UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR *********

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR ********* ANNEE 2006 L'HYSTEROCELE : EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE ET TRAITEMENT A LA CLINIQUE CHIRURGICALE DU CHU ARISTIDE LE DANTEC~ THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE (DIPLÔME D'ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBUQUEMENT Le 24 Mai 2006 Par T MlleLebsida Déborah BELEMSAGHA Née le 02 Octobre 1978 à Ouagadougou (Burkina Faso) MEMBRES DU JURY PRESIDENT: MEMBRES: DIRECTEUR DE THESE: M. Cheikh Tidiane TOURE M. Abdarahmane DIA Mme. Elisabeth DIOUF M. Abdarahmane DIA Professeur Titulaire Professeur Titulaire Maître de Conférence Agrégé Professeur Titulaire co DIRECTEUR DE THESE: M. Ousmane KA Assistant

FACULTE DE :\IEDCINE DE PHARMACIE ET D'ODONTO - STOMATOLOGIE DECAi\AT & DIRECTION DOYEN PREMIER ASSESSEUR DEUXIEME ASSESSEUR CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. DOUDOU THIAM M. CHEIKH S. B. BOYE M. MALICK SEMBENE M. AMADOU TIDIANE LY Dakar, le 20 mars 2006

LISTE DU PERS01"l"EL E~SI::lG~A~T PAR GRAI>E ANNEE UNIVERSITAIRE 2005-2006 1. MEDECINE PROFESSEURS TITULAIRES M. José Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M. Seydou Boubakar M Fallou M. Moussa Fafa M. Abdarahmane M. Baye Assane M. Lamine M. Amadou Gallo M. Bernard Marcel *M EL Hadj Malick MmeThérèse MOREIRA M. Boucar M. Raymond M. Souvasin M. Babacar Mme Sylvie SECK M. Oumar M. Lamine M. Mornar *M. Serigne Maguèye M. Abdoul Almamy *M. Mamadou Mourtalla M. Abdoul M Victorino M. Jean Charles M. Bassirou M. Ibrahima Pierre *M. Madoune Robert M. Mouhamadou M. Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG M. Papa Amadou *M. Mamadou *M. y oussoupha Mme Bineta KA M. Mohamadou Guélaye M. Niama DIOP M. Abibou AFOUTOU BA BA BA BADIANE CISSE CISSE DIA DIAGNE DIAKHATE DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE GUEYE HANE KA KANE MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDlAYE NDIAYE NDOYE SAKHO SALL SALL SALL SAMB Histologie-Embryologie Pédiatrie Urologie Cardiologie Neurochirurgie Physiologie Bactériologie-Virologie Anatomie-Chirurgie Générale Urologie Hématologie Neurologie Maladies Infectieuses O-R-L Médecine Interne Néphrologie O.R.L Orthopédie-Traumatologie Chirurgie Générale Biophysique Parasitologie Physiologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Médecine Interne Cardiologie Anatomie Pathologique Gynécologie-Obstétrique Dermatologie Neurologie Ophtalmologie Chirurgie Thoracique&Cardio-vasculaire Neurologie Physiologie Ophtalmologie Chirurgie Infantile Neurochirurgie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Biochimie Médicale Bactériologie-virologie

M. MamaJ.lu Mme Awa ~1arJl. COLL M. Chcickna M. Seydina Issa Laye M. Abdourahmane M. Housseyn Dembel!\1. Mamadou lamine M. Moussa Lamine -M Pape Salir M. Doudou -M. Cheikh Tidiane M. Meissa M. Papa M. Alassane SARR SECK SYLLA SEYE SOW SOW SOW SOW SOW THIAM TOURE TOURE TOURE WADE Pédiatrie Maladies Infecticus~s Urologie Orthopédie-Traumatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Médecine Légale Anatomie-Chirurgie Générale Maladies Infectieuses Hématologie Chirurgie Générale Biochimie Médicale Cancérologie Ophtalmologie. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Moussa M. Mohamed Diawo M. Boubacar M. Cheikh Ahmed Tidiane M. Jean Marie Mme Anta TAL *M Ibrahima *M. Massar M. Djibril +M. Issakha *M. Marne Thierno M. Yémou M. El Hadj Ibrahima M. Ibrahima Bara M. Marnadou M. Saïd Norou M. Alassane Mme. Elisabeth M. Mamadou Lamine M. Saliou M. Ibrahima Mme. Mame Awa M. Ownar Mme Gisèle WOTO M. Assane *M. Mouhamadou M. Claude M. Abdoulaye M. Issa M. Ousmane M. Alain Khassim M. Abdou M. El Hadji M. Abdoulaye M. Moustapha M. EL Hassane M. Masserigne M. Ahmad Iyane BADIANE BAH CAMARA CISSE DANGOU DIA DIAGNE DIAGNE DIALLO DIALLO DIENG DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FAYE FAYE GAYE KANE MBENGUE MOREIRA NDIAYE NDlAYE NDlAYE NDOYE NIANG NIANG SAMB SARR SIDIBE SOUMARE SOW Radiologie Gynécologie-Obstétrique Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Anatomie et Cytologie Patholog. Médecine Préventive Pédiatrie Neurologie Gynécologie-Obstétrique Santé Publique Dennatologie Parasitologie Orthopédie-Traumatologie Cardiologie Anatomie Médecine Interne Gynécologie-Obstétrique Anesthésiologie-Réanimation Hépatologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Dennatologie Hépathologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Anatomie-Orthopédie-Traumato O.R.L Pédiatrie Urologie CM / Néphrologie Radiologie Physiologie Cardiologie Endocrinologie-Métabolisme Nutrition-Diabétologie Maladies Infectieuses Bactériologie-Virologie

~ll1lc.haby SllJ\.-\ i L M. Mouhamadou Habib M. Omar M. Alé sr SY SYLLA THIAM PcJiauie OI1hopédie-Traumatologu: Psychiatrie Neurologie MAITRES-ASSISTANTS Mme Aïssata LY M. EL Hadj Amadou Mme Mariama GUEYE M. Momar Codé Mme Ndèye Méry DIA M. Mamadou Diarrah M. El Hadj Souleymane Mme. Mariama Safiétou KA M. André Vauvel1 M. Ahmadou M. BayKarim M. Saïdou M. Maboury M. Alassane M. Madieng M. Saliou Mme. Sokhna BA Mme Fatou SENE Mme Awa Oumar TOURE Mme Marne Coumba GAYE M. Pape Ahmed M. Oumar M. EL Hadj Fary M. Oumar- M. Abdoul Aziz M. Abdoulaye +M. Ism811a Mme Ndèye Maïrnouna NDOUR M. Mamadou + M. Philipe Marc M. Papa M. Cheikh Tidiane M. Jean Marc Ndiaga Mme Marie DIOP M. Ndaraw M. Oumar M Gabriel Mme Suzanne Oumou M. Abdoulaye Mme Paule Aida NDOYE Mme Anne Aurore Mme Anna M. Doudou M. Ndéné Gaston M. Amadou Makhtar M. Gora M Moussa Mme Hassanatou Mme Aida M. Abdouralunane TOURE BA BA BA BA BADIANE BEYE CAMARA CISSE DANSOKHO DEM DIALLO DIALLO DIAO DIATIA DIENG DIOP DIOP DIOUF FALL FALL FALL FAYE KA KANE KASSE LEYE MBAYE MBAYE MBODJ MOREIRA NDIAYE NDOUR NDOYE NDOYE NDOYE NDOYE NGOM NIANG POUYE ROTH SANKALE SARR SARR SARR SECK SECK SEYDI SOW SYLLA TALL Radiologie Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Maladies Infectieuses Anesthésie-Réanimation Orthopédie-Traumatologie Médecine Inteme Ol1hopédie-Traumatologie Cancérologie O.R.L Rhumatologie Cardiologie Biochimie Médicale Chirurgie Générale Hématologie Radiologie Neurologie Hématologie Médecine Légale Urologie Histologie-Embryologie Clinique MédicaleINéphrologie Anesthésie-Réanimation Cancérologie Clinique Médicale / Médecine Interne Médecine du Travail Médecine Interne Biophysique Gynécologie Médecine Préventive Maladies Infectieuses Anatomie Anesthésie-Réanimation Neurochirurgie Biophysique Chirurgie Générale Dermatologie CM / Médecine Interne Ophtalmologie Chirurgie Générale Médecine Interne Psychiatrie Biochimie Médicale Psychiatrie Physiologie Maladies Infectieuses Biophysique Psychiatrie O.R.L

~l. ~lalllaj~i... j i. hjll M. Silly Mme Aïssatou \1agallc M. Issa 1Hi.-\ \; TOLHl WA':\.f::. WONE ASSISTANTS Psychiatrie Stomatologie Ophtalmologic Médecine Pré\"cnti\'c M. Abdoulaye Mme Nafissatou Ndiaye Mme Maty Diagne M. Boubacar Samba M. Abdoulaye Séga Mme Fatou Diallo M. Dialo M. Babacar M. Assanc M. Jean Louis Abdourahim M. Mor M. Marnadou Moustapha "'M. Ibrahima M. Kamadore BA BA CAMARA DANKOKO DIALLO AGNE DIOP FAYE NDIA'fE NDIAYE NDIAYE SARR SECK TOURE Physiologie Anatomie Pathologique Institut de Santé & Développement Médecine Préventive Histologie-Embryologie Biochimie Médicale Bactériologie-Virologie Parasitologie Anatomie Parasitologie Médecine du Travail Physiologie Médecine Préventive Médecine Préventive CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX M. Idrissa M. Marnadou Lamine Mme Marne Salimata DIENE M. Marnadou M. Abdoula-ye M. Daouda Mme Ndèye Rarnatoulaye M. Oumar M. Ansoumana '" M. Babacar '" M. Mamadou Moustapha M. Papa Adama M. Charles Bertin Mme Marie Edouard Faye M. Pape Saloum M. Rudolph M. Sylvie Audrey G. M. Amadou Lamine M. Lamine M. Pape Macoumba "'M. Serigne Modou KANE M. Ousmane M. Adama Mme Yacine Dia M. Ibrahima Mme Fatimata M. Noël Magloire Mme Aminata DIACK M. Magatte M. Amadou Koura BA CISSE COLY COUME DANFA DIA DIAGNE DIARRA DIATTA DIAO DIENG DIENG DIEME DIEME DIOP DIOP DIOP FALL FALL GAYE GUEYE KA KANE KANE KONATE LI' MANGA MBAYE MBAYE NDAO Pédopsychiatrie Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Médecine Interne Psychiatrie Médecine Interne 1 Pédiatrie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Urologie Cancérologie Chirurgie Thoracique & Cardio. Vasc. Orthopédie-traumatologie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Stomatologie Maladies infectieuses Pédiatrie Pédopschyatrie Cancéno-radiothérapie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale Cardiologie Pneumophtisiologie Chirurgie Générale Dennatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Gynécologie Obstétrique Neurologie

\ 1.\lalu;k \1mc Marième M. Moustapha M. Souhaibou M. Lamine Mme Marguerite Edith D. M. André Daniel M. Jean Claude François Mme Fatou Samba D. NDIAYE M. Alioune Badara Mme Nafissatou Oumar.'iJiAYL ~DIAYE NDIAYE NDONGO NIANG QUENUM SANE SANE SENE THIAM TOURE O.R.L. Psychiatrie l'ieurologie Médecine Interne Urologie Ophtalmologie Orthopédie-Traumatologie Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Neurochirurgie Pneumologie ATTACHES-ASSISTANTS Mme Marie Joseph Mme Roughyatou Mme Fatou Bintou SAR M. Mohamed Naniboliot DIEME KA SARR SOUMAH Anatomie Pathologique Bactériologie - Virologie Physiologie Médecine légale + disponibilité * Associé Détachement

II. - PHARMACIE PROFESSEURS TITULAIRES M. Emmanuel M. Cheikh Saad Bouh *M. Aynina Mme Aïssatou Gaye... M. Alioune M. Pape Amadou M. Amadou... M. Babacar M. Issa... M. Souleymane... M. Omar BASSENE BOYE CISSE DIALLO OlEYE DIOP DIOUF FAYE LO MBOUP NDIR Pharmacognosie et Botanique Bactériologie-Virologie Biochimie Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Immunologie Biochimie Phamlaccutique Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Phannacie Galénique Bactériologie-Virologie Parasitologie NUUTRESDE CONFERENCES AGREGES M. Mamadou BADIANE M. Mounirou CISS M. Balla Moussa DAFFE Mme Aminata SALL DIALLO M. Mounibé DIARRA... M. Amadou Moctar DIEYE M. Yérim Mbagnick DIOP M. Bara NDIAYE Mme. Philomène LOPEZ SALL M. Oumar THIOUNE Chimie Thérapeutique Toxicologie Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Chimie Analytique Chimie Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galénique MAITRES-ASSISTANTS Melle Issa Bella M. Tandakha Ndiaye M. Mamadou M. Modou M. Augustin Mme. Maguette D.SYLLA Mme RitaB. M. Matar M. Guata yoro BAH DIEYE FALL LO NDIAYE NIANG NONGONIERMA SECK SY Parasitologie Immunologie Toxicologie Botanique Physique Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Pharmacie Chimique et Chimie Orga. Pharmacologie et Pharmacodynamie ASSISTANTS Mme Rokhaya Ndiaye DIALLO M. William DIATTA MelleThérèse DIENG M. Alunédou Bamba K. FALL M. Alioune Dior FALL M. Djibril FALL Biochimie Moléculaire Botanique Parasitologie Pharmacie Galénique Pharmacognosie Pharmacie Chimique & Chimie Orga.

~l. ~hl~\iu U..;;.\ M. Papc ~lajli.."y~ M. Gora Mme Aïssatou M. Daouda *M. Mamadou M. Mamadou M. Awa ~DIAYE M. Alassane M.'\l GL;EYE MBAYE GUEYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE SARR SY WELE Physiologlc Phanll.kI.."Ul1~lj~ Biochimie Pharrnaœutiqu\. Physique Phannaceutiquc Bactériologie-Virologie Parasitologie Phannacologie et Phannacodynamie Physiologie Phannaceutiqu~ Phannacologie Chimie Physique ATTACHES M. Djibi Mme Oumou M. Idrissa M. Madiagne M. Serigne Omar FAYE BARRY KANE NDOYE SAKHO SARR Phannacie Galénique Tl)xicologie Phannacie Chimique ct Chimie Organique Chimie Analytique Chimie Analytique & Bromatologie * Associé + disponibilité

III. CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEUR TITULAIRE Mme Ndioro M. Papa Demba NDIAYE DIALLO Odontologie Préventive et Sociale ParodontoJogie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES *M. Boubacar Mme Charlotte FATY M. Malick DIALLü NDIAYE SEMBENE Chirurgie Buccale Chirurgie Buccale Parodontologie MAITRES ASSISTANTS Mme Aïssatou TAMBA Mme Khady DIOP M Henri Michel M. Daouda *M. Falou Mme Adam MarieSECK Mme Fatou M. Malick Melle Fatou M. Abdoul Wahab * M. Pape Ibrahima *M. Mohamed Talla Mme Soukèye DIA M. Babacar M. Abdoul Aziz BA BA BENOIST CISSE DIAGNE DIALLO DIOP FAYE GAYE KANE NGOM SECK TINE TOURE YAM Pédodontie-Prévention Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Odontologie Prév. et Sociale Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Pédodontie-Prévention Pédodontie Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Cons. Endodontie Orthopédie Dento Faciale Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Odontologie Cons. Endodontie Pédodontie-Prévention ASSISTA1~S M. Abdou BA M. Khaly BANE *M. Khalifa DIENG *M. Lambane DIENG M. Abdoulaye DIOUF M. Babacar FAYE M. Daouda FAYE M. Cheikh Mouhamadou M. LO *M. Malick MBAYE M. El Hadj Babacar MBOD] M. Edmond NABHANE M. Cheikh NDIAYE M. Paul Débé NIANG Mme Farimata youga DIENG SARR M. Mouhamed SARR M. Saïd Nourou TOURE Chirurgie Buccale O.C.E. Odontologie Légale Prothèse Dentaire Parodontologie Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Prév. et Sociale Odontologie Prév. Sociale Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Matières Fondamentales Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire......

