdie congénitale Traitement - Indication si TSH > 20 mui/l (Consensus 2013) - Le plus rapidement possible dans les 15 premiers jours de vie (scintig à faire dans la première semaine du traitement) - L thyroxine 10 à 15 µg/kg/j en une prise au même moment de la journée pas dans le biberon, ni dans la sonde gastrique à distance de la prise de fer - Levothyrox cp 25µg.., L thyroxine (1 goutte=5µg) - Contrôle / 15 jours Normalisation de la TSH (15 premiers jours) - Bilan /mois pendant 6 mois / 2 mois 12 mois / 2 à 4 mois 3 ans puis/6 mois dose controle 0-3 mois 10-15 μg/kg/j / 15j à 1mois 3-6 mois 8-10 μg/kg/j /1mois 6-12 mois 6-8 μg/kg/j / 2 mois 1-3 ans 4-6 μg/kg/j / 2 à 4 mois

Hypothyroïdie congénitale Traitement Se poser la question du maintien du traitement en cas d HC transitoire: - glande en place, test au perchlorate normal - dg de trouble de l hormonosynthèse sans mutation retrouvée - Ac positifs - dose de L thyroxine stable -Réévaluation après 3 ans (myelinisation du SNC complète entre 3 et 3 ans1/2) -TSH après 4 à 6 semaines d arrêt du levothyrox - Indication de reprise du traitement si TSH> 10 mui/ml

Hypothyroïdie de l enfant Hypothyroïdie primaire +++ Thyroïdite auto immune +++ (maladie d Hashimoto) Trouble de l hormonosynthèse, ectopie Mutation TSHrcp Hypothyroïdie centrale Déficit hypophysaire Tumoral (craniopharyngiome++) Chirurgie/irradiation Déficit en iode Chirurgie, irradiation (hodgkin) Medicaments (rifampycine, phenytoine, amiodarone,lithium, Interferon ) Infiltration (histyocytose X, sarcoidose) Atteinte des autres axes (GH++) Transitoire (thyroidite sub aigue) subclinique Resistance aux hormones thyroidiennes (TRβ ++) Rare T4l T3l TSH hypo/hyper

Hypothyroïdie de l enfant Signes cliniques Dans l enfance retard de croissance, prise de poids myxoedeme de la face, secheresse cutanée fatigue, constipation, hypothermie Lenteur (difficultés scolaires) Goitre (2/3 cas des thyroidites de Hashimoto) possible atrophie au dg (+ jeune) et au long cours retard d âge osseux, retard d eruption dentaire retard pubertaire central pseudopuberté par stimulation du FSH-rcp par la TSH fille : kystes ovariens, métrorragie, estrogen, +/ développement des seins, P1 garçon: volume testiculaire d adulte, testo indetectable, P1 Hypercholesterolemie

Hypothyroïdie de l enfant Examens para cliniques Nourrisson Auto immunité rare HC?/ insuffisance hypophysaire T4L T3L TSHus AC anti TPO et TG Echo Scintigraphie Bilan hypophysaire (IGF1, cortisol) Enfant Auto immunité ++ T4L T3L TSHus AC anti TPO et TG Echo Scintigraphie (en cas d AC négatifs, dg tardif de troubles de l hormonosynthèse) AC du diabète et maladie coeliaque Fille caryotype (Syndrome de Turner?)

Hypothyroïdie de l enfant Traitement Levothyrox cp 100µg/m2/j à adapter selon bilan En une prise 30 min avant le repas matin ou soir Dose controle 0-3 mois 10-15 μg/kg/j / 15j à 1mois 3-6 mois 8-10 μg/kg/j /1mois 6-12 mois 6-8 μg/kg/j / 2 mois 1-3 ans 4-6 μg/kg/j / 2 à 4 mois 3-10 ans 3-4 μg/kg/j / 6 mois 10 15 ans 2-4 μg/kg/j 6 à 12 mois > 15 ans 2-3 μg/kg/j 6 à 12 mois TSH dans la normale pour hypothyroïdie primaire T4l T3l dans la normale pour hypothyroïdie secondaire (moitié sup)

Léa 16/10/2001 16 mois Retard de croissance staturo pondéral arrêt des acquisitions Depuis l âge de 9 mois difficulté d alimentation, triste, ne joue plus Assise à 7 mois ne tient pas debout, pas de 4 pattes 9 mois Consult Test sueur N AC maladie coeliaque neg ASAT et ALAT Sero hepatite neg Echo abdo N Pas de carence évidente 9 mois

Léa 16 mois Examen - Lenteur des mouvements fontanelle antérieure palpable - Infiltrée teint orangée - Pas de goitre évident Bilan IGF1 effondrée test GH normal T4l 2 pmol/l TSH 1440 mui/l Ac anti TPO > 3000 Ac Anti TG 1/50 Echo: volume thyroide ScintiG N IRM cerebrale Hypothyroidie auto immune à 9 mois Traitement par L thyroxine à 16 mois

Lea Evolution IRM Cérébrale 2003 2007 Diagnostic Hypothyroidie profonde Aspect pseudo tumoral de l hypophyse Euthyroidie Aspect normal de l hypophyse

Léa 16 /10/2001 Evolution levothyrox 9 mois Consult Accélération de la VC Période de mauvaise compliance Poids taille à la moyenne 4 pattes à 20 mois Marche à 2 ans Retard de langage Difficultés scolaires 12 ans en 6eme Levothyrox 62,5µg/j 9 mois

Conclusion Hypothyroïdie primaire plus fréquente que la centrale Hypothroïdie congenitale fréquente 1/3500 naissance Interet du depistage pour un traitement précoce et éviter séquelle neurologique Hypothyroïdie chez le plus grand surtout auto immune Penser aux formes partielle de trouble de l hormonosynthèse si AC negatifs Traitement facile peu contraignant Indispensable À mettre en place le plus rapidement possible Suivi à long terme indipensable des hypothyroidies congénitales et de la petite enfance