RAPPORT DE CERTIFICATION SUITE À VISITE CIBLÉE 2 e PROCÉDURE POLYCLINIQUE DU GRAND SUD 350, avenue Saint-André-de-Codols 30932 NÎMES CEDEX 9 Janvier 2009
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite ciblée : 1 er octobre 2008 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Polyclinique du Grand Sud Ville : Nîmes Département : Gard Privé Établissement privé à but lucratif. 183 lits de MCO, 18 places de MCO. 1 Activité de chirurgie générale et de spécialité, obstétrique. Urgences, chirurgie ambulatoire. / 3/8 Région : Languedoc-Roussillon Contrats relais avec le CHU et l hôpital privé les Franciscaines de Nîmes, conventions de coopération. Gard et départements limitrophes. Regroupement depuis juillet 2008 de la chirurgie viscérale de l hôpital privé les Franciscaines sur le site de la polyclinique dans le cadre de pôles de compétence entre les 2 établissements du groupe.
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Au vu des éléments contenus dans le rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS a prononcé une certification avec suivi. Le suivi est assuré par une visite ciblée sur les points suivants : - Engager une politique du dossier du patient (4e). - Systématiser la signature des prescriptions médicales (34c). Par ailleurs la HAS a invité l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Poursuivre la sécurisation du circuit des déchets (18d). - Définir une politique d identification du patient (22a). - Définir une politique d archivage du dossier du patient (24c). - Évaluer l accessibilité des données issues d hospitalisations antérieures (29b). 4/8
PARTIE 3 CONSTATS - Décision : Engager une politique du dossier du patient (4e) 4e Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Éléments d appréciation (EA) Définir une politique du dossier du patient en cohérence avec les orientations stratégiques Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats Une politique du dossier du patient est initiée par la direction. La politique est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement, en particulier en tenant compte de la restructuration en pôles de compétence entre les 2 établissements du groupe. Une refonte du dossier du patient est en cours : finalisé en hospitalisation conventionnelle, en test aux urgences, en cours de finalisation en ambulatoire et en maternité. La réflexion concernant l intégration des données de consultation chirurgicale et obstétricale est donc engagée dans le cadre du projet d informatisation du dossier du patient. Cependant, il n y a pas actuellement de dossier d obstétrique disponible lors de l accouchement (le dossier est au cabinet de l obstétricien). De même, le dossier de consultation de chirurgie est au cabinet du chirurgien. L établissement envisage l informatisation du dossier du patient. Le financement en est demandé dans le cadre du plan hôpital 2012. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère C Dynamique Une volonté institutionnelle et une mobilisation des professionnels non médicaux et médicaux ont permis d engager une politique du dossier du patient. 5/8
Association des différents professionnels et instances dans son élaboration (instances ou groupes de travail sur le dossier du patient) Politique favorisant la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité OUI En partie La politique assure la confidentialité du dossier du patient. L absence de politique d intégration systématique des données médicales de consultation en amont de l hospitalisation ne garantit pas l exhaustivité du recueil des données à l admission et la coordination lors de la prise en charge. La réflexion sur la politique d archivage n est pas aboutie. Les pratiques actuelles ne permettent pas de récupérer les données des hospitalisations antérieures 24 heures/24 ni pendant les week-ends pour les dossiers de plus de 2 ans archivés à l extérieur de l établissement par un sous-traitant. 6/8
- Décision : Systématiser la signature des prescriptions médicales (34c) 34c : Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée. Éléments d appréciation (EA) Systématisation d une prescription écrite, datée et signée pour tout acte thérapeutique et/ou diagnostique le nécessitant Dans le cadre de l utilisation d un support informatique l application des dispositions relatives à la signature électronique est conforme à la réglementation en vigueur Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Oui NA Constats Les nouveaux supports de prescription sont mis en place. Des audits de suivi réguliers permettent de suivre l évolution du respect de la réglementation. Dans le cadre du contrat de bon usage la pharmacie audite de manière régulière le circuit du médicament. La sensibilisation des prescripteurs a permis d améliorer de façon significative l indicateur relatif à la signature de la prescription. La consultation des dossiers par les experts-visiteurs montre des prescriptions médicales écrites, datées et signées. Le circuit du médicament n est pas informatisé. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère A Dynamique 7/8
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l auto-évaluation et de la visite de suivi sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 04 e (Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins). - Poursuivre la sécurisation du circuit des déchets (18d). - Définir une politique d identification du patient (22a). - Définir une politique d archivage du dossier du patient (24c). - Évaluer l accessibilité des données issues d hospitalisations antérieures (29b). 8/8