Mme Bineta Cathérine GASSAMA Mme Marne Coumba M. Alpha M. Oumar Harouna Melle Fatou ATTACHES BARR',," GüEYE KOUNTA SALL LEYE Chirurgie Buccale Odontologie Pédiatrique Chirurgie Buccale Matières Fondamentales O.C.E. * Associé Détachement

fjff r f }.~~(lf lf~r kf f~t~ ~ ::: 8: es ~ ~ ~ ~ ~ ~ i 0 ~ S ~ ~ t,;:!. a' a' 0> ~1 r r,- a' +t l.g ~,... lt t j f ~... t:9... ~ ~ f ~ ~ ~ 12 ~ j. T t a'1.fi."i$~ t l 11~.~p ~. ~~ ~~ F~~~ ~. r 1 $ ~.. ';: ~. a' ï r- l!. i. r r ~ r. ~ a' ~ ~ '1! P3~. g.. ~... ~l t<>1 a'e: bl i 1 îlit ~ ~. f t t ~ ~ J. 1 y!: ~r ~. ~ t t' ~ ~i i '.' ~ t t G:lt r; ~ '2 r 1 ~ ~1 S f i- f.~l!.l ~ t "'t ~r t [ f ~ ~ B' 1 t l f b ~- ~.f.f rf r L.. s ~ J i' ~ ~ t s r ~.- ~ '"',... ~ i ~ tif'" ~ r- lt t.l l f't' S ~. li. 1 f:.f r-l "1 '" f. ~ r- 11~ rf J~i1r ~r~~ 11~ I~ff i. B cg {' rf 1~ ~; 1f IIt1~ +~ frt a' ~ t 1î ~ t t 1. ~ l!. J. 1

Je dédie ce travail... A mes parents, Denise et Anatole BELEMSAGHA, En ce jour solennel, fruit de votre patience, de votre courage amsi que d'innombrables sacrifices, je viens vous renouveler mon indéfectible attachement. Votre amour, vos prières et votre attention ne m'ont jamais fait défaut car votre unique souci est le bonheur et la réussite de vos enfants. Merci d'avoir toujours su comprendre mes préoccupations, mes projets et n'avoir ménager aucun effort pour les rendre réalisables. Votre volonté de me voir réussir a été pour moi un puissant stimulant tout au long de mes études. Aucun mot et aucune parole ne sauront suffisamment traduire ma gratitude pour tous les efforts consentis. Recevez ce modeste travail comme récompense de vos années de persévérance dans la prière. Puisse Dieu me donner encore l'occasion de vous manifester ma gratitude et mon amour. Qu'il vous accorde santé et longue vie. A mes sœurs et à mon frère, Ghislaine, considères que ceci est le fruit de moments de joie et de peine passés ensemble. Marie-michèle, des contraintes de calendrier font que tu n'es pas là aujourd'hui, mais je sais que tu es de tout cœur avec moi. AbrQhQ~ étant le petit dernier, la lourde charge te revient de faire mieux que celles qui t'ont précédé. A tous les trois, je renouvelle mon amour fraternel. Puisse Dieu renforcer les liens de solidarité que nos parents ont cultivé en nous et que nous devons à tout prix préserver et perpétuer. A mes oncles et tantes, pour vos conseils et encouragements. A mes cousins et cousines, profonde affection. A Lucie, plus qu'une cousine, une véritable grande sœur. Merci pour ton soutien sans cesse renouvellé.

Au Père Paul Béré. A ma compagne de lutte, Mayéna et à son époux Isidore. A toute la promotion Feu Pr Salif Badiane - Pr Awa Marie Coll-Seck. A mes amis, à tous ceux qui me sont chers et que je ne peux citer de peur d'en oublier, ils savent toute l'estime que je leur porte. A tous ceux qui, d'une manière ou d'une autre, ont contribué à mon éducation, à ma formation. A Mme Nicole Jeannerot en particulier. Aux patients qui m'accorderont leur confiance. In mémoriam, à tous les êtres chers qui m'ont été arrachés.

REMERCIEMENTS

Sincères remerciements: Au personnel de la clinique chirurgicale du CHU.A.Le.Dantec. Au Pr Mamadou Keith BADIANE. A Mr Mamadou BARRO. A Mr Paul Richard BELEMGOABGA et à l'abbé Michel BELEMGOABGA. A Mme Isabelle KERE OUEDRAOGO et à son époux Alassane. A Mr Cheick TRAORE. Aux familles BARO, SAWADOGO, DAMIBA. A Messieurs Gildas GUEBRE, Sylvère MABANZA, Aziz DIOUF, Aubin BIBOUSSI et à tous ceux qui ont pennis l'élaboration de ce travail.

" A NOS MAITRES ET JUGES

A notre Maître et juge, Le Professeur Cheikh Tidiane TOURE Votre disponibilité, votre humilité et votre sens du travail font de vous un modèle de vie. Nous n'oublierons pas l'enseignement de qualité que vous nous avez dispensé tout au long de notre formation. Vous nous avez fait l'honneur d'accepter de présider notre jury de thèse et de juger ce travail malgré votre emploi de temps chargé. Veuillez accepter, cher Maître, l'expression de toute notre gratitude et de notre profond respect.

A notre Maître et Directeur de thèse, Le Professeur Abdarahmane DIA Vous nous avez fait un grand honneur en nous confiant et en acceptant de diriger ce travail. Votre minutie dans le travail, votre sens du devoir et votre discrétion font de vous un enseignant éminent. Veuillez accepter, cher Maître, l'expression de notre plus profonde reconnaissance.

A notre Maître et juge, Le Professeur Elisabeth DIOUF Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. En dehors de vos qualités humaines et compétences professionnelles, votre courtoisie est reconnue de tous. Vous faites partie de ceux dont la discrétion et la modestie sont un exemple pour un médecin. Veuillez trouver ici, l'expression de nos sincères remerciements.

A notre co-directeur, le Docteur Ousmane KA A travers ce travail, vous nous avez donné les bases de l'art de la rédaction médicale. Nous avons apprécié votre rigueur scientifique et votre compétence qui forcent notre admiration. Soyez assuré de notre plus grande gratitude.

(( Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations, qui lui seront présentées, doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend pas leur donner aucune approbation ni improbation ))

LISTE DES ABREVIATIONS HTVV Hystérectomie totale par voie vaginale IRM Imagerie par résonnance magnétique TVT Tension-free vaginal tape TVM Tension-free vaginal mesh Lig Ligament fi Muscle v Veine a Artère n Nerf lue Incontinence urinaire d'effort

LISTE DES FIGURES Figure 1 : Coupe sagittale gauche du pelvis et du périnée 8 Figure 2 : Moyens de fixité de l'utérus 11 Figure 3 : Vue supérieure du diaphragme 14 Figure 4 : Coupe horizontale du pelvis de la femme 17 Figure 5 :Prolapsus de gradeiii avec epidcrmisation et ulcération du col utérin 97 Figure 6 : Prolapsus génital de grade III avec épidermisation du col utérin 97 Figure 7 : Prolapsus génital de grade III ulcéré 98 Figure 8 : prolapsus génital de grade III 98 Figure 9 : Patiente en post-opératoire avec sonde urinaire en place 99 Figure 10 : Correction post-opératoire après ablation de la sonde 99 Remarquer l'aspect normal de la vulve. LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Répartition des patientes selon l'âge.46 Tableau II : Gestité des patientes.47 Tableau lu : Parité des patientes 48 Tableau IV: Durée d'évolutiun de la maladie.49 Tableau V : Signes fonctionnels 50 Tableau VI : Gestes effectués 53 TableauVII : Durée d'hospitalisation 55

SOMMAIRE

INTRODUCTION 1 J - Définition 1 2- Intérêt 1 PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE 3 1- HISTORIQUE 4 II-ANATOMIE 6 II-I-Le vagin 6 II-1-1-Les rapports du vagin 6 II-I-2-Les moyens de fixité du vagin 7 II-I-3-La direction du vagin 7 II-2-L'utérus 9 II-2-1-Les rapports de l'utérus 9 II-2-2-Les moyens de fixité de l'utérus 9 II-3-Les éléments de soutien et de liaison 12 II-3-1-Le diaphragme pelvien et son fascia 12 1I-3-2-Le périnée 15 II-3-3-Les fascias viscéraux 15 II-3-4-Les surfaces d'accolement viscéral.~. ~ 15 II-3-5-Les ligaments viscéraux 16 ll-4-les modifications ménopausiques 18 II-4-1-Involution des fascias et ligaments 18 II-4-2-Involution des muscles striés pelviens 18 II-4-3-Involution du vagin 19 ill-physiopathologie ET ETIOLOGIES 19 ill-l- L'excès des forces de pression ~ 20 ill-2-l'altération des structures de soutien 20 m-2-1-le traumatisme obstétrical 20 m-2-2-la ménopause 21 m-2-3-la chirurgie 21 III-2-4-Les particularités génétiques 21

IV- CLINIQUE 22 IV-I-L'interrogatoire : 22 IV-l-l-Les facteurs de risque 22 IV-1-2-La symptomatologie fonctionnelle 22 IV-2-L' examen c(' IDlque. proprement d' It 23 IV-2-I-Conditions d'examen 23 IV-2-2-Inspection 23 IV-2-3-Examen au spéculum 24 IV-2-4-Toucher vaginal. 25 IV-2-5-Toucher rectal 26 IV-2-6-Toucher bidigital. 26 IV-3-La paraclinique 26 IV-3-I-Les examens standards 27 IV-3-1-I-Frottis cervico-vaginaux et endométriaux 27 IV-3-1-2-Examen cytobactériologique des urines et prélèvement vaginal 27 IV-3-2-Imagerie médicale 27 IV-3-2-I-L'urographie intraveineuse '" 27 IV-3-2-2-L'échographie 27 IV-3-2-3-L'urétrographie rétrograde et mictionnelle 28 IV-3-2-4-Le colpocystogramme 28 IV-3-3-Les explorations urodynamiques 29 IV-3-3-I-La débitmétrie 29 IV-3-3-2-La cystomanométrie 29 IV-3-3-3-La profùométrie statique ' 29 IV-3-3-4-La profilométrie dynamique 29 IV-3-3-S-L'électromyographie 30 V-TRAITEMENT 30 V-l-Les buts 30 V-2-Les moyens et méthodes 31 V-2-1-Le traitement médical..31 V-2-2-Les moyens instrumentaux.31 V-2-3-La rééducation périnéale 32 V-2-4-Le traitement chirurgical..32 V-2-4-1-La chirurgie par voie basse 32 V-2-4-1-1-La triple opération périnéale.32 V-2-4-1-2-La colpohystérectomie vaginale.33

V-2-4-1-3-La cure de l'incontinence urinaire d'effort 33 V-2-4-1-3-1-L'intervention de Marion-Kelly 33 V-2-4-1-3-2-L'intervention de Mouche!. : 33 V-2-4-2-La chirurgie par voie abdominale 34 V-2-4-2-I-La promontofixation directe.34 V-2-4-2-2-La promontofixation indirecte de Scali.34 V-2-4-2-3-La cure de l'incontinence urinaire d'effort 34 V-2-4-2-3-I-L'intervention de Burch 34 V-2-4-2-3-2-La technique de la bandelette sous-urétrale 34 V-2-4-3-La chirurgie par voie mixte 35 V-2-4-3-I-La colpopexie selon Stamey 35 V-2-4-3-2-L'opération de Bologna 35 V-2-4-3-3-L'opération fronde de Goebell-Stockel-Michon.35 V-3-Les indications 35 V-3-l-Indications en fonction du prolapsus et de l'incontinence urinaire d'effort éventuelle associée : 36 V-3-2-Indications en fonction de la pathologie associée 36 V-3-3-Prolapsus chez la femme ménopausée.37 V-3-4-Prolapsus modéré associé à une gène fonctionnelle modérée.37 V-3-5-Patientes inopérables.37 V-3-6-Traitement médical 37 V-4-Prévention du prolapsus : 37 V-4-l-La prévention pendant la grossesse.38 V-4-2-La prévention pendant l'accouchement 38 V-4-3-Dans le post-partum 38 V-4-4-A la ménopause 38 V-4-5-En cas de chirurgie pelvienne 38 DEUXIEME PARTIE: ETUDE DE NOS OBSERVATIONS 39 1- Cadre d'étude 40 ll-patientes et méthodes 40 II-l-Patientes 40 II-l-l-Inclusion et exclusion.40 II-l-l-l-Critères d'inclusion 40 II-1-1-2-Critères d'exclusion.41

11-2- Méthodes 41 I1-2-1-Les tedmiques chirurgicales par voie vaginale.41 II-2-1-1-La technique de l'hystérectomie totale trans' aginale 41 II-2-1-2-La plicature sous-urétrale.41 II-2-2-Les techniques chirurgicales par voie abdominale.44 11-2-2-1 La technique de la promonto-fixation.45 II-2-2-2L'intervention de Burch.45 III-Résultats 45 III-l-Epidémiologie 45 III-l-l-Age ; 45 III-I-2-Gestité et parité.46 III-2-Cliniqne 48 III-2-1-Antécédents 48 1II-2-2-Symptomatologie 49 III-2-2-1- La durée d'évolution de la maladie.49 III-2-2-2-Les manifestations cliniques 50 111-2-2-3-Les pa thologies associées 51 III-2-3-Paraclinique 51 III-2-3-1-L'urographie intraveineuse 51 III-2-3-2-Les frottis cervico-vaginaux 52 III-2-3-3-L'échographie pelvienne 52 m-3- Traitement " 52 III-3-1-Le type d'anesthésie 52 III-3-2-Les gestes effectués 52 III-3-3-Les complications 53 III-3-3-1-Les complications per-opératoires 53 III-3-3-2-Les complications post-opératoires 54 Ill-3-4-La reprise de l'alimentation 54 III-3-5-La durée d'hospitalisation 54 III-3-6-Le recul 55

IV-Discussion 56 IV-1-Epidémiologie 57 IV-l-l-t..ge 57 IV-1-2-La gestité et la parité 58 IV-2-Clinique 59 IV-2-1-Les antécédents 59 IV-2-1-1-La ménopause 59 IV-2-1-2-Le traumatisme obstétrical 60 IV-2-2- La durée d'évolution de la maladie 60 IV-2-3-La symptomatologie 60 IV-2-4-La paraclinique 63 IV-3- Traitement 64 IV-3-1- L'hystérectomie totale transvaginale '" 64 IV-3-2-La promontofixation directe 66 N -3-3-Les résultats 68 IV-3-3-1-Les complications per-opératoires 68 IV-3-3-2-Les complications post-opératoires 69 IV-3-3-3-La durée d'hospitalisation 72 IV-3-3-4-Le recul 72 CONCLUSION 76 REFERENCES ~ 81 ICONONOGRAPHIE 96

INTRODUCTION

Introduction INTRODUCTION 1) Définition Le prolapsus génital est une extériorisation plus ou moins complète et pennanente à travers le vagin des organes génito-urinaires féminins, secondaire à l'altération du soutien stato-dynamique des viscères pelviens, nonnalement assurés par les muscles et ligaments périnéaux. Les altérations de ces fonnations sont rarement congénitales mals habituellement consécutives à des accouchements difficiles ou nombreux. Soutoul (in 47) en résume fort bien le principe: " La jeune femme érigée; - mère du plus gros fœtus par rapport à son poids; - dont l'enfant va traverser le pelvis le plus coudé; - porte sur la paroi périnéale les séquelles de ses accouchements; - le prolapsus en sera la démonstration anatomique et fonctionnelle". L'hystérocèle constitue une entité clinique de prolapsus génital qui réalise une véritable "hernie" de l'utérus à travers les parois vaginales. 2) Intérêt L'hystérocèle est le plus souvent acquise. Elle est aggravée par la durée de la vie féminine et par les activités professionnelles. Elle requiert un examen clinique rigoureu~ afm de proposer la solution chirurgicale la plus appropriée sur les plans anatomique, fonctionnel et sexuel en fonction de l'âge.

Introdu('tion L'hystérocèle est rarement isolée. Elle est très fréquemment associée aux troubles des organes urinaires et parfois digestifs. En Afrique, elle reste l'apanage de la femme jeune encore désireuse de grossesses. Le but de notre travail était de détenniner à partir d'une étude rétrospective à la clinique chirurgicale de l'hôpital Aristide le Dantec de 1996 à 2004, le profil épidémiologique, la clinique et le traitement de l'hystérocèle dans le service. Pour ce faire, nous préconisons le plan suivant: o Dans la première partie, une revue de la littérature est faite; Q Q La deuxième partie est consacrée à l'étude de nos observations; Nous terminerons par les références bibliographiques après avoir dégagé les conclusions de ce travail. 2

Rr\ ue dt' la Littératurr Première partie : REVUE DE LA LITTERATURE 3

Revue de la Littérature 1- Historigue(in 29,59,76,87,90,112) C'est à l'époque de l'egypte ancienne que l'on retrouve les premières descriptions des prolapsus et les premiers traitements à base de tampons imbibés de résine moulant la cavité vaginale, ancêtres des pessaires. Ces derniers furent fabriqués de toutes les formes, de toutes les tailles et de tous les matériaux imaginables: bois, cuir, verre, métal, caoutchouc, plastique. En ce qui concerne la chirurgie des déplacements utérins, un grand nombre d'interventions a pu être dénombré au 19 ème siècle. En 1823, Gérardin de Metz avait eu l'idée du cloisonnement vaginal dans les gœ!1ds prdapsus ; En 1829, Recamier codifia la teclmique de l'hystérectomie transvaginale appelée «opération de Recamier». Neugebauer effectua en 1867 un avivement avec suture des parois vaginales antérieure et postérieure du vagin. Le Fort fit son premier colpocléïsis en Novembre 1876 et publia le cas quelques mois plus tard. Cette intervention fut abandonnée puis réactualisée par J.L Faure et conserva des partisans jusque vers le milieu du 20 ème siècle. Mackenrodt contribua à l'évolution des teclmiques par ses travaux sur l'intérêt des fascias et des ligaments cardinaux dans le soutien de l'appareil génital. Fothergill eu alors, vers la fin du 19 ème siècle, l'idée de les utiliser selon une technique connue sous le nom d'opération de Manchester (du nom de la ville où il exerçait). Les teclmiques d'interposition furent développée~ ~ la fin du 19 ème siècle. L'interposition recto-vaginale proposée par Freund en 1894 fut rapidement abandonnée; l'interposition vésico-vaginale fut réalisée pour la première fois par Watkins en 1898. Watkins, Wertheim et Shauta se disputèrent sa paternité; ainsi est-elle nommée intervention de Watkins aux Etats-Unis, de Shauta Wertheim en Europe et parfois intervention de Watkins-Shauta-Wertheim. 4

