Evaluation de la fonction rénale dans le syndrome cardio-rénal chez le patient âgé Dr M Panaye / Dr S. Lemoine Hôpital Edouard Herriot Service Néphrologie-Dialysehypertension Pr Juillard.
Pourquoi évaluer la fonction rénale? Facteur pronostic +++ Hillege, Circulation, 2000
Meilleur facteur pronostic que FeVG, stade NYHA, hypotension
Chez la personne âgée 438 adultes avec syndrome cardio-rénal Age moyen 79.5± 7.8 egfr 31±12 ml/min Mortalité tout cause associée. HR p Age 1.049 < 0.01 egfr 0.972 <0.01 Fabbian, 2013
Vieillissement et Syndrome Cardio-Rénal
Comment évaluer la fonction rénale? En aigu: Pas de validation des formules
En chronique: Les formules sont-elles adaptées?
Une autre formule? Characteristics Whole cohort Patients aged 70-75 yrs Patients aged 75-80 yrs Patients aged >80 yrs Number of cases 224 128 70 26 Sex (M/F) 128 / 96 71 / 57 42 / 28 15 / 11 Age 75.3 ± 4.1 (70.0-88.4) 72.4 ± 1.4 (70.0-74.9) 77.4 ± 1.4 (75.1-79.9) 83.0± 2.8 (80.1-88.4) Weight (kg) 72.1 ± 16.2 (32-124) 72.6 ± 17.1 (32-124) 72.3 ± 14.5 (41-105) 68.9 ± 14.4 (35-95) Height (cm) 163.2± 9.9 (135-196) 163.9± 9.8 (141-183) 162.2± 9.9 (135-196) 162.5± 10.1 Body mass index (kg/m 2 ) 27.0 ± 5.4 (13.2-47.2) 27.0 ± 5.6 (15-2-47.2) 27.5 ± 5.0 (18.2-39.3) 26.2 ± 6.0 (13.2-45.2) Systolic arterial pressure (mm Hg) 146.9 ± 20.3 (91-195) 144.9 ± 19.6 (91-192) 146.1 ± 18.9 (101-190) 152.4 ± 25.6 (111-195) Diastolic arterial pressure (mm Hg) 77.8 ± 10.9 (45-111) 78.4 ± 10.1 (56-101) 76.4 ± 11.0 (45-108) 79.5 ± 14.0 (57-111) PCr, µmol/l 135.5 ± 60.3 (42-408) 125.8 ± 59.5 (42-408) 140.8 ± 57.6 (52-335) 150.2 ± 67.8 (58-352) Urea, mmol/l 11.9 ± 6.7 (3.2-43-1) 10.8 ± 6.1 (4.2-43.1) 12.8 ± 5.7 (4.8-34.3) 14.7 ± 9.1 (5.0-39.2) Albuminuria/creatininuria (mg/mmol) 51.1 ± 106.7 (0.21-698) 49 ± 103.2 (0.49-555) 44.7 ± 87.2 (0.22-584) 81.8 ± 163.1 (0.37-697) Diabetic patients, n (%) 49 (21.9) 24 (18.7) 22 (31.4) 3 (11.5) mgfr, ml/min/1.73 m 2 41.3 ± 17.3 (10.0-88.9) 45.6 ± 18.2 (12.9-88.9) 37.4 ± 14.0 (14.4-66.6) 31.4 ± 14.9 (10.0-60.8) egfr, ml/min/1.73 m² MDRD 48.9 ± 22.8 53.1 ± 24.5 44.5 ± 19.3 41.2 ± 17.1 CKD-EPI 48.0 ± 21.0 52.6 ± 22.5 43.2 ± 17.4 39.5 ± 17.2 BIS-1 45.58 ± 16.4 49.8 ± 17.4 41.3± 13.3 37.1 ± 12.1 K/DOQI Classification Stages 1-2 37 (16.5%) 30 (23.4%) 5 (7.1%) 2 (7.7%) Stage 3 121 (54.1%) 68 (53.1%) 41 (58.6%) 12 (46.2%) Stage 4 59 (26.3%) 28 (21.9%) 23 (14.2%) 8 (30.8%) Stage 5 7 (3.1%) 2 (1.6%) 1 (1.4%) 4 (15.4%) Koppe, J Nephrol, 2013
Performance globale BIS-1 = 3736 créatinine sérique 0,87 âge 0,95 0,82 (si ) Median Bias SD P10 P30 Concordance correlation coefficient CCC (95% CI) MDRD 5.8 (12.7)* 12.78* 30.67 70.67 0.74 ( 0.68-0.79) * CKD-EPI 5.4 (12.8)* 10.83* 31.56 72.00 0.79 (0.74-0.83) * BIS-1 4.1 (11.4) 9.21 35.11 75.56 0.82 (0.77-0.86) * Significant difference (p<0.05) vs. BIS-1 by a paired sign test for bias, by a McNemar test for P10 and P30, and by a bootstrap method for SD and concordance coefficient
