Incontinence urinaire en gériatrie DR Depireux urologue DR Noël l interniste
Vieillissement Variabilité interindividuelle des effets du vieillissement. Aboutissement à un groupe hétérogh rogène du point de vue médical: m 3 catégories Les biens portants(50 à 55%), Les malades(10%), Les fragiles(35 à 40%).
Pathologies urologiques et vieillissement L incontinence urinaire, Les pathologies néoplasiques, n Les pathologies obstructives de l appareil l urinaire, Les infections.
L incontinence urinaire de la personne âgée Très s fréquente: 10% chez les patients de 70 à 75 ans, Prévalence plus élevée e chez la femme. 50 à 70% chez les patients en institution, Prévalence identique femme/homme. Le plus souvent par instabilité vésicale. Fortement liée e au déclin d cognitif, 90% des déments d sont incontinents
L incontinence urinaire de la personne âgée Facteur déterminant d de la décision d de placement!!! Altère la qualité de vie! Entraîne ne aussi dépression, d isolement, Problème souvent néglign gligé par fatalisme de l environnement médical m!!! Une sensibilisation s impose!!! s
L incontinence urinaire de la personne âgée Symptôme à intégrer dans le contexte clinique, patients de plus de 75 ans, fragiles ou malades avec un état de poly-pathologie pathologie chronique, souvent en partie responsable d une incontinence urinaire (IU) et fécale f (IF)
L incontinence urinaire de la personne âgée Les buts de la prise en charge sont différents; Guérir et obtenir une continence indépendante Améliorer la qualité de vie en obtenant une continence dépendante d ou une incontinence contenue
L incontinence urinaire de la personne âgée Plurifactorielle!!! Il faut donc faire une mise au point globale!! Cela nécessite n du temps!!! Cela nécessite n une coordination gériatre/urologue!!!
Étiologies 1.Les changements liés à l âge au niveau du bas appareil urinaire (BAU) Vessie, Urètre, Plancher pelvien, Vagin, Prostate. 2.Les autres changements liés à l âge, qui peuvent secondairement entraîner ner de l IU. l 3.les bénéfices b secondaires
Physiologie de la continence urinaire Réservoir musculaire distensible et compilant, Appareil résistif r sphinctérien( lisse et strié) Système de soutien ( périnp rinée), Remplissage: S. para S. inhibé: : détrusor d non contracté,, S. S. activé: : contraction sphincter lisse, Sensation de besoin:b1 100cc, B2 250cc, B3 350.
L appareil vésico-sphinctérien et son innervation
1. Changement du BAU 1a. Vessie: changements urodynamiques, associant, diminution contraction détrusorienne d permictionnelle,..plus petit volume mictionnel,..augmentation du volume résiduel. r hyperactivité détrusorienne,..capacité vésicale plus faible,..augmentation des contractions désinhibd sinhibées du détrusor d pendant le remplissage. «Syndrome detrusorhyperreflexia-impairedcontractility impairedcontractility», présent chez l homme l et la femme.
1. Changement du BAU 1b. Urètre: modifications chez la femme, amincissement de la muqueuse, éventuellement jusqu au trigone, diminution du plexus veineux sous muqueux, augmentation du collagène dans le stroma, diminution de la densité des fibres musculaire striées, enfouissement du méat m urétral en intra vaginal. Sur le plan uro-dynamique: diminution de la longueur urétrale et de la pression de clôture.
1. Changement du BAU 1c. Plancher pelvien: ses modifications concernent la femme, et sont dépendants: d des grossesses, des accouchements, du statut hormonal post-ménopause. D autres éléments peuvent le perturber progressivement: l obl obésité,, le sport, la constipation, la chirurgie pelvienne,..
1. Changement du BAU 1d. Le vagin: atrophie de la paroi, atteinte de la muqueuse et de la sous muqueuse par diminution du flux sanguin (avec l âge): l lié au déficit d oestrogénique et/ou à une pathologie vasculaire, augmentation de dépôts d de collagène dans le stroma.