RC,'\'u~ d~ la Uttfrature En 1896, Bouilly proclamait que la colpopérinéorraphie était un acte essentiel dans le traitement des prolapsus. Il était par contre opposé aux traitements par voie haute. En 1896 également fut réalisée la première colpectomie totale sans hystérectomie, efficace mais ne pennettant plus le dépistage des cancers du col ou du corps utérin. En 1889, Freund, suivi de Heyneman puis de Ochlecker, aurait imaginé une technique de fixation utérine au promontoire par voie vaginale. Zweifel préférait une fixation au grand ligament sacro-sciatique. Le 20 ème siècle vit apparaître deux écoles: les vaginalistes et les partisans de la voie haute. En 1923, la triple opération périnéale fut présentée par Begouin et Savariaud, comprenant une colporraphie antérieure et postérieure, une amputation du col et une ligamentopexie. En 1947, Magendie proposa la triple opération périnéale pour les femmes jeunes: colpopexie, amputation du col et remise en place de l'utérus, et reconstitution du plancher périnéal. Rouhier décrivait la colpohystérectomie chez les femmes plus âgées. Puis vient l'époque des pexies des organes prolabés à des parties fixes. L'idée, de Zweifel fut modifiée par Arnreich qui décrivit en 1942 une fixation du dôme vaginal au grand ligament sacro-sciatique par les voies naturelles. Nichols affina cette technique en 1982. Richter, quant à lui, utilisera le ligament sacro-épineux. Le début du siècle vit fleurir les indications de cure de rétrodéviation utérine par plicature des ligaments ronds; ces techniques furent rapidement abandonnées. En 1954, Shirodkar décrivit une technique abdominale de fixation par des bandelettes de fascia lata. Toujours dans les années cinquante, l'école de Broca avec Alexis Bethoux initia le traitement des prolapsus par promonto.,;fixation. Mais c'est en 1957 que Arture et Savage ainsi que l'équipe française Ameline et Huguier décrivirent les hystéropexies au promontoire par des fils de soie. 5

Revue de la Littérature Depuis, cette idée a été reprise et développée par une multitude de chirurgiens avec une déclinaison de matériaux impressionnante. En 1967, Kapandji décrivait la fixation transversale de l'utérus par VOle abdominale. En 1970, Dargent remit à l'honneur la technique de l'hystérectomie par voie transvaginale. L'année 1995 voit l'avènement de la bandelette sous urétrale de type «tensionfree vaginal tape» ou TVT par Ulmsten. Elle a été suivie par la technique de «tension-free vaginal mesh» ou TVM décrite par Debodinance en 2002. II-ANATOMIE (Figure no 1) (57) II-I-Le vagin (12) Le vagin est un conduit musculo-membraneux qui s'étend de l'orifice vulvaire en bas, à la partie inférieure de l'utérus en haut. Il traverse le plancher pelvien dont il est solidaire. Solidement amarré au plancher des releveurs, le vagin représente un véritable moyen de soutènement des organes génito-urinaires qui le surplombent. n-l-l- Les rapports du vagin La partie supérieure du vagin est en rapport avec le col utérin. La paroi antérieure répond à la base vésicale, le fascia de Halban les unit; plus bas, elle répond à l'urètre qui lui adhère fortement par l'intermédiaire de la cloison urétro-vaginale. La paroi postérieure répond au cul-de-sac de Douglas et, par son intermédiaire au rectum; plus bas, ce rapport se fait par l'intermédiaire de la cloison rectovaginale. Latéralement, le cul-de-sac vaginal est en rapport avec le paravagm, partie inférieure du paramètre; plus bas, la paroi latérale répond aux muscles releveurs de l'anus. 6

Revue de la Littérature En bas, le vagin entre en contact avec le périnée et s'ouvre sur l'extérieur. 1I-1-2-Les moyens de fixité du vagin Le plancher pelvien est le principal moyen de fixité du vagin, auquel il est intimement lié ( la déficience des releveurs est à l'origine de la plupart des prolapsus ). Les lames utéro-sacrées se fixent sur la face postérieure du dôme vaginal et assurent accessoirement la fixité. Le paravagin intervient pour la fixité au niveau latéral. La cloison vésico-vaginale ( fascia de Halban ) en avant, unit la face antérieure du vagin et la base vésicale. Le fascia de Halban peut être utilisé dans le traitement des cystocèles. 11-1-3- La direction du vagin Dans l'ensemble, le vagin est orienté selon une direction oblique en haut et en arrière. En station debout, l'axe du vagin forme avec l'horizontale, un angle ouvert en arrière de 65. Au repos, le vagin suit une légère courbe concave en arrière qui se traduit par un angle de 135-145 entre la moitié supérieure et la moitié inférieure du vagin. Lors des efforts de poussée abdominale, l'angle vaginal s'efface totalement et la partie supérieure du vagin s'incline vers le bas. Lors de la contraction du plancher pelvien, l'angle vaginal s'accuse et mesure 110-120. En décubitus dorsal, le vagin fait avec l'horizontale, un angle de 30 environ. 7

go '1 :,.,.',.~oih~~~~::-:~ l. -\'~b&or~~~1.~ n.' ';-,\~',;,. ~~ (), ~ri:.., _.~. '1 l \t:t' 11 1.:r..:~:J "loi.~,:~" ~ ::. ~- "~,1.:'a\.' 1'! H! ' "1'1 1...-,.-.""'. 1'i ""'/}':M...}<:- :':':"' Ih l' Iii 19,.~ zo lcj.~%i,~6"'-:-'-'-".""'t.~;g], II 7.2 l.~ l, 1\,Ii" 1\ 1111" 11)'.,II1"'I1! rolld." lil' '1\ Il.1. \, ""II ;,,.p.ll\ 1"\I"ldd'll'Il \.,,Iitr or " '1'11111<..;. Il'':'11'' <) 1"'111(' 1;,\ Il' Pl. i41.m IL l, \ r, 1~.t n.'(. "1 r:11 111 Il'Iil'~'' 1I111111 1.llIli:l!.11 \'.l,~llt V, li,' Illltll'.' Il.' 11111'1,'1".II. P" Il l,ii.11 li,!.: ',\1 '1" 1\'llr,I('I~\\',ilT.~ Il'.1111)1' 11Il, ri 1Il. 1 l,!i,. :'>"'1<, \ Il!'llll 1':' pli l',1 IIllïill 1fI. '''''l',l, 1III ',r I~' 1-,\ ".1' I~III' 1\ ('dl,i'''',"i "I;I'~('" "'110"',1;(1 IK \ 'il dl""i\' 1\\1,\.1.11,':111 _~~ IJ~.,Ple \'l\. \g.l~.fl Haut L Arrière ~ - 1 1 LU 9 2- ~6 25 l4...:.\, III \ k'\.11\ ur k l'hi, f',li>\i'.111 fll1h. n',lit!i ~ 1 l,1f\.d,11],11.!=- 111\1, 211, n1 phlnch'f 1..'''1 Il'' L.~l,lh )- n'nlll' "'111111)\'1\ dl, 1"'1'1"' ' Figure 1 : Coupe sagittale gauche du pelvis et du périnée de la femme (57 )

Revue de la Uttfncure II-2-L'utérus(l2 ) L'utérus est un viscère musculaire lisse creux situé au-dessus du vagin, dans lequel se développe l'œuf fécondé. Il mesure de 6 à 8 cm et est nonnalement antéversé et antéfléchi. Sa taille augmente en cas de pathologie myométriale, mais après la ménopause, en absence de stimulation oestrogénique, l'utérus involue. II-2-I-Les rapports de l'utérus En avant, le corps utérin répond au dôme vésical par l'intennédiaire du péritoine et du cul-de-sac vésico-utérin, l'isthme répond à la base vésicale, et le col au bas-fond vésical. La recherche, la découverte et l'incision du cul-de-sac vésicoutérin est une des clefs de l'hystérectomie par voie vaginale. En arrière, le corps est en rapport avec le rectum par l'entremise du cul-de-sac de Douglas, l'isthme et le col sont également en rapport avec le rectum. L'ouverture du cul-de-sac de Douglas est un temps important lors de l'hystérectomie par voie vaginale. Un mauvais plan de dissection peut être à l'origine de plaie rectale. Latéralement, le corps entre en rapport avec la partie supérieure du mésomètre, l'isthme avec le paramètre et le col avec le paravagin. ll-2-2-les moyens de fixité de l'utérus ( Figure n02)(57) II-2-2-1-Le système de soutènement C'est le plus actifdes moyens de fixité de l'utérus. Le vagin solidaire du plancher pelvien réalise un hamac. Ainsi, dans sa position habituelle, le corps utérin repose sur la vessie dont la base est soutenue par le vagin. Le col utérin s'appuie également sur la paroi postérieure du vagin soutenue elle-même par le centre tendineux du périnée. 9

Re\'ue de la Litt~rature II-2-2-2-Le système de suspension Il maintient l'utérus en position nonnale. Il s'agit d'une association de deux systèmes disposés perpendiculairement, pennettant de fixer solidement l'isthme et le col à la paroi pelvienne. ~ Le paramètre s'étend transversalement dans la base du ligament large au dessus du releveur puis le dôme vaginal et le col jusqu'à la paroi pelvienne latérale. -+ Les lames sacro-recto-génito-pubiennes que l'on peut dissocier en deux éléments: D postérieur: les ligaments utéro-sacrés sont tendus entre la face antérieure du sacrum et les bords latéraux de la face postérieur du col utérin. D antérieur: les ligaments pubo-vésicaux, qui sont moms bien individualisés. II-2-2-3-Le système d'orientation Il maintient l'utérus dans sa direction. Les ligaments ronds : Ces deux formations se détachent des cornes utérines en avant àe l'insertion tubaire et se dirigent vers l'orifice profond du canal inguinal qu'elles traversent avant de s'épanouir dans le tissu cellulaire du mont de Vénus et des grandes lèvres. Ces ligaments n'ont aucun rôle dans la fixité de l'utérus mais, ils permettent le maintien de celui-ci en antéversion. Le mésomètre ou partie supérieure du ligament large: Il a un rôle négligeable dans l'orientation de l'utérus. Les ligaments utéro-sacrés : par la traction qu'ils exercent en haut et en arrière, ils favorisent l'antéversion de l'utérus. 10

î ~ ~ ~ ro m (l) r C J\ r «:J co t.ëi III m III ::!...J ~ r-.- - 3 ::; CD - ::: co CD :J,. :... ::J - -.. :J <Il - = <Il üi c ::;J ':'" ~ :... c /' r: CD. :::J r ::J. ~ ::J ::::l :J <Il ~ ljl a. C- (fj ro <Tl :J ::::l 2 :< <: < (l) <U ro U) il,) III C C C. a. S - - ~ - j :/ 11

R~'U~ d~ la Utt~rature II-3-Les él~ments de soutien et de liaison (12,57,58 ) Les éléments du petit bassin sont soutenus par le diaphragme pelvien et le périnée d'une part, et par les structures conjonctives pelviennes d'autre part. II-3-1-Le diaphragme pelvien et son fascia (Figure n03) Il s'agit d'un hamac musculo-tendineux, constitué des muscles releveurs de l'anus et plus accessoirement des muscles coccygiens. Le diaphragme pelvien fenne l'ouverture inférieure du pelvis en délimitant un point faible: la fente urogénitale. Ses faces supérieures et inférieures sont recouvertes par un fascia. Du point de vue anatomique et fonctionnel, on lui distingue deux parties (qui ne présentent pas de solution de continuité) : o La partie externe. Cette partie statique prend origine sur l'arc tendineux du muscle élévateur de l'anus et de l'épine ischiatique et se tennine sur le ligament ano-coccygien. Elle est constituée de trois faisceaux: le faisceau pubo-coccygien, le faisceau iliococcygien et le muscle coccygien. Les différents faisceaux se chevauchent en marches d'escalier, d'avant en arrière et de haut en bas ; le faisceau pubien est le plus puissant, il engaine le bord antéro-interne du faisceau iliaque. o La partie interne. Cette partie dynamique prend ongme à la face postérieure du pubis et se tennine, pour le muscle pubo-rectal dans le sphincter anal et en arrière du rectum où il s'unit à son homologue, pour le muscle pubo-vaginal dans le. centre tendineux du périnée et en arrière du vagin où il s'unit au fai'sceau controlatéral. Le diaphragme pelvien et son fascia ont un rôle très important dans le soutènement des viscères du petit bassin. Ainsi, au repos, la tonicité du diaphragme et la direction des viscères suffisent à maintenir l'équilibre statique du pelvis. La contraction volontaire ou réflexe du diaphragme élève le centre tendineux du périnée qui soutient la face postérieure du vagin, et provoque une 12

Rr\'ur de la Uttfnture antépulsion du ligament ano-coccygien et de la pédale coccygienne. Du fait de la cohésion des muscles et des organes pelviens entre-eux (par leu~s fascias), cette contraction attire une panie des viscères de bas en haut et d'arrière en avant, créant une série de caps cinétiques (anal, vaginal, urétro-vésical). Lors de l'effort de poussée, le diaphragme s'efface ainsi que les caps vaginal et urétro-vésical ; la vessie et le vagin (qui tend à s'horizontaliser) sont entraînés en arrière et en bas tandis que le col utérin prend appui sur la butée anococcygienne. Si la boutonnière est faible, la partie inférieure n'est plus sanglée et la pression abdominale n'est plus compensée ce q.ui, avec le concours du relâchement du système de suspension, favorise les prolapsus (57 ). La réparation du diaphragme pelvien ( muscle pubo-rectal) est souvent indiquée dans la chirurgie du prolapsus génital. 13

..,.... 17 9 10.!,", II IL '} 1:\ (,..' 1,. 1, Avant L H Gauche.... 16 Illl"/I' l' III. 1111, l ('\ 1 \').:1\'11 Il 1.11l.1,,1'1111,11':111'..; III "Hlhl'" ll\.~ ',J.!H ~I - 1"",',1 1 wl,iir, '/1 li 12 IIH;ld, k'illilllell'c du 1:1'.('1;1 1)' h'i,'ri < t!)l,.., li.~ «0' l l-' it l \)!tln 1 ~ m 1I1'\HUI"llf in\,-'ll': 1 'IL llill''''\',lglll,i/ '1 Iii~ l'it 1 Il.dlt J"ll j,-, hi,,-, 1Il l\ J.,tiL Il II" Itlili 11:!il. iil ~lilj 1.1I 1"> III (1111\',"Ill 11, \111 rllll1 Figure 3 : Vue supérieure du diaphragme pelvien (57) 17,,~mph",' liuhklllll'

R~\ u~ d~ la Utlfralu~ II-3-2-Le périnée Le périnée antérieur ou uro-génital, tendu transversalement entre les branches ischio-pubiennes, obstrue partiellement la fente uro-génitale. Le périnée postérieur ou anal est maintenu par la partie externe du diaphragme pelvien. En superficie, se trouve le plan cutané. Sous cette couverture, le plan musculoischiatique sépare le périnée antérieur du périnée postérieur. Il est constitué par les muscles transverses superficiels et profonds ainsi que par le centre tendineux du périnée. Celui-ci a un rôle capital dans le soutien des viscères; situé sur la ligne médiane, il est constitué d'un noyau fibreux conjonctif où viennent se perdrent des fibres musculaires de plusieurs muscles (transverse profond, bulbospongieux, releveurs de l'anus, sphincter anal, recto-vaginal). Le périnée antérieur est lui-même subdivisé en deux espaces: - superficiel comprenant les muscles érectiles, les muscles buibo-spongieux, ischio-caverneux et plus inconstamment les muscles transverses superficiels, constricteur de la vulve, ischio-bulbaire et recto-vaginal. - profond contenant le diaphragme uro-génital qui est composé du sphincter externe de l'urètre, du muscle transverse profond et inconstamment des muscles transverse du vagin et transverse de l'urètre qui dérivent de ceux-ci. Le périnée postérieur constitué par le sphincter externe de l'anus et les fosses ischio-rectales. II-3-3-Les fascias viscéraux (Figure 4) Ils revêtent les viscères pelviens: fascia vésical, fascia vaginal, fascia rectal. Cette couche conjonctive assure le maintien des viscères grâce à sa continuité avec le fascia des muscles releveurs et des ligaments viscéraux. II-3-4-Les surfaces d'accolement viscéral Ce sont les septums recto-vaginal et vésico-vaginal d'une part, et les espaces rétro-pubien et rétro-rectal d'autre part. 15

Rn'Ue de la Lltt~rature Ces surfaces d'accolement rendent les organes cohésifs et solidaires du fait de leur extrême résistance. Cette liaison par collage. pennet également une meilleure répartition des contraintes de pression, les diffusant vers les parois pelviennes. De plus, cet accolement pennet d'amortir les chocs et les vibrations. 11-3-5- Les ligaments viscéraux Ils assurent la suspension des viscères. Ces ligaments ont été décrits précédemment; ce sont: - Les ligaments vésicaux latéraux dont la section est indispensable pour la mobilisation des faces inféro-latérales de la vessie. - Les paramètres et le paracervix dont la section pennet de reproduire un prolapsus par traction sur le col (ce qui n'est pas le cas des autres ligaments). - Les ligaments utéro-sacrés, que l'on utilise dans certaines techniques chirurgicales de prolapsus génital. - Les ligaments rectaux latéraux. En pratiq~e, la section des ligaments utérins de niveau 1 (ligaments ronds et mésomètre) pennet l'hystérectomie subtotale. Les ligaments utérins de niveau II (lig~ents vésico-utérins, utéro-sacrés et les paramètres) sont supra-urétériques ; leur section pennet l'hystérectomie totale simple. Enfin, les ligaments utérins de niveau III (paracervix) sont infra-urétériques; leur section caractérise l'hystérectomie totale élargie (figure 2). 16