Performance selon l âge MDRD Median Bias SD P10 P30 Concordance correlation coefficient CCC (95% CI) Patients 70-75 yrs (n=128) 5.35 (12.9) 12.97* 34.38 72.66 0.77 (0.70-0.82)* Patients 75-80 yrs (n=70) 4.8(12.7)* 12.73* 29.58 74.65 0.65 (0.52-0.75)* Patients>80 yrs (n=26) 8.2 (11.4)* 12.22 15.38 50 0.59 (0.33-0.76) CKD-EPI Patients 70-75 yrs (n=128) 5.75 (13.4) 10.9* 34.38 75.00 0.80 (0.74-0.85)* Patients 75-80 yrs (n=70) 4.1 (12.7) 10.27 32.39 74.65 0.73(0.62-0.81) Patients >80 yrs (n=26) 6.05 (11.1) 12.11* 15.38 50.00 0.63 (0.37-0.79) BIS-1 Patients 70-75 yrs (n=128) 4.2 (12.1) 9.16 35.16 79.69 0.84 (0.78-0.88) Patients 75-80 yrs (n=70) 3.1 (9.9) 9.04 36.62 76.06 0.74 (0.62-0.83) Patients >80 yrs (n=26) 5.25 (9.6) 10.15 30.77 53.85 0.65 (0.4-0.81)
En chronique: Les formules sont-elles adaptées? Le problème central = la créatinine!
Comment évaluer?
Catabolisme musculaire Alimentation Créatinine Excrétion urinaire Librement filtré par le glomérule Non réabsorbé Sécrétion tubulaire
Créa nine (umol/l) 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Rela on entre Clairance de l'inuline et créa nine plasma que n=218 0 20 40 60 80 100 120 Clairance de l'inuline (ml/min/1.73m 2 ) - Pas de proportionnalité entre DFG et créatinine - Une légère de la créatinine peut correspondre à une importante du DFG.
Cohorte Lyonnaise
Profil nutritionnel Masse maigre théorique Masse maigre Préalbumine moyenne: 0,21± 0,05
La créatinine: le problème de la surcharge hydro-sodée Macedo E, Critic care, 2010
Cohorte n=31 mgfr 23 vs egfr 39 ml/min/1.73m 2 mgfr: Référence Clairance de l inuline
mgfr-egfr Moyenne (mgfr et egfr) 100 80 60 40 20 0-20 -40-60 -80 Biais de 17 ml/min/1.73m 2 Accuracy 30%: 33 et 30%! 0 10 20 30 40 50 60
La créatinine = Mauvais marqueur
Si possible, évaluer la fonction rénale avec une mesure de référence chez ces patients insuffisants cardiaques âgés
Quel Gold standard utiliser? Inuline vs Iohexol? Recueil urinaire nécessaire Méthode de décroissance plasmatique Nécessité de mise à l équilibre dans le volume de distribution Choisir inuline
Et les autres marqueurs?
Cystatine C Production constante par toutes les cellules nuclées Non modifiée par le genre, l âge, la masse musculaire Non influencée par l inflammation Librement filtrée
Cystatine C = Beaucoup moins affecté par la masse musculaire Vinge et al. Scand J clin lab invest, 1999
Détection précoce d une atteinte rénale Herget-Rosenthal S, KI, 2004
mgfr-egfr 100 80 60 40 20 0-20 -40-60 -80 0 10 20 30 40 50 60 Moyenne (mgfr et egfr) Biais de 7 ml/min/1.73m 2 Accuracy 30%: 43 %!
Perez-Calvo, International Journal of Cardiology, 2013 Cystatine C: Marqueur Pronostic
Perez-Calvo, International Journal of Cardiology, 2013
Journal of cardiac failure, aout 2013
Et les autres biomarqueurs NGAL Atteinte tubulaire, pronostic Meilleur si dosage urinaire Influencée par l inflammation KIM1 Atteinte tubulaire, pronostic Dosage urinaire NAG, IL18
En conclusion Créatinine = Mauvais marqueur Privilégier une mesure de référence Les formules peuvent évaluer le pronostic Quel est l avenir de la Cystatine C?
Merci de votre attention
Homme, 18 glomérules, 2 PAC (10%) Inuline 26 ml/min MDRD 35ml/min CKD EPI 37ml/min Urée 22.8mmol/l Créatinine 181umol/l
Lésions tubulo-interstitielles 25 à 50%
Lésions vasculaires discrètes