1. Changement du BAU 1e. La prostate: hyperplasie bénigne b de la prostate (HBP), peut entraîner ner de l instabilitl instabilité vésicale dans au moins 1/3 des cas, mais il faut toujours exclure une autre cause à l instabilité vésicale, même en cas d HBP. d..cancer DE PROSTATE..POLYPE DE VESSIE..CAUSE NEUROGENE: diabète, Parkinson,
2. Autres changements liés à l âge 2a. Diverses pathologies : Diabète: si déséquilibre: d diurèse osmotique, polyurie, instabilité détrusorienne, Arthrose: diminution mobilité, Insuffisance cardiaque même modérée, Oedème des membres inférieurs, Bronchite chronique: toux, Apnées du sommeil: polyurie nocturne.
2. Autres changements liés à l âge 2b. Désordres D neurologiques et psychiatriques: AVC, Parkinson, démence, d mence, 2c. MédicationsM 2d. Fautes de fonctionnement: oublier de se rendre suffisamment tôt aux toilettes pour éviter l IU, l pcq déplacement plus lent, 2e. Facteurs environnementaux: toilettes difficiles d accd accès, s, 2f. Modifications de la diurèse:cycle nycthéméral de l hormone antidiurétique. tique.
Les médicamentsm Poly médication: m étude de Gormley,, 62% des patients, 4 drogues avec effet potentiel sur fonction vésico-sphinctérienne, 1.diurétiques: polyurie, remplissage brutal 2.anticholinergiques: rétention, r confusion, constipation 3.antidépresseurs tricycliques: anticholinergique 4.hypnotiques sédatifs: s baisse de vigilance, confusion
Les médicaments m (suite) 5.morphiniques: rétention, r confusion, constipation 6.alpha-bloquants: incontinence par hypotonie sphinctérienne 7.alpha-agonistes: agonistes: rétention r chez l homme l par hypertonie sphinctérienne 8.béta ta-bloquants: aggravent l impl impériosité 9.inhibiteurs calciques: améliorent l impériosité,, effet bénéfique. b
3. Bénéfices B secondaires Passage régulier r du soignant, Indépendance relative, Contact, rappel du corps, Sécurité.
Comprendre l origine l de l IUl Phénom nomène ne transitoire ou chronique? Rechercher conditions potentiellement réversibles, r qui pourraient contribuer à l IU: Épine irritative, Augmentation diurèse, Effets secondaires des médicaments, m Troubles cognitifs, Troubles de la mobilité, Fécalome. Le but est de traiter la cause
DIAPPERS: causes réversibles r d IU Délire Infection symptomatique ou non Atrophie: vaginale ou urétrale Pharmacologie Psychiatriques désordres: d srt dépression Excès s d urine: d diabète, te, Restriction de la mobilité Impaction fécale: f constipation
Incontinence chronique Fonctionnelle :altération de la mobilité et/ou du contrôle neurologique (parkinson,démence, mence, ), Regorgement : obstacle ou atonie du détrusor, Instabilité vésicale : contraction prématur maturée e du détrusor, d D effort :déficience périnp rinéale lors d une d hyperpression abdominale.
Type d incontinence Mécanisme Cause Vessie instable Inflammation chronique Obstacle mictionnel Contrôle neurologique Réduction capacité vésicale Lithiase, sonde vésicale Prolapsus Adénome Démence, tumeur
Incontinence d effort Miction par regorgement Trouble de la statique pelvienne Traumatisme sphinctérien Obstacle urétral Atonie du détrusord Carence oestrogénique,pro lapsus,accouche ment Séquelles chirurgicales K ou adénome Sclérose du col vésical ou urétrale Diabète, médicaments
Sémiologie comparative et résidus r post-mictionnel urgence Inc. sphinct Regorgem. besoin impérieux normaux pollakiurie I. Diurne I. nocturne Effort Oui oui + Oui non +++ Non non ++ Fréquence de miction Normale ou élevée Normale variable résidus 0 ou faible 0 ou faible élevé
Examen clinique Anamnèse fouillée, Examen du périnp rinée e chez la femme, Prolapsus, atrophie vulvaire,manoeuvre de Bonney Toucher rectal: fécalome, f adénome prostatique, Examen neurologique et cognitif ainsi qu une une évaluation des répercussions r sociales.
Examens complémentaires mentaires RUSUCU, Mesure du résidus r post-mictionnel, Significatif si supérieur à 150 cc, Examen échographique non invasif.
Moyens diagnostiques de l urologue L anamnèse et l examen l clinique, pour définir le type d incontinence: d à l effort, par urgence, par regorgement. La cystoscopie pour rechercher épine irritative, L étude uro-dynamique.