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Re'"ue de 1. Llttfrature L'existence du fascia pelvien, des surfaces d'accolement et des ligaments viscéraux rend compte de l'intimité des rapports des viscères pelviens et explique l'association du prolapsus uro-génital et rectal. 11-4- Les modifications ménopausiques 11-4-1-Involution des fascias et ligaments En vieillissant, les fibroblastes pelviens présentent les mêmes transfonnations ultramicroscopiques que celles du denne. On note une diminution des mitoses qui conduit à une réduction et à l'amincissement des ligaments viscéraux et des fascias. Les lames élastiques sont progressivement remplacées par des fibres collagènes non élastiques. Le tissu conjonctif est envahi par du tissu graisseux. Les fascias et ligaments se détendent et se rompent facilement. Les fibres musculaires lisses régressent en raison de l'hypoestrogénie. II-4-2-Involution des muscles striés pelviens La sclérose de certaines artères réduit la valeur fonctionnelle des éléments musculaires. Les fibres musculaires sont séparées par des fibres collagènes denses qui réduisent leur contractilité et leur tonicité.. ".. Chez la multipare, les cicatrices fibreuses résultant des lésions musculaires interstitielles obstétricales se manifestent par un relâchement de la musculature périnéale. Après cinquante ans, on note une chute progressive de l'activité tonique et une chute rapide de l'activité phasique des muscles abdomino-périnéaux. Dans ces conditions, l'incontinence urinaire d'effort se manifeste avant le prolapsus, le muscle élévateur de l'anus perdant d'abord sa faculté de s'adapter aux contraintes brèves (effort de toux, lors du rire...) 18

Re'"ut' de la Llttinture Chez la femme obèse, les performances musculaires s'effondrent plus rapidement encore, en particulier l'activité phasique et posturale. ll-4-3-involution du vagin Le vagin perd de sa tonicité et de sa longueur (2 cm environ). Cette diminution porte sur la région du fornix et entraîne une descente du col qui se rapproche de la vulve. Cette translation est d'autant plus accusée que le fornix vaginal est mal amarré par des ligaments distendus. III-Physiopathologie et étiologies des prolapsus(47) Les viscères pelviens subissent en permanence d'importantes contraintes de pression ( le propre poids des viscères, les 12 à 20 cycles par minute de la pression diaphragmatique, la grossesse et son développement ). L'orientation des viscères pelviens permet de s'opposer à ces contraintes.ils se disposent debout en marche d'escalier. Le fond utérin repose sur la vessie, la vessie repose sur le vagin, le col utérin et le vagin s'appuient sur le centre tendineux du périnée, le rectum et le ligament ano-coccygien maintenus par les muscles élévateurs de l'anus. Lorsque la paroi abdominale et le plancher pelvien sont de bonne qualité, la résultante des forces de pression est dirigée vers la concavité sacrée et le périiiée postérieur. Les viscères se déplacent vers l'arrière et non vers le bas à la poussée" d'effort. Ils restent dans l'enceinte manométrique abdominale. Cette" disposition pennet d'absorber les à-coups de la pression abdominale. Par contre chez la femme ménopausée ou obèse ( la pression des organes intra abdominaux est multipliée par trois voire plus chez les obèses ) se produisent sous l'effetdu relâchement des muscles extenseurs du rachis et ceux de la sangle abdominale, une accentuation de la lordose lombaire et une bascule en" antéversion du bassin. 19

Revue de la Littérature La résultante des forces se dirige donc vers la fente vulvaire exposant à la ptose viscérale. Schématiquement l'on admet donc, que le prolapsus génital survient lorsque l'équilibre entre forces de pression abdominale et structures de soutènement périnéal est rompu. III-l-L'excès des forces de pression 1 - Les forces de gravité ( la pression des organes intra abdominaux n'intervient qu'en position debout) imposent aux viscères pelviens une pression quasi permanente. - L'hyperpression abdominale intervient dans l'asthme, la rhinite allergique, la bronchite chronique (et donc le tabagisme), la constipation sévère, les efforts physiques importants, l'asynchronisme abdomino-périnéal. 11I-2-Les altérations des structures de soutien 111-2-1- Le traumatisme obstétrical Les lésions provoquées par l'accouchement par voie basse relèvent de trois mécanismes: Etirement, voire rupture des structures ligamentaires; Désolidarisation des organes entre-eux par atteinte des fascias; Altération des propriétés statique (tonus de base) et / ou dynamique (contractilité) des muscles périnéaux. Il apparaît que: - les lésions apparaissent dès le premier accouchement; - la parité élevée est un facteur de risque; - l'accouchement d'enfants de plus de 4000g est un facteur de risque; 20

Rnue de la Uttirature" - les accouchements difficiles avec forceps, déchirure ou expression abdominale sont un danger; - l'épisiotomie pourrait éviter certains prolapsus si elle est suffisante et réalisée à temps. Les remusculations intempestives de la sangle abdominale en post-partum, alors que le périnée n'a pas récupéré, aggravent ces lésions. Par contre, la remusculation de la région périnéale ne peut qu'être bénéfique. 111-2-2- La ménopause La carence hormonale en oestrogènes va entraîner: - un relâchement musculaire; - une transformation des fibres élastiques en collagène inefficace; - un amincissement des tissus cellulaires fibreux de soutien ainsi que de la muqueuse vaginale. Tout ceci va être responsable d'un affaissement des muscles périnéaux. Le vieillissement porte sur l'activité fibroblastique, la vascularisation, l'activité phasique puis tonique des muscles périnéaux. ill-2-3- La chirurgie Du fait de l'agression des fascias et des aponévroses, elle peut induire des zones de faiblesse et favoriser des décompensations secondaires. III-2-4-Les particularités génétiques La faiblesse conjonctivo-musculaire constitutionnelle est la principale explication des prolapsus chez les jeunes nullipares. Elle serait d'origine génétique. Il peut s'y associer une malposition utérine, une brièveté de la colonne antérieure du vagin, une mutation du sacrum, une hypermobilité articulaire, une brièveté de la distance ano-vulvaire. 21

RnlH' dt 1. U"~n'ure IV- Clinique (10) IV-l-L'interrogatoire Il recherche : - les facteurs de survenue du prolapsus ou de sa récidive. - la gène fonctionnelle et l'existence de troubles urinaires associés. IV-I-I-Les facteurs de risque Il faut préciser: ~ Les antécédents obstétricaux: - nombre de grossesses circonstances de l'accouchement, surtout: expression abdominale, déchirure périnéale, gros poids de naissance. ~ Les antécédents de chirurgie pelvienne; ~ La date de la ménopause éventuelle (existence d'un traitement hormonal substitutif) ; ~ Les antécédents médicaux pouvant être des facteurs précipitants ou de récidive: bronchite chroi)ique, asthme, constipation opiniâtre, etc. IV-1-2- Symptomatologie fonctionnelle ~ Les symptômes vaginaux et périnéaux sont à type d'inconfort, de pesanteur pelvienne ou de ~ Les symptômes urinaires sont représentés par : - L'incontinence urinaire, d'effort, par instabilité vésicale, par insuffisance sphinctérienne ou de mécanisme mixte; - La dysurie qui peut revêtir divers aspects: difficulté à déclencher la miction, lenteur du jet mictionnel, nécessité de manœuvres de réintroduction du prolapsus pour uriner; - Les autres troubles urinaires: urgences mictionnelles, pollakiurie. 22

Rnu(' de la Utttratun ~ Les symptômes digestifs sont constitués par: - La constipation opiniâtre; - L'incontinence anale. ~ Les symptômes génitaux sont: Les pertes vaginales plus ou moins sanglantes SUl10ut en cas d'extériorisation du prolapsus ou de port d'un pessaire ; - La dyspareunie. ~ L'altération de la qualité de vie se traduit par : Une réduction volontaire des. activités physiques, sportives ou récréatives ; - Un retentissement psycho-affectif et social. IV-2-L'examen clinique proprement dit IV-2-1-Les conditions d'examen La Patiente doit être en position gynécologique puis en position debout et enfin accroupie. Un certain degré de remplissage vésical est utile lors de manœuvres permettant d'authentifier une incontinence urinaire. IV-2-2-L'inspection Elle permet de : - rechercher une cicatrice Périnéale (d'épisiotomie ou de déchirure) ; - rechercher une béance vulvaire; 23

- apprécier la trophicité vulvo-vaginale: l'existence d'éventuels troubles trophiques peut obliger à pratiquer des biopsies en cas de doute; - mesurer la distance ano-vulvaire à la recherche d'un raccourcissement de cette distance (elle est nonnalement de 3 à 4cm ). IV-2-3-L'examen au spéculum Le prolapsus doit être examiné lors d'un eff0l1 de poussee abdominale. Cependant, les résultats de cet examen ne donnent qu'une appréciation incomplète du prolapsus, privilégiant l'élément prolabé dominant aux dépens des autres éléments ( prolapsus compétitifs ). Pour éliminer ce risque diagnostic incomplet, il est nécessaire d'effectuer un examen au spéculum démontable de Collin ou au mieux celui de Sims. Le spéculum démonté pennet deux types de manœuvre: ~ La manœuvre de la valve postérieure. A l'aide d'une valve du spéculum, on refoule dans l'axe du vagin, la paroi postérieure. Un effort de poussée ~st demandé à la patiente, pennettant d'analyser une descente éventuelle de la paroi antérieure. On peut amsl objectiver une cystocèle ou une urétrocèle. ~ La manœuvre de la valve antérieure. De la même manière, la valve soutenant la paroi antérieure du vagin permet de mettre en évidence une rectocèle ou une élytrocèle. li faut examiner ensuite l'utérus ou le col restant. Les valves du spéculum ayant immobilisé le col utérin, l'appréciation réelle de la descente utérine se fait par la pose d'une pince de Pozzi sur le col avec traction douce accompagnant un effort de poussée. 24

Rt"ut' dt' 1. Lilt~rature Après ces différentes étapes, la quantification de tous les éléments du prolapsus peut-être établie: Grade 1 : Elément prolabé restant intravaginal. Grade II: Elément prolabé affleurant la vulve. Grade III : Elément prolabé extériorisé. IV-2-4-Le toucher vaginal. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal permet d'apprécier le volume du corps utérin, sa longueur, sa consistance, sa mobilité. Il étudie les annexes, les paramètres et la qualité de la musculature des releveurs de l'anus. Le testing des releveurs de l'anus : Les deux doigts introduits dans le vagin, disposés en crochets, reposent sur la face postérieure du vagin. Spontanément, on apprécie la résistance passive du centre tendineux du périnée, puis on demande à la patiente d'effectuer un effort de retenue. Cette contraction est cotée de 0 à 5 (0- pas de contraction; 5-contraction musculaire puissante, non fatigable, répétitive, contre résistance) Pendant ce testing, il faut se méfier d'une inversion de commande périnéale qui se caractérise par une contraction des muscles abdominaux à la place de la contraction du plancher pelvien ou de contractions parasites (des adducteurs ou des fessiers). La vérification des appareils sphinctériens : La remontée du col vésical lors de la manœuvre de Bonney permet de préciser le pronostic d'une éventuelle cervico-cystopexie. 25

Revu... d... la Utt~nture Ce pronostic est bon si la manœuvre est positive, c'est-à-dire que la remontée de l'urètre sous la symphyse pubienne stoppe la fuite d'urine. Il est réservé si l'urètre laisse sourdre de l'urine Jors des efforts de poussée. Ce dernier cas est évocateur d'une insuffisance sphinctérienne. La manœuvre de Bonney tend à perdre de l'intérêt face à la manœuvre de soutènement de l'urètre ou manœuvre TVT ou manœuvre d'ulmsten. Elle consiste à placer les deux mords d'une pince sous le tiers moyen de l'urètre pour reproduire ce qui va se passer si l'on implante une bandelette sousurétrale. Comme la manœuvre de Bonney, cette manœuvre est dite positive si elle fait disparaître les fuites observées à l'effort. IV-2-S- Le toucher rectal Il apprécie la tonicité du sphincter anal, l'état du centre tendineux du périnée etpennet de mieux explorer plus complètement la colpocèle postérieure. IV-2-6-Le toucher bidigital Il pennet l'exploration de la cloison recto-vaginale. Il permet également de rechercher une élytrocèle éventuelle. Insistons sur le fait que l'examen clinique est le temps capital de l'évaluation préopératoire. En effet, la valve, lors de l'examen au spéculum, supprime les effets ères pelviens et permet d'identifier les malades à risque d'incontinence urinaire en post-opératoire. IV-3- Les examens paracliniques Les examens complémentaires ne sont pas indispensables au diagnostic du prolapsus, mais ils permettent de ne pas ignorer une lésion associée qui ferait passer le prolapsus au second plan des préoccupations ou qui pourrait faire modifier la tactique opératoire. 26

Re, ue de la Littérature - IV-3-1-Examens standards IV-3-1-1-Frottis cervico-vaginaux et endométriaux. Ils doivent être systématiques afin de ne pas méconnaître un cancer du col ou de l'endomètre. IV-3-1-2-Examen cytobactériologique des urines et prélèvement vaginal. Ils pennettent de dépister une infection génito-urinaire. IV-3-2-Imagerie médicale IV-3-2-1-L'urographie intraveineuse Elle a pour but de rechercher un retentissement du prolapsus sur le haut appareil unnaire. Sur des clichés dynamiques, de face et aux trois-quarts, en efforts de poussée, elle apprécie la position du col vésical, la cystoptôse et la mesure de l'angle postérieur ~étro-vésical. Sur des clichés per-mictionnels, elle étudie l'ouverture du col vésical et l'aspect de l'urètre. Au temps post-mictionnel, elle recherche un résidu dans un bas-fond vésical prolabé. IV..3-2-2- L'échographie Elle présente peu d'intérêt en cas de prolapsus isolé mais elle garde toute sa valeurs'il existe une pathologie annexielle ou utérine associée. 27

Re"ue de la UtCénture IV-3-2-3- L'urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle L'apport de produit plus concentré dans la vessie pennet d'obtenir des clichés de meilleure qualité que ceux obtenus par l'urographie intraveineuse. Elle pennet d'évaluer le degré du prolapsus en pré-opératoire et d'apprécier le résultat anatomique en post-opératoire. Cet examen est surtout utile en cas de cystocèle de grade II et III. IV-3-2-4-Le colpocystogrammc C'est le seul examen vraiment spécifique du prolapsus. Son principe est simple: - opacifier les différents viscères pelviens; - faire deux clichés : l'un en effort de retenue; l'autre en effort de poussée ; - reporter sur un même schéma les images obtenues. L'opacification intéresse simultanément la vessie, l'urètre et son méat, le vagin et l'utérus, le canal anal et l'ampoule rectale. Cet examen pennet une étude dynamique des viscères pelviens en comparant les cliché~ en effort de retenue et les clichés en effort de poussée. Il donne des renseignements quant au type d'incontinence urinaire. TI permet, aussi, un diagnostic aisé del'élytrocèle. En dépit des nombreux renseignements qu'il apporte cet examen n'est pas obligatoire surtout chez les patientes n'ayant jamais été opérées. Son intérêt majeur réside dans: - les récidives de prolapsus; - les troubles mictionnels apparaissant après la cure chirurgicale d'un prolapsus; - les suspicions d'élytrocèle. 28

Revue de la Uttérature IV-3-3-Les explorations urodynamiques Prolapsus et incontinence urinaire ont des rapports étroits. Il est donc indispensable, avant d'envisager une cure chirurgicale de savoir si un geste urinaire spécifique est nécessaire. IV-3-3-I-La débitmétrie Elle est souvent perturbée dans le prolapsus, car celui-ci réalise un obstacle fonctionnel gênant la miction normale. Cependant derrière cette cause évidente, il faut rechercher une sténose du méat urétral. IV-3-3-2-La cystomanométrie Elle enregistre simultanément les pressions vésicale, urétrale et abdominale lors du remplissage rapide de la vessie. Elle décèle les troubles du tonus et de l'activité vésicale..iv-3-3-3-la profilométrie statique L'enregistrement du gradient de pression vésico-urétrale en chaque point de l'urètre mesure la pression de clôture de l'urètre et décèle les insuffisances sphinctériennes. Son intérêt est de porter un pronostic sur le résultat de la cure d'incontinence. IV-3-3-4-La profilométrie dynamique Elle va dépister une incontinence urinaire d'effort. Lors de la réalisation d'un profil urétral, on demande à la patiente de tousser. Ces efforts de toux s'acompagnent d'une augmentation concomittante de la pression urétrale; le rapport pression urétrale transmise sur pression vésicale inductrice détermine le taux de transmission. 29

Revue de la Lltt~nture Le profil dynamique fait le diagnostic d'un éventuel défaut de transmission vésico-urétrale pathognomonique de l'incontinence urinaire d'effort pur et le diagnostic des incontinences urinaires masquées et / ou potentielles. IV-3-3-S-L'électromyographie Elle peut intéresser soit le sphincter urétral, soit le plancher pelvien ( si l'on se trouve devant un périnée hypotonique ). Elle peut évaluer la valeur pronostique d'une rééducation et déceler des pathologies neurologiques consécutives à l'élongation des plexus nerveux pelviens. Retenons que les examens complémentaires ne sont pas indispensables au diagnostic du prolapsus qui reste essentiellement clinique. Cependant, dès lors que l'indication opératoire est posée, ils pennettront de mieux cerner le type de prolapsus, de dépister les associations morbides et ainsi de mieux poser les indications thérapeutiques pour un meilleur résultat. V-Traitement V-I-Buts Le traitement des prolapsus génitaux a pour but: o la correction des troubles de la statique pelvienne o le traitement des complications éventuelles a la prévention des récidives. 30

