LA DÉPRESCRIPTION : EST-CE BIEN REALISTE EN MEDECINE DE VILLE? Dr Emilie BOISDIN, Pr Jean DOUCET Médecine Interne Gériatrie Thérapeutique Hôpital St Julien - CHU de Rouen
DÉPRESCRIPTION: ENQUÊTE PROSPECTIVE (Octobre 2010) 50 médecins généralistes (50 ans, cabinets de groupe). Enquête établie en 2 temps. - Quelle conception personnelle de la déprescription? - Quels résultats pendant 3 jours?
DÉPRESCRIPTION: QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE? Avantages (4) - Réduire les effets indésirables 7.9 / 10 - Recentrer sur les médicaments indispensables 7.6 - Réduire le coût de la santé 5.7 - Améliorer l observance 5.7
DÉPRESCRIPTION: QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE? Avantages (4) - Réduire les effets indésirables 7.9 / 10 - Recentrer sur les médicaments indispensables 7.6 - Réduire le coût de la santé 5.7 - Améliorer l observance 5.7 Freins (6) - Risque de syndrome de sevrage 5.4 - Réticence du patient 4.6 - Obstacle déontologique 4.0 - Manque de temps 3.4
DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS? - Déprescription envisagée: 314 médicaments - 249 pts. - Déprescription réelle: 206 méd. (4.4 / médecin / 3 j). - Principales classes médicamenteuses: Psychiatrie 27% des médicaments 33% succès Antalgiques 12% 79% Neurologie 11% 83% Cardio-Angio. 10% 77% Métabolisme 10% 73%
DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS? - Motifs de déprescription (16): Indication absente ou disparue 16% Excès de médicaments 16% Effet indésirable 13% Risque / bénéfice défavorable 13%
DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS? - Motifs de déprescription (16): Indication absente ou disparue 16% Excès de médicaments 16% Effet indésirable 13% Risque / bénéfice défavorable 13% - Causes d échec (8): Refus du patient 44% + entourage 5% Médecin non initiateur 17% Choix de diminution posologique 16% Crainte de rupture de confiance 6% Manque de temps 4%
QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 1) Médicaments à l'origine d'un effet indésirable 2) Médicaments potentiellement dangereux 3) Médicaments inappropriés ou antagonistes 4) Indication thérapeutique disparue ou relative 5) Médicaments d'efficacité non prouvée ou non pris
QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 1) Médicaments à l'origine d'un effet indésirable
QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 2) Médicaments potentiellement dangereux = Risque majoré par le contexte pathologique ou la classe thérapeutique Déshydratation / fièvre : diurétiques, AINS Insuffisance rénale : spironolactone, biguanide, AINS Insuffisance cardiaque : AINS, glitazones, b - (décomp.) Insuffisance respiratoire : anxiolytiques, opioïdes Maladie potentiellement hémorragique: AVK
QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 2) Médicaments potentiellement dangereux (suite) = Associations médicamenteuses à risque majoré Diurétiques ou IEC + AINS Associations d anticholinergiques Alpha-bloquant uro-sélectif + antihypertenseur Benzodiazépine + «hypnotique» Antiagrégant plaquettaire + AVK
QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 3) Médicaments / traitements inappropriés «Neuroleptiques cachés» : métoclopramide BZD de demi-vie longue / métabolites actifs Neuroleptiques au long cours Patchs et hypersudation ou associations antagonistes b - + b + Anticholinestérasique + anticholinergique
QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 4) Médicaments dont l indication a disparu Poursuite de l amiodarone et FA lente chronique ou passe au 2 plan Hypocholestérolémiant et situation palliative
QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 5) Médicaments d efficacité non prouvée Anxiolytiques / hypnotiques au long cours, Vaso-actifs cérébraux, Veinotoniques, Vitamines (sauf D et B12)... ou non pris
COMMENT DÉPRESCRIRE? Accompagnement du patient ++++ Attention au rebond ou au sevrage! Ré-évaluer régulièrement la déprescription récidive des symptômes? nouvelles priorités thérapeutiques?
DÉPRESCRIPTION Et si on essayait demain?...
Madame C Lucienne, 76 ans Janvier 2007 Crestor 5 mg: ½ cp/j Préviscan 20 mg: ½ cp/j (dernier INR < 2) Kardégic 75 mg: 1 sachet le midi Triatec 5 mg: 1 gél/j Amlor 5 mg: 1 gél/j Tranxène 10 mg: 1 cp le soir Doliprane 500 mg: 2 cp matin, midi et soir pdt 1 mois Profenid 100 mg: 1 suppositoire 2 fois /jour pdt 4 jours Lysopaïne : 1 à 4cp/j pendant 4 jours Hélicidine 10%: 2 cuil. à s. 3 fois /jour pdt 1 semaine Contexte: FA. Douleurs arthrosiques et céphalées «chroniques». Observance médiocre. Poursuite du Kardégic par le MT car la malade le juge efficace sur les céphalées
Commentaires sur l ordonnance de Madame C Lucienne -Discuter l arrêt de l anticoagulant dans le contexte de mauvaise observance -Discuter l arrêt du Kardégic si l anticoagulant est maintenu en raison de la prise irrégulière et du risque d interaction -Discuter l arrêt ou la substitution du Tranxène prescrit au long cours et compte tenu de sa longue demi-vie d élimination? - Discuter la surcharge de l ordonnance avec Lysopaïne et Hélicidine - Et discuter l indication du Profénid en raison de la prescription associée d IEC