Uro-dynamique
Urodynamique débimétrie
Instabilité vésicale
Traitement But soit guérir, soit améliorer la situation sociale et personnelle du sujet âgé.
Règles hygiéno no-diététiques: tiques: Ne pas réduire r la quantité de boisson mais privilégier l hydratation l en début d de jour, Calendrier mictionnel de 24H: Espacement des mictions, Sensation de besoin, Fuite urinaire, Motivant et efficace si sensibilisation des intervenants. Sondages itératifs: asepsie correcte et durée limité dans le temps.
Traitement Thérapeutiques comportementales et de rééducation ( adulte jeune) Objectif: rétablir r le contrôle cortical de la vessie désinhibd sinhibée,en référence r rence aux conditions de l acquisition l du contrôle vésical v chez l enfant, l Envisageables seulement si patients coopérants et motivés!
Calendrier mictionnel Sur 3 jours, mesure du volume uriné,, des épisodes de fuite, mesure de la quantité de boisson ingérée e par 24H, permet de montrer: une pollakiurie, une inversion du cycle de diurèse, le moment de la fuite. Base du traitement comportemental.
Thérapeutiques comportementales et réér ééducation L entraînement nement vésical v tient compte du rythme de survenue des fuites, Le calendrier mictionnel: permet une prise de conscience des symptômes, sert de base aux traitements comportementaux, programmer des mictions très rapprochées,d es,d abord 1X / H.
Thérapeutiques comportementales et réér ééducation Le calendrier mictionnel: puis augmenter l intervalle l de 15 min, puis 30, durée e du traitement: au moins 6 semaines, hua test l efficacitl efficacité de ce programme, à la fin (13Sem): épisodes d IU d réduits r de moitié, après s 22 sem,, maintien des résultats,amr sultats,amélioration lioration de la qualité de vie.
Thérapeutiques comportementales Biofeedback: et réér ééducation Plus difficile à mettre en oeuvre, nécessite un déplacement, d nécessite la participation très s active des patients. Kinésith sithérapie active du plancher pelvien: quand défaillance d anatomique, mais résultats r contradictoires.
Traitements médicauxm 1.Anti-cholinergiques: inhibent les contractions indiqués s dans l instabilitl instabilité vésicale, après échec des mesures conservatrices, efficacité aléatoire: atoire: par altération des récepteurs, attention à l aggravation progressive du résidu, attention aux effets secondaires, surtout cognitifs!!!
Anti-cholinergique Doses progressives avec surveillance étroite, Réévaluation après s 3 sem de traitement, Contre indication: trouble cognitif, Glaucome à angle fermé, Obstacle cervico-prostatique prostatique.
Traitement médicamenteuxm 2. cholinergiques: Améliorent la contraction du détrusord Indiqués s dans les atonies vésicalesv 3. antagonistes alpha-adr adrénergique Inhibent le tonus sphinctérien alpha Hypertonie urétrale Risque d hypotension d orthostatique 4.traitement hormonaux substitutifs locaux
Toxine botulique Pour traiter l instabilitl instabilité vésicale, En cas d éd échec, d intold intolérance ou de contre-indication des anti-cholinergiques, Traitement endoscopique, non invasif, Action complètement réversible. r
TOXINE BOTULIQUE
Traitements chirurgicaux Cas 1:corriger l hyper l mobilité urétrale, Techniques: très s nombreuses, bandelettes sous-ur urétrales, injections périp ri-urétrales. Cas 2: corriger une sténose urétrale ou une hypertrophie prostatique, Cas 3: cervicopexie en cas de déficience d périnéale majeur ou pose de pessaire.
Traitements palliatifs Sondages intermittents ou à demeure en cas de vessie rétentionnelle, Utilisation de couche de protection, Coût élevé à charge du patient, En cas d éd échec ou de contre indication du traitement, L étuis pénien p en cas d incontinence d urinaire sans rétention r chez l homme. l
Prévention de l incontinence l urinaire Rééducation périnp rinéale en post-partum, partum, Traitement hormonal substitutif de la ménopause, Réduction de la iatrogénie, Sondages abusifs, Mise en place de couche, Traitement de la constipation, Réévaluation de traitement au long cours.
CONCLUSION L incontinence urinaire de la personne âgée e n est n pas une fatalité Elle nécessite n une évaluation globale Une sensibilisation des différents intervenants Et surtout une motivation du patient