Revue de la UtÛrature V-2-Moyens V-2-1-Le traitement médical L'incontinence urinaire étant souvent de mécanisme mixte, le traitement médical vise essentiellement la composante «traitement de l'instabilité vésicale et! ou de l'insuffisance sphinctérienne» car le traitement médical ne corrige pas l'incontinence urinaire d'eff011. V-2-1-I-Les médicaments agissant SUi" le détrusor, on peut citer: ~ les anticholinergiques : Chlorure d'oxybutinine,propanthéline. ~ les spasmolytiques: Hyoscine. ~ les antidépresseurs tricycliques : Imipramine. ~ les antiprostaglandines :Acide méfénamique. V-2-1-2-Les médicaments agissant sur le sphincter, ce sont: - les alphastimulants : Phényléphédrine, Ephédrine. - les antidépresseurs tricycliques. - les oestrogènes locaux. V-2-2- Les moyens instrumentaux Il s'agit essentiellement du pessaire. C'est un anneau de caoutchouc dont la partie antérieure s'insère en arrière de la symphyse pubienne et la partie postérieure dans le cul-de-sac postérieur. Il nécessite une hygiène rigoureuse et un changement régulier tous les deux à trois mois. 31

Revue de la Littérature V-2-3-La rééducation périnéale Son rôle est fondamental et elle devrait précéder toute autre tentative de prise en charge. Elle s'exerce sur le système de soutènement musculaire. Elle permet d'obtenir une amélioration anatomique et une meilleure tolérance fonctionnelle par l'acquisition du ven-ouillage périnéal obtenu à l'effort lors de la contraction des muscles releveurs de l'anus. Cependant, elle n'est pas capable de redonner de la tension à des ligaments et fascias exagérément distendus ou à redonner vie à des muscles dénervés. V-2-4-Le traitement chirurgical (62) Nous ne nous intéressons qu'aux interventions les plus couramment pratiquées actuellement. V-2-4-1- La chirurgie par voie basse V-2-4-1-1 La triple opération périnéale C'est l'intervention de choix du prolapsus génital car elle traite les trois composantes habituelles du prolapsus génital. Le temps antérieur est la remise en place et le maintien de la vessie par la dissection et la suture du fascia de Halban. Le temps moyen diffère suivant que la triple opération est conservatrice ou non. 32

Revue de la Littératun En cas de conservation de l'utérus (opération de Manchester), il faut maintenir l'utérus nomlal par une amputation du col (qui est toujours allongé) et par une réinsenion des ligaments d'amarrage du col sur la face antérieure de l'isthme. En cas de triple opération périnéale avec hystérectomie, il faudra s'attacher à bien solidariser les ligaments de fixité du col à la tranche vaginale postérieure pour éviter une ptôse secondaire du fond vaginal. Le temps postérieur s'intéresse à la composante rectale du prolapsus. Il consiste en une m)'orraphie des releveurs de l'anus associée à une reconstitution du coin périnéal enfoncé entre la paroi vaginale postérieure et le rectum. V-2-4-1-2 La colpohystérectomie vaginale Il s'agit d'une intervention où les temps opératoires sont raccourcis. Elle se tennine par une colpopérinéorraphie postérieure. V-2-4-1-3 La cure de l'incontinence urinaire d'effort.:. Intervention de Marion-Kelly Elle réalise un soutènement de la région cervico-urétrale et limite ainsi la descente de cette région à l'effort, en pratiquant une plicature sous-urétrocervicale des tissus latéro-cervico-urétraux. :. Intervention de Mouchel Il s'agit d'une technique de soutènement sous urétral réalisée exclusivement par voie basse, faisant appel à une bandelette de tissu synthétique ( Goretex).L'intervention consiste à fixer une bandelette de Gore-tex sous le tiers proximal de l'urètre au niveau de la jonction vésico-urétrale et à amarrer ses extrémités à la partie initiale sous la symphyse des tendons pubo-coccygiens. 33

Revue de la Littérature V-2-4-2-La chirurgie par voie abdominale V-2-4-2-1- La promonto-fixation directe Elle est réalisée par la fixation de l'isthme utérin au promontoire par des fils de mersilène. V-2-4-2-2- La promonto-fixation indirecte de Scali Elle permet grâce à l'utilisation d'une prothèse de mersilène, la remise en tension de la paroi vaginale antérieure. Interposée dans l'espace vésico-vaginal, cette prothèse remplace le fascia déficient et corrige ainsi la cystocèle. Fixée aussi à la paroi antérieure du col, elle en assure la traction vers le haut et vers l'arrière. Associée à une promonto-fixation directe, elle cornge donc le prolapsus antérieur et moyen. V-2-4-2-3- La cure de l'incontinence urinaire d'effort Intervention de Burch Il s'agit d'une colpopexie rétro-pubienne. Elle consiste par voie extrapéritonéale à suspendre les faces antéro-iatérales du vagin, en regard de la région cervicourétrale au ligament de Cooper homolatéral. Technique de la bandelette sous-urétrale ou bandelette vaginale sans tension. Il s'agit d'une technique chirurgicale mise au point par Ulmsten et Petros. Son but est de restaurer les moyens de fixité ou de soutien de l'urètre dans sa portion moyenne par l'intermédiaire d'une bandelette synthétique appelée bandelette vaginale sans tension ou en anglais «tension free vaginal tape» TVT. Elle permet d'obtenir de meilleurs résultats que les techniques de colposuspensions qui ont tendance à se dégrader dans le temps. 34

Revue de la Littérature V-2-4-3- La chirurgie par voie mixte Elle nécessite un abord vaginal et un abord abdominal. V-2-4-3-1-La colpopexie selon Stamey Il s'agit d'une colpopexie à la paroi musculo-aponévrotique des grands droits. V-2-4-3-2-L'opération de Bologna Il s'agit d'une colpopexie par deux bandelettes vaginales pédiculisées. V-2-4-3-3- L'opération fronde de Goebell-Stockel-Michon La réintégration et le maintien de la région cervico-urétrale sont assurés par une fronde aponévrotique prélevée sur l'aponévrose des grands droits et placés sous le col vésical. V-3-Indications Le prolapsus est une affection fonctionnelle ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Il est donc très important de mettre en balance le risque d'une intervention chirurgicale et le bénéfice à en tirer. Les indications doivent tenir compte de : - l'âge; - le désir éventuel de maternité; - la pathologie utérine ou annexielle associée; - l'incontinence urinaire associée ; - l'opérabilité de la patiente; - surtout la gène fonctionnelle engendrée par le prolapsus. 35

Revue de la Litt~ratllr(' V-3-1-Indications en fonction du prolapsus et de l'incontinence urinaire d'effort (lue) éventuelle associée.» S'il n'existe pas d'lue patente, masquée ou potentielle, il est préconisé: l'hystérectomie vaginale ou l'intervention de Manchester. la promonto-fixation est indiquée chez les femmes jeunes en cas d 'hystéroptose prédominante.» S'il existe une lue patente ou potentielle - si le prolapsus est dominant, le traitement du prolapsus par voie basse est préconisé en y adjoignant un geste urinaire (intervention de Marion-Kelly ou intervention de Bologna) ; - si l'lue est dominante, la colpopexie rétropubienne selon Burch ou la bandelette sous-urétrale de type TVT associée à une promonto-fixation est préconisée. V-3-2-Indications en fonction de la pathologie associée» Pathologie du col Les dysplasies modérées doivent faire bénéficier de l'ablation du col associée à une intervention de Manchester voire d'une hystérectomie.» Fibrome utérin Le fibrome associé au prolapsus est assez souvent l'indication d'une hystérectomie mais il demeure qu'une myomectomie est possible selon le désir de la patiente. 36

Re\'ue de la LiUeralUf(',. Pathologie annexielle La patiente doit bénéficier d'une cure chirurgicale par voie basse ou haute selon la nature de la pathologie annexielle. ~ Interventions chirurgicales antérieures et séquelles adhérentielles La présence d'adhérences utéro-annexielles aux organes de voisinage doit faire préférer la voie haute, ~ Col utérin restant L'intervention par voie basse est préconisée. V-3-3- Prolapsus chez la femme ménopausée Une hystérectomie vaginale associée à une annexectomie bilatérale est réalisée. V-3-4- Prolapsus modéré associé à une gène fonctionnelle modérée L'abstention chirurgicale et la rééducation périnéale sont indiquées. V-3-S- Patientes inopérables La mise en place d'un pessaire est indiquée. V-3-6-Traitement médical de l'incontinence urinaire Il est indiqué devant une instabilité vésicale ou une insuffisance sphinctérienne. V-4-Prévention du prolapsus(io) Elle est possible grâce à la meilleure connaissance actuelle de son épidémiologie. Certes les facteurs congénitaux persisteront mais l'on peut agir sur les facteurs, acquis. 37

Re\ ue de la I.illl-ralllr(' V-4-1- La prévention pendant I~ grossesse Elle consiste à la limitation de la prise de poids et à l'éducation de la musculature périnéale. V-4-2-La prévention pendant l'accouchement Elle se résume: à la vidange vésicale au moment de l'expulsion; à la prévention de la déchirure périnéale et recours large à l'épisiotomie; au bannissement de l'expression abdominale. V-4-3-Dans le post-partum Gymnastique et rééducation périnéale doivent être de rigueur. V-4-4-A la ménopause La prescription des traitements hormonaux substitutifs en respectant leurs contre-indications spécifiques doit être préconisée. V-4-5-En cas de chirurgie pelvienne Il faut: - utiliser des techniques ne négligeant pas la réinsertion éventuelle des ligaments sur le dôme vaginal ; - bannir les ventro-fixations utérines ; - envisager des gestes de plastie sur les utéro-sacrés. 38

Etude de nos Ob5Cn ation~ DEUXIEME PARTIE: ETUDE DE NOS OBSERVATIONS 39

Elude de nos Obwn.riom 1- CADRE D'ETUDE Cette étude a été menée au service de chirurgie générale du CHU Aristide le Dantec sur une période allant de janvier 1996 à Décembre 2004, pennettant un bilan rétrospectif sur 9 ans. La clinique chirurgicale comporte deux pavil1ons,assali et Fontan, ainsi que deux salles d'opération. Toutes les pathologies chirurgicales digestive, gynécologique, endocrinienne, pariétale y som traitées. Les affections gynécologiques sont admises dans le pavillon Assali qui compte 36 lits. La clinique chirurgicale compte 5 chirurgiens viscéralistes, dont 2 enseignants de rang magistral, 6 internes,22 étudiants en spécialisation de chirurgie générale, 6 infinniers et 4 brancardiers. 11- PATIENTES ET METHODES II-I-Patientes II-I-I-Inclusion et exclusion II-I-I-I-Critères d'inclusion Nous avons retenu pour ce travail tous les dossiers de malades présentant une hystérocèle, quel que soit le grade, opérée dans le service durant la période d'étude. 40

II-1-1-2-Critères d'exclusion Ont été exclues de notre étude, toutes les palientes opérées en dehors du service et reçues pour une complication quelconque exceptée la récidive, durant la période d'étude. II-2-Méthodes Il s'agissait d'une série rétrospective homogène et continue menée de Janvier 1996 à Décembre 2004. Nous avons analysé ainsi, les données de l'examen clinique, le bilan parac1inique ainsi que les résultats du traitement chirurgical confonnément à l'exploitation des dossiers des malades. II-2-1-Les techniques chirurgicales par voie vaginale: L'hystérectomie totale par voie vaginale (HTVV) et la plicature sousurétrale. La patiente est hospitalisée la veille de l'intervention. Le rasage de la vulve et la mise en place d'une sonde vésicale sont effectués en salle d'opération. Aucune préparation antiseptique vaginale et aucun lavement évacuateur ne sont effectués. L'intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale ou sous anesthésie générale. L'antibiothérapie (association amoxiciline-acide clavulanique) est débutée au moment de l'induction anesthésique. La patiente est installée en position gynécologique, les fesses débordant légèrement la table d'opération, les membres inférieurs en triple flexion, les grandes lèvres fixées sur les cuisses par un fil, une valve à poids intravaginale prend appui sur le rectum. Le chirurgien assis est assisté par deux aides. 41

Le col utérin, saisi au niveau de la lèvre antérieure à l'aide d'une pince de Pozzi, est tiré vers le bas. On incise transversalement la paroi antérieure du vagm à environ I,Scm de l'orifice externe du col sur la ligne de reflexion de la vessie sur le col utérin. Une incision médiane, perpendiculaire à la précédente est menée au bistouri. On dissèque ainsi l'espace vésico-vaginal de chaque côté jusqu'au niveau du col vésical repéré grâce au ballonnet de la sonde vésical et à ses stries transversales. Le lambeau vaginal est saisi par des pinces en cœur ou de Martel, assurant ainsi une bonne traction et une hémostase du vagin. La dissection de la cloison vésico-vaginale est menée à la manière d'un sac herniaire assez loin latéralement, en faisant attention aux volumineuses veines de la région qui sont constantes. Un saignement parfois gênant est souvent noté latéralement, au voisinage du col vésical. Dans le temps suivant, on tend la vessie vers le haut à l'aide d'une pince de Duval. Une petite moucheture sur la ligne médiane aux ciseaux ouvre l'espace vésico-utérin. La dissection est prolongée loin en avant jusqu'au niveau du culde-sac vésico-utérin à l'aide d'une compresse qui refoule ainsi la vessie, On individualise alors les ligaments vésico-utérins ou piliers de la vessie. Leur hémostase est faite, ils sont gardés sur des fils longs. La vessie toujours tendue, on saisit le cul-de-sac vésico-utérin avec une pince de Bengoléa. Son incision donne accès à la grande cavité péritonéale se traduisant par l'issue de liquide péritonéal. Ensuite, avec la pince de Pozzi, on saisit la lèvre postérieure du col utérin, une traction en haut et en avant permet d'exposer la face postérieure du vagin,par la même occasion on complète l'incision transversale du vagin qui devient alors circulaire. On procède au décollement cervico-vaginal postérieur jusqu'au cul-de-sac de Douglas qui est incisé aux ciseaux de Mayo courbes sur la ligne médiane puis on 42

Etude de nos Observations prolonge latéralement vers les ligaments utéro-sacrés. L'index introduit dans la cavité pelvienne repère ces derniers qui sont sectionnés entre deux pinces de J.L Faure à droite comme à gauche. On pratique l'hémostase et la section du pédicule utérin de la même manière, en tirant l'utérus vers le côté opposé et en plaçant les pinces parallèlement à l'utérus. Il faut éviter d'être trop latéral pour ne pas léser l'uretère. On explore la cavité pelvienne. L'hémostase est faite. La section des ligaments ronds et des pédicules de la corne utérine est effectuée. Les ovaires sont conservés selon l'état et l'âge de la patiente. La méthode de Richter est utilisée pour la péritonisation. La réfection du plancher pelvien s'effectue par: - un adossement du pédicule de la corne utérine et des paramètres sur la ligne médiane. - une solidarisation sur la ligne médiane des ligaments utérins et ronds. - un adossement des ligaments utéro-sacrés l'un à l'autre sur la ligne médiane après les avoir fixés aux piliers de la vessie. Le traitement de la cystocèle se fait par plicature sous-urétrale par des points en «U» de vicryl 2/0, après repérage du col vésical à l'aide d'un ballonnet. Cette (. ; technique est aussi utilisée en cas d'incontinence urinaire d'effort. Ensuite, on procède à une colpotomie postérieure entre deux pinces d'allix. La dissection se fait sur la ligne médiane et latéralement jusqu'aux muscles releveurs de l'anus. L'on effectue ensuite une plicature de la gaine du rectum et une périnéorraphie postérieure. On pratique une colpectomie triangulaire économe à sommet supérieur, puis une colporraphie par swjet passé de fil résorbable. 43

Etude de nos Observations La jonction cutanéo-muqueuse est feollée par deux points en«u» éversant et deux points simples de part et d'autre du point en «U». L'hémostase est vérifiée, le \Oagin est nettoyé avec de la bétadine gynécologique et une compresse est laissée en place jusqu'au soir ou jusqu'au lendemain. Les soins post-opératoires se résument en des toilettes vaginales et au traitement antiseptique.la sonde urinaire est placée à demeure pendant 24 à 48 heures. L'alimentation est réintroduite progressivement dès le lendemain. Le lever précoce est encouragé et la prophylaxie anti-thrombotique adapté à chaque femme. 11-2-2 Les techniques chirurgicales par voie abdominale II-2-2-1-La promonto-fixation directe La voie d'abord est une incision de type Pfannestiel ou transversale sectionnant les structures musculo-aponévrotiques et péritonéale transversalement. Après avoir refoulé sur la gauche le rectosigmoïde, repéré par la vue et la palpati~n de la saillie du promontoire, l'urétère droit et la veine iliaque primitive gauche, le péritoine prévertébral est saisi entre deux pinces fines de Bengoléa et incisé verticalement sur 3 à 4cm en regard du promontoire. L'effondrement et le refoulement prudents du tissu celluleux prérachidien permettent de dégager le ligament vertébral antérieur. Deux fils non résorbables de type Mersylène sont alors passés transversalement dans l'épaisseur du ligament en faisant particulièrement attention au disque intervertébral. Les chefs de ces deux fils sont gardés sur pince. Les deux points permettent de suspendre l'isthme au promontoire, en contrôlant la réduction du prolapsus par le toucher vaginal. Il n'est pas nécessaire d'amener l'isthme au contact du promontoire. Les fils sont recouverts par la péritonisation. 44

Elude de nos Observations II-2-2-2-L'intervention de Burch Elle correspond au traitement par voie abdominale de l'incontinence urinaire d'effort. Après abord de l'espace de Retzius par une incision transversale basse, on pratique une ouverture de celui-ci à la main ou aux ciseaux fennés, en longeant la face postérieure de la symphyse pubienne et refoulant la vessie en arrière. On atteint ainsi le diaphragme pelvien latéralement, la face antérieure du vagin plus médialement, et la jonction urétro-vésicale sur la ligne médiale marquée par le ballonnet de la sonde vésicale. On passe alors dans le fascia vaginal deux ou trois fils non résorbables, de chaque côté de la jonction utéro-vésicale, à 2 ou 3 centimètres sous le cul-de-sac vaginal. ~ point d'attache est, de chaque côté, le ligament de Cooper, où une aiguille est passée de façon franche. On suspend mais on ne fixe pas le vagin au ligament de Cooper. III-RESULTATS III-l-Epidémiologie Soixante-treize(73) cas d'hystérocèles opérées, ont été colligés durant cette période (53 hystérectomies vaginales, une hystérectomie par voie abdominale et 19 cas de promontofixations directes). III-l-l-Age Le tableau 1 indique la répartition des malades selon l'age. 45

Etude de nos Observations Age (ans) Nombre Pourcentage 21-30 4 5,5% 31-40 11 15% 41-50 18 24,7% 51-60 12 16,4% 61-70 18 24,7% 71-80 10 13,7% Total 73 100,0% Tableau 1 : Répartition des patientes selon l'âge III-1-2-Gestité et parité Elles sont précisées ci-dessous. 46

Etude de nos ObwrvaUons.Tableau Il : Gestité des patientes Gestité Effectif Pourcentage 0 1 1,4% 1 2 2,7% 2 6 8,2% 3 3 4,1% 4 7 9,6% 5 6 8,2% 6 8 11,0% 7 4 5,50/0 8 13 17,8% 9 5 6,8% 10 8 11,0% 11 2 2,7% 12 5 6,8% 13 2 2,7% 14 1 1,4% Total 73 100,0% 47

Etude de nos Observations Tableau III : Parité des patientes Parité Nombre de femmes Pourcentage 0 2 2,70/0 1 3 4,1% 2 5 6,8% 3 3 4,10/0 4 7 9,60/0 5 11 15,10/0 6 4 5,50/0 7 11 15,10/0 8 9 12,30/0 9 11 15,10/0 10 4 5,5% 11 2 2,7 % 12 1 1,40/0 Total 73 100,00/0 III-2-Clinigue III-2-1-Antécédents Vingt-huit de nos patientes étaient en période d'activité génitale et quarantecinq étaient ménopausées. La notion d'accouchement dystocique était retrouvée dans seize cas.sept de nos patientes avaient des antécédents de chirurgie du petit bassin répartis comme suit: 48

Etude de nos Observations CI CI CI quatre cas de cure de prolapsus génital; deux cas de cystocèle associée à une incontinence urinaire d'effort ayant bénéficié d'une colposuspension selon Burch ; un cas de cure de hernie inguinale droite. Les autres antécédents retrouvés concernaient essentiellement l'hypertension artérielle chez sept patientes, la notion d'épigastralgie chronique chez quatre patientes. Un cas d'asthme et un cas de sténose mitrale étaient également notés. III-2-2-Symptomatologie III-2-2-1-La durée d'évolution de la maladie La durée moyenne d'évolution de la maladie était de 3 ans avec des intervalles de 2 mois à 30 ans. Tableau IV : Durée d'évolution de la maladie Durée Nombre Pourcentage Moins d'un an 21 28,77% Entre 1 an et 2 ans 9 12,33% Entre 2 ans et 3 ans 12 16,44% Entre 3 ans et 4 ans 2 2,74% Entre 4 ans et 5 ans 9 12,33% Entre 5 ans et 10 ans 12 16,44% Entre 10 ans et 15 ans 2 2,74% Entre 15 ans et 20 ans 2 2,74% Plus de 25 ans 4 5,480/0 Total 73 100,00% III-2-2-2-Manifestations cliniques 49

Etude de nos Observations.Les signes fonctionnels les plus fréquents étaient l'impression de boule vaginale (100%) et l'incontinence urinaire d'effort (36,9%).(Tableau V). Tableau V : Signes fonctionnels Nombre de Signes fonctionnels patientes Pourcentage Impression de boule vaginale 73 100,0% Métrorragies 8 11,0% Dysurie 10 13,7% Hydrorrhée 3 4,1% Pollakiurie 12 16,4% Incontinence urinaire d'effort 27 36,9% Constipation 5 6,8% Douleurs pelviennes 10 13,7% Brûlures mictionnelles 3 4,1% Rétention d'urines 3 4,1% Extériorisation des organes génitaux internes 9 12,3% Pesanteur pelvienne 5 6,8% L'examen clinique mettait en évidence une vulve béante chez cinquante-huit (80%) patientes. L'hystérocèle était de grade II dans huit cas et de grade III (Figures 5,6,7,8) dans soixante-cinq cas. Le col était macroscopiquement sain (figure 8) dans quarante-neuf cas, ulcéré (Figure 7) dans onze cas, oedématié(figure 6) dans six cas, épidermisé (Figure 5et 6) dans deux cas. Il était le siège d'ectropion dans quatre cas. Un cas de polype accouché par le col était également retrouvé. 50

t-:tud~ d~ nos Observations L'incontinence unmure d'effort était retrouvée dans vingt-sept cas (36,9%) patente dans dix-sept cas et latente dans dix cas. La man~uvre de Bonney était positive dans tous les cas. La distance anovulvaire mesurait entre 1,5 et 3 cm chez toutes les patientes. Chez vingt-huit patientes, les releveurs de l'anus étaient hypotoniques. Il existait un affaissement des muscles périnéaux chez toutes les patientes. L'hystérocèle était réductible dans soixante-cinq cas. III-2-2-3-Pathologies associées Nous avons retrouvé une cystocèle chez quarante-quatre patientes(60,3%). Elle était de grade l dans trois cas, II dans six cas et de grade III dans trente-cinq cas (Figures 5,6,7,8). Il existait une urétérocèle dans quatre cas, une rectocèle dans quatre cas et une élytrocèle dans cinq cas. Les autres pathologies associées se résumaient à cinq cas de fibrome utérin, trois cas de kyste de l'ovaire; un cas de polype accouché par le col, un cas de candidos~vaginale, un cas de hernie crurale ainsi qu'un cas d'anémie clinique. m-2-3- Paraclinique Nos patientes n'ont bénéficié ni d'exploration urodynamique, ni de colpocystogramme, ni d'urétrocystographie rétrograde. ill-2-3-1- L'urographie intraveineuse Elle a été réalisée chez quatre patientes et a révélé un cas d'urétérohydronéphrose bilatérale qui a régressé après hystérectomie. 51

Etude de n~ Observations 111-2-3-2- Les frottis cervico-vaginaux Ils ont été réalisés chez onze patientes présentant une ulcération du col~ L'.étude histologique a montré une absence de malignité confirmée par l'anatomopathologie de la pièce d'hystérectomie. III-2-3-3-L'échographie pelvienne Elle a été effectuée chez douze patientes. Elle a montré cinq cas de fibromes utérins, trois cas de kystes de l'ovaire, quatre cas d'utérus involués. Elle a signalé une urétérohydronéphrose dans un cas. 111-3- Traitement II1-3-1-Le type d'anesthésie Il était loco-régional dans seize cas(22%) et général dans cinquante deux cas(71,2%).dans cinq cas(6,8%), l'anesthésie loco-régionale a été convertie en anesthésie générale. III-3-2-Les gestes effectués Quarante-quatre patientes(60,3%) ont bénéficié d'une hystérectomie totale par voie vaginale conservant les annexes. L'hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale a été effectuée chez neuf patientes(12,3%).un cas (1,4%)d'hystérectomie vaginale était convertie en voie haute, du fait d'adhérences pelviennes très serrées. La plicature sous-urétrale a été réalisée chez trente~neufpatientes(53,4%). Dix-neuf patientes (26%) ont bénéficié d'une promonto-fixation directe et une cervicocystopexie selon Burch a été réalisée chez cinq patientes (6,8%). 52

Etude de nos Observations La colpopérinéorraphie postérieure a été effectuée dans vingt-huit cas (38,4%). Le tableau VI résume les gestes effectués. Tableau VI : Gestes effectués Gestes effectués Nombre de patientes Pourcentage HTVV conservant les annexes 44 60,3% HTVV avec annexectomie bilatérale 9 12,3% Hystérectomie par voie abdominale 1 1,4% Plicature sous urétrale 39 53,4% Promonto-fixation directe 19 26% Colposuspension selon Burch 5 6,8% Colpopérinéorraphie postérieure 28 38,4% Cloisonnement du Douglas 4 5,4% 11I-3-3-Les complications 111-3-3-1- Les complications per-opératoires Nous avons rencontré deux cas de plaie vésicale (2,7%) reconnues et réparées par cystorraphie au vicryl 2/0. Nous avons retrouvé aussi un cas d'hémorragie(l,4%) anonna1ement abondante lors de la dissection de l'espace vésico-vaginal. Nous avons également retrouvé un cas d'adhérences utéro-intestinales au niveau du pelvis ayant nécessité la conversion d'une hystérectomie vaginale en hystérectomie par voie abdominale. 53

Etude de nos Observations 111-3-3-2-Les complications post-opératoires Nous avons enregistré un décès à J7 post-opératoire dû à un accès palustre. Nous avons retrouvé une infection génitale dans cinq cas (6,8%) ; deux cas de fuite urinaire (2,7%) dues à une ablation précoce de la sonde vésicale. La remise en place de la sonde a pennis un tarissement de la fuite. Enfin, une patiente a présenté un lâchage de suture associé à une hydrorrhée à JIO, ayant nécessité une réintervention et une hospitalisation pendant 21 jours. 111-3-4- La reprise de l'alimentation Elle a été effective à JI chez soixante patientes (82%), à J2 chez dix patientes (13%) et à J3 chez trois patientes (5%). 111-3-5- La durée d'hospitalisation La durée moyenne d'hospitalisation était de 7 jours avec des extrêmes allant de quatre jours à 21 jours. Elle est rapportée par le tableau VII. 54

Etude de nos Observations Tableau VII: Durée d'hospitalisation Durée (jours) Nombre pourcentage 4 5 6,85 % 5 7 9,59% 6 20 27,40% 7 20 27,40% 8 9 12,33% 9 5 6,85% 10 3 4,10% 11 1 1,37% 12 1 1,37% 14 1 1,37% 21 1 1,37% Total 73 100,00% ill-3-6-le recul Nous avons considéré comme recul, le délai entre l'intervention et la dernière consultation de contrôle. Nos patientes ont été revues à un mois, tous les trois mois durant la première année, puis tous les ans. Après un recul de neuf ans, nous avons noté soixante-sept cas (91,7%) de bons résultats anatomiques et fonctionnels. La qualité des résultats anatomiques et fonctionnels a été évaluée sur: ~ l'absence de récidive du prolapsus génital; ~ l'absence d'incontinence urinaire; ~ l'absence de dyspareunie ; ~ l'absence d'occlusion sur brides et d'éventration post-opératoire; ~ le confort psychique. 55

Discussion DISCUSSION 56

Ui\('u\sion IV-DISCUSSION Il s'agit d'une étude rétrospective. Pour cela, elle connaît quelques timites liées à l'absence de certaines données cliniques ou des comptes rendus opératoires voire du suivi des patientes. La discussion va intéresser les données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. IV-I-L'épidémiologie IV-I-I-L'âge Dans notre série, l'hystérocèle s'est révélée plus fréquente chez les femmes âgées de plus de cinquante ans ( 44,8%). L'âge moyen est de 53,5 ans. Repiquet(90 ) sur une série de 223 prolapsus trouve un âge moyen de 50,5 ans avec des extrêmes de 21 à 84 ans. Pour Blanc ( 8), 43% des femmes opérées d'un prolapsus ont entre 50 et 70 ans et 34,5% ont plus de 60ans ( sur 220 cas). YJ1ipping (60) sur une série de 138 patientes avait un âge- moyen.de 56,6 ans avec des extrêmes de 30 et 87 ans. Dia (36), rapporte dans une série de 104 prolapsus génito-pelviens, un âge moyen de 38 ans avec des fréquences de 62% pour les patientes de moins de 40 ans et 80% pour celles âgées de moins de SOans. La grande fréquence des hystérocèles chez les patientes âgées de plus de SOans pourrait s'expliquer par l'atrophie sénile des tissus dûs à la ménopause et par la multiparité. Chuenchompoonut (16) retrouve une prévalence de 43,3% du prolapsus chez la femme ménopausée, ce qui conforte l'étiopathogénic connue à savoir la carence oestrogénique et son corollaire: l'affaissement des tissus périnéaux. 57

Dans notre série, nous avons une jeune patiente de 28ans, nullipare qui présente une hystérocèle de _grade II. Cela pourrait s'expliquer par une faiblesse conjonctivo-musculaire d'origine génétique. Soderberg (102) explique la survenue du prolapsus chez les femmes jeunes non ménopausées par la faible concentration en collagène des tissus pelviens. Elle estime leur concentration en collagène 30% moins importante que dans la population générale. Cette étude a été faite sur prélèvement biopsique des tissus pelviens et elle montre que les altérations rencontrées sont différentes de celles dues au vieillissement et à l'hypoestrogénie des femmes ménopausées. De Lancey (30) trouve dans 7,4% des cas des altérations du tissu conjonctif ( dennatomyosite, sc1érodennie...) chez des femmes jeunes porteuses de prolapsus. Ulmsten (112) retrouve également une diminution du taux de collagène dans les prélèvements de peau et de ligaments de femmes présentant une incontinence urinaire à l'effort. Un cas de prolapsus néonatal est rapporté par Mc Glone (70). Il est rare et survient en cas d'anomalie de fenneture du tube neural comme c'est le cas dans le spina bifida. Un retard de c:roissance intra-utérin quelle que soit la cause serait un facteur prédisposant à sa survenue. Nous n'en avons pas rencontré dans notre série où la patiente la plus jeune a 22 ans. IV-1-2-La gestité et la parité Deux femmes ( âgées de 28 et 64 ans) sont nullipares; ce qui représente 2,7%, chiffre comparable aux 20/0 de Musset (90) chez les nullipares et les vierges. La multiparité prédomine avec 83,2% de nos patientes qui ont eu au moins 4 accouchements. La très grande multiparité est retrouvée respectivement dans une proportion de 31,5% et 24,7% des femmes ayant eu plus de 8 grossesses et 58

Discussloa plus de 8 accouchements. La gestité la plus élevée se chiffre à 14 grossesses pour une parité maximale de 12 acc~uchements( Tableau II et III). Dia (36) dans sa série rapporte 58% de multipares. Ailleurs, Ugboma (Ill) retrouve 73% de grandes multipares. Le rôle de la multiparité dans la survenue du prolapsus est admis dans son étiopathogénie et les lésions les plus délabrantes surviennent lors d'accouchements dystociques. Dans notre série, nous avons rencontré 16 cas d'accouchements dystociques soit 21,9% de nos patientes. Tout ceci fait évoquer la nécessité de promouvoir l'éducation pour la santé par l'incitation à la planification familiale, le suivi des grossesses et les accouchements en milieu hospitalier qui doivent être encouragés.la nécessité pour nos Etats d'avoir des structures de santé bien équipées et du personnel qualifié devrait aider à diminuer la fréquence des prolapsus génitaux dus au traumatisme obstétrical et à améliorer leur prise en charge. IV-2-La clinique IV-2-1-Les antécédents IV-2-1-1-La ménopause Dans notre série, la majorité des patientes sont ménopausées (61,6%). Blanc (8), dans une série de 220 prolapsus génito-pelviens retrouve 62% de femmes ménopausées. Knipping(60) signale dans sa série, 57,24% de patientes ménopausées (sur 138 cas). La prédominance de la ménopause est signalée dans toutes les séries. L'hypoestrogénie, présente à cet âge en est responsable, entraînant le vieillissement des tissus ainsi que l'altération des structures de suspension et de soutènement pelvien. 59

IV-2-1-2-Le traumatisme chirurgical Sept de nos patientes ont des antécédents de chirurgie du petit bassin. Dans six cas, il s'agit de cure de prolapsus et donc, de récidive; cela pose le problème de la dégradation dans le temps des structures anatomiques; il faut également savoir faire la part des erreurs techniques. Une technique scandinave, la bandelette sous-urétrale de type TVT, apparue en 1995, semble avoir de meilleurs résultats dans le temps que les techniques classiques de traitement de l'incontinence urinaire d'effort.(ll,79). Il faudra attendre l'épreuve du temps pour avoir une idée définitive des TVT. IV-2-2- La durée d'évolution de la maladie Le délai de consultation moyen est de 3 ans avec des extrêmes de 2 mois à 30ans. 40% de nos patientes ont consulté après 4 ans (Tableau IV). Pour Repiquet (90 ), le délai moyen est de 38 mois avec des extrêmes allant de 1 à 164 mois. Le long délai de consultation relève certainement de facteurs socio-culturels qui font que l'inconfort pelvien et fou l'incontinence urinaire sont supportés par pudeur mais aussi par ignorance des mesures thérapeutiques disponibles. IV-2-3-La symptomatologie Nous nous retrouvons avec 100% de femmes consultant pour «impression de boule vaginale» ( Tableau V ). Les femmes négligent le prolapsus tant que la gêne fonctionnelle n'est pas importante; ce qui fait que de nombreux prolapsus de grade 1 sont sous-estimés (los). 60

Discussion Repiquet(90) rapporte dans sa série de 223 prolapsus: 80,6% de femmes consultant pour inconfort pelvien, 49,5 1<> se plaignant de fuite~ d'urines et 2,3% consultant pour gène à l'évacuation fécale. Cinq (6,8%) de nos patientes ont consulté pour constipation. Ces trois signes sont ceux qui sont le plus fréquemment retrouvés. Knipping(60), dans sa série retrouve 31,1 % de constipation, 52,90/0 d'incontinence urinaire d'effort et 84,05% de gène pelvienne. La notion de pesanteur pelvienne est retrouvée chez cinq (6,8%) de nos patientes et dix (13,7%) présentent des douleurs pelviennes (Tableau V). Vingt-sept patientes (36,9%) présentent une incontinence urinaire d'effort; elle est patente chez dix-sept d'entre-elles. Cette incontinence doit être systématiquement recherchée lors des manœuvres de l'examen au spéculum ( épreuve des valves antérieure et postérieure visant à supprimer les effets pelotes éventuels pouvant masquer l'incontinence urinaire). L'exploration urodynamique dans ce cas est préconisée systématiquement par certains auteurs, avant toute chirurgie (62,85,90,107 ). Elle permet de distinguer les incontinences urinaires relevant du traitement médical ( incontinence urinaire secondaire à une insuffisance sphinctérienne ou à une instabilité vésicale) de celle relevant de la chirurgie (incontinence urinaire d'effort par défaut de transmission cervicale), Ce n'est pas le cas dans notre étude où aucune de nos patientes n'a bénéficié de bilan urodynamique. La pollakiurie et la dysurie sont retrouvées chez dix patientes(l3,6%). Ces symptômes se sont améliorés après correction du prolapsus. Ils sont souvent des signes de cystalgie ou d'infection urogénitale (nous avons cinq cas d'infection génitale confirmés par l'examen bactériologique du prélèvement vaginal et aucun cas d'infection urinaire confinné par l'examen bactériologique des urines). Les métrorragies sont retrouvées chez huit patientes(11%). Dans un cas, elles sont associées à une hydrorrhée (Tableau V). 61

Ui\cuuion La hantise d'un cancer génital est fréquente devant ces signes mais le frottis cervico-vaginal ainsi que la biopsie écartent tout signe de malignité. Chez onze de nos patientes, l'examen anatomopathologique mettait en évidence une cervicite chronique. Aucun signe de malignité n'a été retrouvé. L'hystérocèle est de grade III chez soixante-cinq patientes ( 89%) et huit cas de grade II ( 11%). Nous ne retrouvons pas de grade 1 dans notre série. Sur une série de 138 patientes, Knipping(60) rapporte 44,93% de prolapsus de grade III, 39,86% de grade II, 9,42% de grade 1et 6,8% de grade non précisé. L'hystérocèle est réductible chez soixante-cinq patientes ( 89%) dans notre étude. En ce qui concerne le regroupement des lésions anatomiques, la cystocèle est retrouvée dans quarante-quatre cas ( 60,3%). Elle est de grade III chez trentecinq patientes, de grade II chez six patientes et de grade 1 dans trois cas. Cette association est de 95% pour Repiquet(90 ) et 15% pour Dia(36). L'urétrocèle est retrouvée dans quatre cas, l'élytrocèle dans cmq cas et la rectocèle dans quatre cas. Il existe une nette prédominance du prolapsus antérieur complet. Les prolapsus totaux intéressant les trois étages ( antérieur, moyen et postérieur) sont retrouvés chez huit patientes (10,9%). Ces prolapsus trisegmentaires surviennent essentiellement chez la grande multipare et la femme âgée de plus de 50 ans. Chez vingt-huit patientes ( 38,4%), les releveurs de l'anus étaient hypotoniques et la qualité des muscles périnéaux était médiocre dans tous les cas. Elles ont toutes bénéficié d'une colpopérinéorraphie postérieure visant à restituer l'obliquité vaginale, à reconstituer le centre tendineux du périnée et à rétablir une distance ano-vulvaire nonnale. 62

IV-2-4-Les examens complémentaires Le bilan urodynamique pennet de -préciser les anomalies d'une unité fonctionnelle vésico-urétrale souvent intéressée par les troubles de la statique pelvienne. De nombreux auteurs (62,85,90,107) préconisent sa réalisation systématique afin de ne pas se retrouver devant des cas d'incontinence urinaire d'effort postopératoire. Dans notre étude, nos patientes n'ont pas eu de bilan urodynamique car cet examen n'est pas disponible à Dakar. Nous pensons cependant que sa réalisation reste importante dans le bilan pré-opératoire d'un prolapsus génito-urinaire; l'examen clinique n'étant pas toujours suffisant pour poser le diagnostic et préciser le type d'incontinence urinaire. De même, ni l'urétrocystographie rétrograde ni le colpocystogramme n'ont été réalisés chez nos patientes. De récentes études tendent à donner de la place à l'imagerie par résonance magnétique ( IRM ) dans les explorations complémentaires du prolapsus génital. Ces indications concernent surtout les prolapsus après hystérectomie subtotale ou totale, les récidives partielles (ptôses infracliniqu~s de type 1) et surtout les élytrocèles (souvent sous-estimées à l'examen clinique). En dehors de la ptôse des différents organes et de leur degré, l'irm rend également compte des interventions déjà pratiquées et mal identifiées telles que la ventrofixation, aujourd'hui abandonnée (23). Cet examen concurrence le colpocystogramme du fait de son innocuité. Sa limite demeure cependant son coût et sa disponibilité qui font qu'il ne peut être limité qu'à des protocoles expérimentaux. L'échographie pelvienne reste un examen utile car il pennet de préciser le volume utérin et de confirmer une pathologie annexielle. 63

Discussion Elle a été effectuée chez douze patientes et a mis en évidence 5 cas des fibromes utérins, 3 cas de kystes de l'ovaire et 4 cas d'utérus involués. Elle a révélé une urétéro-hydro-néphrose bi latérale dans un cas. L'urographie intraveineuse a été réalisée chez 4 de nos patientes. Elle a confirmé une urétéro-hydro-néphrose bilatérale, qui a régressé après hystérectomie transvaginale. Cet examen garde son intérêt devant un volumineux prolapsus qui pourrait entraîner une compression de l'appareil urinaire et entraîner un retentissement en amont. IV-3- Traitement IV-3-1- L'hystérectomie totale par voie vaginale L'hystérectomie totale transvaginale permet l'ablation de l'utérus certes, mais ne traite pas complètement le prolapsus génital. Et l'on sait que le prolapsus génital survient lorsque l'équilibre entre les forces de pression abdominale et les structures de soutènement périnéal est rompu (47) par détérioration des éléments anatomiques responsables de la statique et de la. dynamique des viscères pelviens. L'hystérocèle est bien souvent associée à une défaillance des étages antérieur ( dans notre étude, 44 patientes avaient une cystocèle associée et 4, une urétrocèle associée) et postérieur ( 4 cas de rectocèle et 5 cas d'élytrocèle ). Il faut donc savoir résister à la tentation de ne faire qu'une hystérectomie vaginale car un traitement des segments antérieur et postérieur s'impose. Ainsi la restauration du socle sur lequel repose le pôle inférieur de la vessie de même que la plastie de la paroi postérieure du vagin ou colpopérinéorraphie doit être systématique (28). La technique d'hystérectomie totale par voie transvaginale utiliséepennet une. exploration précise des éléments du prolapsus et des pathologies associées. Elle 64

I)j~('u~~ion fait appel exclusivement aux structures anatomiques préexistantes (moyens de soutènement, d'orientation et de fixité de l'utérus) sans recours 2 du matériel prothétique pour restaurer Ja statique pelvienne (55). Elle permet par ailleurs de traiter dans Je même temps opératoire, une incontinence urinaire d'effort associée. Notre technique de dissection laissant le fascia de Halban contre la vessie assure une plicature sous-urétrale solide, adaptée aux lésions urétro-vésicales et à l'incontinence urinaire d'effort modérée. Les ligaments ronds adossés sur la ligne médiane et fixés au niveau du col vésical constituent un moyen de prévention et de traitement efficace de l'incontinence urinaire d'effort tout en évitant la survenue d'une dysurie. La solidarisation sur la ligne médiane des pédicules des cornes utérines et des paramètres, l'adossement des ligaments utéro-sacrés sur la ligne médiane et leur fixation aux piliers de la vessie concourent à la restauration du plancher pelvien (55). Barrat (5) fixe après croisement, les ligaments utéro-sacrés aux faisceaux pelviens des muscles releveurs de l'anus. Ce procédé n'est réalisable que si les ligaments utéro-sacrés ont une longueur suffisante. Le traitement de la paroi postérieure du vagm consiste en une colpopérinéorraphie postérieure qui al'avantage de redresser l'obliquité vaginale, de reconstituer le centre tendineux du périnée, de conférer de la solidité et de rétablir une distance ano-vulvaire normale (55); Dargent(28) préconise une annexectomie impérative chez les patientes âgées de plus de cinquante ans porteuses d'une hystérocèle. Dans notre contexte, nous n'effectuons l'annexectomie dans le même temps opératoire que si l'indication se pose c'est-à-dire en cas de pathologie associée ou si la femme est ménopausée. Magnin (67) pose comme contre - indication à la voie vaginale, un volume utérin supérieur à la taille d'une grossesse de 12 à 14 semaines, l'existence 65

Discussion d'adhérences pelviennes sévères post-infectieuses ou dues à une endométriose. C'est le cas chez une de nos patiente, porteuse d'adhérences séquelles d'infection à chlamydire au niveau du cul-de-sac de Douglas. Ces adhérences ont rendu impossible le décollement du cul-de-sac postérieur, ce qui a nécessité la conversion de 1'hystérectomie vaginale en voie haute. Enfin, notons que la présence d'une tumeur ovarienne suspecte constitue une contre-indication à la voie vaginale (55). Dans notre série, trois de nos patientes étaient porteuses de kystes de ]'ovaire. Chez ces patientes, 1'hystérocèle a été traitée par voie haute et le traitement chirurgical des kystes a consisté en une kystectomie chez l'une et en une annexectomie chez les deux autres. IV-3-2-La promontofixation directe Il existe trois directions possibles d'amarrage des viscères pelviens: antérieure, latérale et postérieure (63). Les fixations antérieures ou ventrofixations ne sont plus pratiquées. La fixation latérale ou l'intervention de Kapandji doit être associée à une douglassectomie pour éviter la survenue d'une élytrocèle. Nous n'en avons pas l'expérience. Dans notre série, nous avons effectué 19 cas de fixation postérieure. Elle est effectuée par fixation directe au promontoire sans recours à aucun matériel prothétique, contrairement aux différents protocoles rencontrés dans la littérature (1,4,20,29). Cela pourrait être une des explications, quoique non exclusive, des cas de récidives rapportés par certains auteurs (14,60,90). La mauvaise qualité des ligaments pelviens est également incriminée dans la survenue des récidives (19). Il est néanmoins admis que le ligament pré-vertébral utilisé dans la promontofixation est plus résistant que ceux utilisés lors d'intervention par voie vaginale. Ceci ne nous pennet cependant pas de tirer une conclusion en 66

privilégiant une voie d'abord plutôt qu'une autre.chaque voie d'abord (vaginale ou abdominale) a ses indications propres. Le débat actuel porte plutôt sur la faisabilité de la voie endoscopique dans la prise en charge du prolapsus. La voie endoscopique reproduit les même gestes que par laparotomie avec tous les avantages de la coelioscopie: intégrité pariétale, moindre douleur, plus de confort et aussi visualisation anatomique panoramique des constituants tissulaires du plancher pelvien permettant une meilleure dissection (15). De plus, elle réduit considérablement les complications post-opératoires car aucun sepsis pariétal n'est observé par voie coelioscopique alors qu'il varie entre 4 et 7% dans la chirurgie conventionnelle (15). La spondylodiscite, complication bien connue de la promontofixation, n'est pas retrouvée dans la coelioscopie. Par voie coeliscopique, Dubuisson (41) préconise une suspension utéro-vaginale latérale avec deux bandelettes car il estime qu'elle comporte moins de risque que la promonto-fixation qui expose à la spondylodiscite et à la lésion des gros vaisseaux au voisinage du promontoire. Enfin, Je nombreuses publications (11,29,79,112) font un plaidoyer pour l'utilisation des techniques dites de «tension-free» de type TVM( tension-free vaginal mesh) et TVT (tension free vaginale tape) qui comportent moins de récidives que les techniques classiques( 79,112). La TVT est une bandelette sous urétrale,qui placée sous le tiers moyen de l'urètre contribue à restaurer son soutènement; expérimentée depuis 1995, elle donne de bons résultats (supérieurs à 85% à 5 ans). La TVM, quant à elle, est en cours d'expérimentation depuis 3 ans. Elle utilise un nouveau type de prothèse, à base de Prolène Soft, dans la chirurgie du prolapsus par voie transvaginale. Le recul est encore un peu court, mais la TVM se donne pour objectif de réduire les 20 à 30% de récidives constatées dans les technique~ classiques. La promonto-fixation par bandelette par voie coelioscopique reste séduisante certes, cependant sa limite demeure le coût et la disponibilité du matériel, ainsi 67

que l'apprentissage. Par ailleurs, le nsque septique dans nos conditions d'exercice doit être un paramètre capital dans les indications chirurgicales. IV-3-3-Les résultats IV-3-3-1-Les complications per-opératoires Nous avons rencontré deux cas de plaies de vessie (2,7%) lors de la dissection du fascia de Halban. Guérinoni(45) retrouve 2,3% de plaie vésicale, tandis que Knipping et Repiquet trouvent respectivement 2,3% et 4,03%. Il s'agit de la lésion la plus fréquemment rencontrée dans toutes les séries (45,60,90). La vessie est vulnérable lors du décollement vésico-utérin et lors de la préparation à la colposuspension. Ces deux plaies ont été diagnostiquées et réparées en peropératoire par cystorraphie au fil résorbable. Le problème est plus délicat lorsque l'on a une élongation des fibres musculaires, sans plaie franche,qui n'est pas reconnue de suite (63). Un cas d'hémorragie anonnalement abondante a été également rencontré lors de la dissection du septum vésico--ùtérin. Il s'agit d'un «égarement» dans l'espace vésico-utérin qui a conduit dans la paroi utérine. Cette hémorragie a pu être, jugulée au prix d'une hémostase laborieuse. Les suites sont simples. Baker(4)rapporte 1,7% d'hémorragie per-opératoire, sur une série de 58 cas. Timmons(110) retrouve 1,22% d'hémorragie dans sa série de 163 patientes.. Magnin rapporte un volume d'hémorragie per-opératoire inférieur à 300 ml dans 90% des cas, entre 300 et 500 ml dans 7,7% des cas et supérieur à 500ml dans 2,3%. L'hémorragie peut être externe ou faire jour dans la cavité péritonéale. Elle peut également diffuser dans le tissu cellulaire pelvien sous-péritonéal sous forme d'hématomes plus ou moins important ou de nodules hémorragiques intravaginaux(67). Knipping retrouve 2,5% d'hématomes du Retzius. 68

Discussion Aucune plaie digestive n'a été enregistrée dans notre série. Knipping(60) en recense 3,45%. Le rectum est particulièrem~nt exposé lors de la dissection du cul-de-sac de Douglas et lors de la périnéorraphie postérieure. Nous avons également retrouvé dans un cas, des adhérences au niveau du culde-sac de Douglas rendant sa dissection impossible; ceci a imposé la conversion d'une hystérectomie par voie basse en voie haute. Repiquet(90) rencontre des difficultés de dissection dans 1,4% des cas. Elles sont fréquentes en cas d'antécédent de chirurgie abdominale ou pelvienne, d'infection ou d'endométriose. De la simple adhérence au magma indissécable, tout peut se rencontrer. IV-3-3-2-Les complications post-opératoires. ~ Les hémorragies secondaires Les hémorragies post-opératoires ayant conduit à une réintervention représentent 2,10/0 dans la série de Kalinkov (56). Nous n'en avons pas rencontré dans nos observations. Dancoisne (26) rapporte un cas de lâchage du pédicule lomboovarien obligeant à une reprise quelques heures après par voie abdominale. Cosson (18), sur une série de 650 cas, rapporte 0,01% d'hémorragie postopératoire. Sarre (97), sur une série de 96 hystérectomies vaginales, décrit 6,250/0 d'hémorragie secondaire dont quatre sous fonne d'hématomes rapidement résolutifs et deux sous fonne d'hémorragie grave (hémopéritoine) réalisant des tableaux de choc hémorragique, et qui ont nécessité la reprise par voie haute avec des suites ultérieures simples. Nous n'avons pas observé de tels cas dans notre série. Dans tous les cas, un soin particulier doit être de rigueur lors de l'hémostase des différents pédicules utérins et des.vaisseaux cervico-vaginaux. 69

~ Les infections Nous avons retrouvé cinq cas d'infection génitale (6,8~) en post-opératoire guéris par l'antibiothérapie. Tary (106) rapporte 300/0 d'infection urinaire tandis que Repiquet (90) et Stanton (104) trouvent respectivement 16,1% et 3% dans leurs séries. Nous n'avons pas observé d'infection urinaire, dans notre étude. Une prévention simple par un dépistage (examen cytobactériologique des urines) en pré-opératoire ainsi qu'une aseptie soigneuse lors de la pose de la sonde urinaire pel111et de l'éviter. L'aseptie peut encore être améliorée par la pose d'un cathéter sus-pubien en remplacement de la sonde urinaire. Une de nos patientes a présenté un tableau clinique d'accès palustre au septième jour post-opératoire et en est décédée. En zone d'endémie, il faut penser au paludisme devant tout accès fébrile en post-opératoire, car la chirurgie peut aggraver le paludisme. Cependant, la survenue d'un état subfébrile est attendu après intervention (63) en dehors de toute infection; l'évolution spontanément favorable demeure la règle. ~ Les complications urinaires Nous avons retrouvé deux cas de fuite urinaire due à l'ablation prématurée de la sonde vésicale. La remise en place de la sonde a permis un tarissement de la fuite. Les suites ont été simples après ablation de la sonde. Nous n'avons pas observé de lésion urétrale. Pour Meyer (74), la plicature sousurétrale n'est pas dénuée de risque, elle serait source de dénervation, de dévascularisation et de fibrose périurétrale;. de plus, si la dissection est poussée,il peut apparaître une dysurie et des infections urinaires à répétition. Marcel (68) retrouve un cas de fistule urétro-vaginale et un cas de nécrose urétrale après plicature sous urétrale. Nous n'avons pas rencontré pareille complication. 70

~ Le lâchage de suture Une de nos patjentes a présenté un lâchage de suture au dixième jour postopératoire. Le lâchage des sutures est favorisé par l'infection du dôme vaginal secondaire à un hématome post-opératoire. Cet hématome du dôme vaginal doit être prévenu par une hémostase soigneuse. Le lâchage de suture expose à la survenue d'une éviscération vaginale. Loisel (65)signale un cas d'éviscération vaginale survenue chez une patiente de 69 ans ayant bénéficié un an auparavant d'une hystérectomie vaginale. Le délai entre l'hystérectomie vaginale et l'apparition de l'éviscération est variable mais peut être long atteignant 14 (44), 15 (3), voire même 18ans (88). Pour Holley (50), l'éviscération vaginale fait suite à l'entérocèle qui est une hernie de l'intestin grèle dans le vagin; sa prévention réside dans la suspension du dôme vaginal et le cloisonnement du Douglas après hystérectomie. L'éventration est rencontrée après chirurgie par voie haute. Jacquetin(52) retrouve Il à 21 % de cas. L'approche coelioscopique permet de réduire le risque de survenue d'une éventration. ~ La mortalité Le seul cas rencontré dans notre étude concerne une patiente présentant un paludisme grave. La mortalité après chirurgie du prolapsus génital (que ce soit par voie vaginale ou par voie haute) est basse, autour de 0,5% dans de nombreuses études (38,56,60,90,93). L'embolie pulmonaire demeure la cause principale, d'où la nécessité de rappeler l'utilité d'un lever précoce et d'une mobilisation. Le port de bas de contention est recommandé. Le traitement anticoagulant ne concerne que les patients présentant des facteurs de risque. Dans notre série, nous n'avons pas eu recours au traitement anticoagulant. 71

Discussion Pour Robert (93) : «on ne meurt pas de prolapsus mais on peut toujours mourir d'une intervention». Cet avertissement reste d'actualité, même si de nos jours, les progrès anesthésiques et la maîtrise des techniques chirurgicales réduisent ce risque. Il est de la responsabilité du médecin de ne proposer la chirurgie que si et seulement si la gène fonctionnelle est importante et qu'elle ne peut être corrigée par un traitement non chirurgical; de plus, il lui incombe de ne pas la proposer à des patientes porteuses de tares que le geste chirurgical pourrait décompenser. IV-3-3-3- La durée d'hospitalisation Elle varie de quatre à vingt et un jours avec une moyenne de sept jours, dans notre série. Pour Dicker(37), la durée d 'hospitalisation est de 5 jours pour une hystérectomie transvaginale et la période de convalescence est de 31 jours. Pour Repiquet(90), la promonto-fixation confère un séjour hospitalier de 8 jours, mais elle ne précise pas la durée de la convalescence. Blanc (9) trouve une durée moyenne de 6 jours (extrêmes de 3 à 10 jours) par coeliochirurgie ; il note que plus de 60% des patientes sont sorties avant le 5 ème jour. La durée d'hospitalisation s'est révélée longue pour certaines de nos patientes. Dans un cas, elle est due à une fuite urinaire secondaire à une ablation prématurée de la sonde vésicale. La même patiente a présenté une infection génitale qui a prolongé son hospitalisation à vingt et unjours. Pour les autre~-patientes,les suites sont simples; elles ontjuste été gardées pour raison sociale; ce qui a allongé anormalement leur séjour hospitalier. La durée moyenne d'hospitalisation est de 5 à 6 jours dans le traitement chirurgical des prolapsus génitaux; mais elle peut être réduite à 3 jours lorsque l'on procède par coeliochirurgie (9,15). IV-3-3-4-Le recul Après analyse des dossiers des patientes, seules 17 femmes (23,28%) ont été revues après un mois et aucune au-delà de 16 mois. Cela pose le problème de la 72

Discu\\iOIJ fidélité des patientes à leur chirurgien; car on peut considérer que si elles ne consultent pas de nouveau, c'est qu'elles sont guéries, mais il se peut également qu'elles aient récidivé et aient consulté un autre médecin. Avec un recul de neuf ans (théorique car le recul moyen réel est de 8 mois), nous avons noté 67 cas de bons résultats anatomique et fonctionnel, c'est-à-dire une absence d'incontinence urinaire d'effort, de récidive, de dysurie, de dyspareunie. Les récidives sont attendues quelle que soit la méthode chirurgicale employée car les résultats se dégradent avec le temps (60). Dans notre série, nous avons six cas (8,21%) de récidives anatomiques et fonctionnelles réparties comme suit: 3 cas d'hystérocèle, un cas de cystocèle, un cas d'incontinence urinaire d'effort, un cas de rectocèle et un cas d'élytrocèle. Les 3 cas d'hystérocèle sont apparus après promontofixation dans un délai de 1 mois, 6 mois et 16 mois. Le cas de cystocèle est survenu après hystérectomie vaginale; la date de la dernière consultation n'est pas précisée. Le cas d'incontinence urinaire d'effort est survenu après promonto-fixation directe, dans un délai de 6 mois. Elle est apparue chez, une patiente présentant dans le même temps, une récidive de l'hystérocèle. Un cas de rectocèle est observé au Sème mois post-opératoire chez une patiente ayant bénéficié d'une promonto-fixation directe. Enfin, le dernier cas est celui d'une élytrocèle survenue au 7 ème mois postopératoire après promonto-fixation directe. Cronje (24) retrouve 9% de récidive dans sa série de promonto-fixations, après un recul de 20 mois. Il estime cependant que ses chiffres sont acceptables et ne remettent pas en question sa technique chirurgicale. Ses résultats se rapprochent des nôtres. Lefranc (63),sur une série de 325 promontofixations et avec un recul de 4 à 16 ans,signale une récidive de 17,85%. Baker (4),sur une série de 59 promonto- 73

Discussion fixations ne retrouve pas de récidive ni d'échec à 6 mois. Caubel (14),sur une série de 347 promonto-fixations, retrouve 3% de récidive à 7 ans et 9% d'échec pour 92 patientes opérées en seconde main. Le risque d'échec est donc plus important lorsqu'il s'agit de traiter des récidives. Kalinkov(56) rapporte dans une série de 1003 hystérectomies vaginales pour prolapsus, 8,1% de récidives anatomiques, 4,20/0 de synéchies vaginales et 2,9% de persistance de l'incontinence urinaire d'effort. Knipping (60), sur une série de 138 patientes (après intervention tout venant) rappol1e une récidive globale de 31,13% ; il ne trouve pas de différence significative,quant au risque de survenue de récidive, quelle que soit la voie d'abord. Ces résultats montrent les difficultés de la promonto-fixation, car tout repose sur le contrôle de la réduction du prolapsus et le serrage des fils ainsi que l'exposition et une charge suffisante du ligament vertébral commun antérieur. La dyspareunie est un inconvénient difficile à estimer; elle est le plus souvent la conséquence d'une myorraphie des releveurs trop serrée ou à des phénomènes de rétraction lors que l'on utilise des prothèses (48). Nous n'en avons pas rencontré dans notre étude.knipping(60) rapporte 14,15% de ~yspareunie sur un recul de 6 à Il ans. Chez la femme en âge de procréer, le traitement par voie laparoscopique du prolapsus génital est à encourager; ceci parce qu'elle respecte au maximum, l'anatomie et la fonction des organes génitaux (98), et permet aux patientes ayant un désir de maternité d'avoir de nouvelles grossesses. Seracchioli (99) dans sa série de cinquante patientes retrouve 2 ans après la cure chirurgicale, trois grossesses dont deux menées à terme et un avortement à la huitième semaine d'aménorrhée. Dans notre série, chez 28 patientes en activité génitale, 13 ont bénéficié d'un traitement conservateur; 4 sont âgées de 20à 30ans, 6 de 30 à 40 ans, 3 de 40 à 50 ans. Aucun cas de grossesse n'est signalé, cependant nous ne pouvons pas 74

dire s'il s'agit d'infertilité secondaire, d'une volonté de limitation des naissances ou tout simplement d'un oubli dans les dossiers des patientes. - Aucun cas d'occlusion sur brides ou d'éventration post-opératoire n'est rapporté dans notre étude; elles ne sont pas l'apanage de la chirurgie du prolapsus mais peuvent survenir après n'importe quelle intervention par voie abdominale. En dehors des patientes ayant présenté des récidives, le confort psychique était meilleur, qu'avant l'intervention, chez toutes les femmes inteltogées. Nos résultats doivent cependant être interprétés avec beaucoup de réserve à cause d'un suivi irrégulier des patientes qui, une fois «débarrassées» de leur mal, ne voient plus d'intérêt à retourner souvent à l'hôpital. De ces résultats, nous pouvons retenir que la prise en charge du prolapsus génital est délicate et demande un bilan clinique précis. Cette prise en charge se doit donc d'être pluridisciplinaire, la chirurgie n'étant qu'une étape du traitement. En effet, malgré «l'arsenal» de techniques chirurgicales à notre disposition, aucune ne peut se targuer d'avoir une efficacité à 100% à long tenne. Plus qu'une question de résultats, il s'agit d'une question d'indication. Ainsi chez la femme âgée ou en mauvais état physiologique, la voie basse est préférée compte tenu des possibilités de l'analgésie loco-régionale; alors gue chez la jeune femme, la voie haute est préférée surtout si l'incontinence urinaire d'effort est au premier plan. Le traitement du prolapsus passe également par sa prévention au cours de l'accouchement, en bannissant l'expression utérine, en préservant le périnée des déchirures et en conseillant une rééducation périnéale dans le post-partum. La prévention, c'est aussi le traitement des troubles trophiques post-ménopausiques par une oestrogénothérapie substitutive. Et enfin, c'est l'examen clinique attentif et le souci d'une technique chirurgicale «atraumatique» qui doit guider tout geste sur l'appareil génito-urinaire. 75

Coadusion CONCLUSION 76

Conrlu ion L'hystérocèle ou «hernie périnéale» se définit comme une extériorisation plus ou moins complète et permanente de l'utérus à travers le vagin, secondaire à l'altération du soutien stato-dynamique des viscères pelviens, nonnalement assurés par les muscles et ligaments périnéaux. Les altérations de ces fonnations sont rarement congénitales, mais habituellement consécutives à des accouchements difficiles ou nombreux. De toutes les interventions chirurgicales pratiquées en gynécologie, la cure de prolapsus et d'incontinence urinaire d'effort qui lui est souvent associée est certainement la plus délicate. En effet, il s'agit d'un trouble purement fonctionnel ne présentant aucune menace vitale pour la personne qui en souffre. En Afrique, l'hystérocèle reste l'apanage de la femme jeune encore désireuse de grossesses. De plus, l'espérance de vie augmentant, le montage doit être solide et durable; ce d'autant que les cures de récidives restent délicates avec un taux important d'échecs. L'analyse rétrospective de soixante-treize dossiers a pennls de détenniner l'épidémiologie et la clinique des hystérocèles reçues au service de chirurgie de l'hôpital Aristide le Dantec, de discuter les différentes techniques chirurgicales utilisées dans le service et de leurs résultats. Il s'agissait d'une étude rétrospective homogène et continue portant sur soixante-treize cas d'hystérocèles répertoriées à la clinique chirurgicale de 1'hôpital Aristide le Dantec du 1cr janvier 1996 au 31 décembre 2004. Les patientes étaient de race noire avec une moyenne d'âge de 53,5 ans et des extrêmes de 22 à 80 ans. La gestité moyenne était de 7 grossesses avec des extrêmes de 0 à 14 grossesses. La parité moyenne était de 7 accouchements avec des extrêmes de 0 à 12 accouchements. Les classes d'âge les plus représentées étaient celles de 41 à 50 ans et de 61 à 70ans soit 24,7% des cas pour chacune d'elles. 77

Conclusion Vingt-huit (38,4%)de nos patientes étaient en période d'activité génitale et quarante-cinq (61,6%) étaient ménopausées. La notion d'accouchement dystocique était retrouvée dans 16 cas ( 22%) et 7 (9,5%) de nos patientes avaient des antécédents de chirurgie du petit bassin. En ce qui concerne la symptomatologie, l'impression de boule vaginale et l'incontinence urinaire d'effort étaient les signes les plus fréquemment retrouvés dans respectivement 100% et 36,9% des cas. La pollakiurie était notée dans 16,4%, la dysurie dans 13,7% et la constipation était retrouvée chez 6,8% de nos patientes. La durée d'évolution de la maladie était de 3 ans en moyenne avec des extrêmes de 2 mois à 30 ans. Chez vingt-huit patientes (38,4%) les releveurs de l'anus étaient hypotoniques. En ce qui concerne le regroupement des lésions anatomiques, la cystocèle est, retrouvée dans quarante-quatre cas (60,3%), l'urétrocèle dans quatre cas (5,4%), l'élytrocèle dans cinq cas (6,8%), la rectocèle dans quatre cas (5,4%). Il existait une prédominance nette du prolapsus antérieur. Les prolapsus totaux intéressant les trois étages (antérieur, moyen et postérieur) sont retrouvés chez huit patientes (10,9%). Nos patientes n'ont pas bénéficié de bilan urodynamique car cet examen n'est pas disponible à Dakar. L'échographie pelvienne réalisée chez douze patientes a mis '::1 évidence cinq cas de fibromes utérins, trois cas de kystes de l'ovaire et quatre cas d'utérus involués. Elle a révélé une urétéro-hydro-néphrose bilatérale dans un cas,confirmée par l'urographie intraveineuse. Quarante-quatre patientes(60,3%) ont bénéficié d'une hystérectomie totale par voie vaginale conservant les annexes. 78

Conclusion L'hystérectomie totale par voie basse avec annex~ctomie a été effectuée chez neufpatientes (12,3%). Un cas(1,4%) d'hystérectomie vaginale était converti en voie haute, du fait d'adhérences pelviennes très serrées. La plicature sous urétrale a été réalisée chez trente-neufpatientes (53,4%). Dix-neuf(26%) patientes ont bénéficié d'une promonto-fixation directe et une colposuspension selon Burch a été réalisée chez cinq patientes (6,8%). La colpopérinéorraphie postérieure a été effectuée dans vingt-huit cas (38,4%). Les complications per-opératoires rencontrées étaient deux cas de plaies vésicales (2,7%),un cas d'hémorragie (1,4%) très abondante et un cas d'adhérences utéro-intestinales (1,4%) au niveau du pelvis. Les complications post-opératoires concernaient cinq cas d'infection génitale(6,8%), un lâchage de suture(1,4%) au 10 ème jour post-opératoire. Un décès non imputable à l'intervention a été enregistré. La durée moyenne du séjour hospitalier était de 7 jours avec des extrêmes allant de 4 à 21 jours. Le recul moyen a été de 8 mois. Nous avons noté soixante-sept cas (91,7%) de bons résultats anatomiques et fonctionnels. Six cas (8,21 %) de récidives anatomiques et fonctionnelles réparties comme suit, ont été retrouvés: trois cas d'hystérocèle, un cas de cystocèle, un cas d'incontinence urinaire d'effort, un cas de rectocèle et un cas d'élytrocèle. Aucun cas de dyspareunie n'est rapporté. Aucun cas d'occlusion sur brides ni d'éventration post-opératoire n'est rapporté. En dehors des patientes ayant présenté une récidive, le confort psychique était meilleur qu'avant l'intervention chez toutes les femmes interrogées. Au terme de notre étude, nous pouvons formuler quelques recommandations ; il faut: 79

Conclusion Infonner les femmes en âge de procréer sur l'intérêt d'un suivi régulier de la grossesse, de la nécessité d'effectuer les accoue-hements en milieu hospitalier et d'un suivi dans le post-partum. Inciter à la planification des naissances afin d'éviter la grande multiparité. Infonner les femmes sur les possibilités thérapeutiques afin que cette pathologie ne soit plus un tabou. Inciter les femmes même ménopausées à un suivi gynécologique régulier. Avoir du personnel médical qualifié conscient de la nécessité de prévenir la survenue du prolapsus dans leur exercice quotidien: bannir l'expression utérine, préserver le périnée des déchirures, conseiller une rééducation périnéale dans le post-partum, éviter toute technique chirurgicale délabrante sur l'appareil uro-génital. - Mettre en place des équipes pluridisciplinaires pour une meilleure prise en charge du prolapsus génito-urinaire (sages-femmes, kinésithérapeutes gynécologues, urologues, chirurgiens généralistes). 80

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Icooograph ie Figure 5 : Prolapsus de grade III avec épiderrnisation et ulcération du col utérin. Figure 6 : Prolapsus génital de grade III avec épidennisation du col utérin 97

1conogra ph ie Figure 7 : Prolapsus génital de grade III ulcéré. Figure 8 : prolapsus génital de grade III. 98

Iconographie Figure 9 : Patiente en post-opératoire avec sonde urinaire en place. Figure 10 : Correction post-opératoire après ablation de la sonde. Remarquer l'aspect normal du périnée. 99